高效柳州市新型农村合作医疗定点医疗机构.doc

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柳州市新型农村合作医疗定点医疗机构

综合考核暂行办法（修订）

为了进一步加强和规范新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）定点医疗机构医疗服务行为，减轻参合农民医疗费用负担，确保参合农民享有更好的医疗服务，根据《广西壮族自治区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）的通知》（桂卫农卫〔2007〕8号）及《关于进一步加强新型农村合作医疗制度建设的通知》（桂卫农卫〔2009〕21号）等有关规定，制定本暂行办法。

第一章总 则

第一条 定点医疗机构考核目的：

促进我市各级新农合定点医疗机构规范开展新农合各项工作，使参合农民能够得到公平、合理的医疗服务和公正及时的费用补偿，保障全市新型农村合作医疗工作健康发展。

第二条 定点医疗机构考核原则：

坚持公平、公正、公开的原则；坚持实事求是、以绩为准的原则；坚持符合政策、农民满意、注重实效的原则。

第二章 定点医疗机构考核内容

第三条 医疗机构新农合组织管理

第一款医疗机构院领导高度重视新农合工作，对新农合工作有安排、有部署、有措施、有检查、有落实，有年度新农合服务工作计划及总结。

第二款医疗机构院领导班子有专人负责新农合管理工作，成立有新农合管理机构，配备至少1名专职管理人员，负责全院新农合医疗质量管理，并建立逐级质控体系。

院领导及管理人员切实履行职责，经常深入科室督导检查工作。

同时配备2-3名工作人员，具体负责新农合业务管理（包括慢性病管理及银行委托支付业务管理），检查监督，参合农民住院登记，费用审核、分析，对投诉、举报调查处理等工作。

完善相关配套措施,在门诊大厅等醒目位置设置新农合宣传栏、公示栏，必须于每月10日前在本单位显著位置公示上月新农合补偿有关资料。

第三款医疗机构应建立和制定新农合就诊、检查、用药、收费管理、医疗质量与医疗费用控制、投诉举报受理及处理等制度，并能严格执行。

第四款医疗机构应建立对科室、医务人员的考核制度，考核结果与工作实绩、工作奖惩挂钩。

第五款医疗机构应对全院职工进行新农合政策宣传、教育，医护人员熟悉新农合政策规定。

第六款医疗机构应加强医德医风建设，遵守《医务人员医德规范》，拒收各种回扣、“红包”，对患者一视同仁，不得推诿新农合病人。

第四条医疗机构新农合财务管理

医疗机构应有专/兼职财务人员，负责新农合财务管理，新农合会计监督审计制度健全，严格票据管理，遵守财经纪律。

第五条医疗机构新农合收费管理

严格执行物价部门制定的各级各类医疗收费价格政策，杜绝乱收费、多收费、分解收费等不合理收费现象。

第六条医疗机构新农合医疗业务管理

第一款住院管理：

严格掌握出入院标准，不得放宽住院指征入院；不得出现挂空床住院行为；杜绝冒名顶替住院现象;应提供住院费用日清单和出院清单；科室入院登记本标示出新农合患者，出院结算时有新农合患者补偿台账。

第二款严格执行《国家基本用药目录》、《新农合检查项目及诊疗目录》和《新农合住院病种目录》。

第三款门诊处方管理：

处方各项填写规范，无漏项；遵守门诊处方用药规定，单张处方不能超出5种药品，普通门诊处方量不能超过7天用量，慢性病处方按慢病管理规定执行。

第四款住院医疗服务管理：

按《病历书写基本规范》评定要求，病历和病程记录等各项必须填写及时、清楚、真实、准确；医嘱各项检查、治疗、用药及收费记录完整、无伪造；使用《新农合基本用药目录》和《新农合检查项目及诊疗目录》外项目须有知情告知书；不进行与患者病情无关的诊疗活动；用药指征明确，用药合理。

第七条医疗机构新农合医疗服务管理

第一款医护人员自觉向参合农民宣传新农合的各项政策规定，起到积极引导作用。

第二款医疗机构新农合结算流程简捷、便民。

结报垫付（直补）规范、准确、及时。

第三款医疗机构应受群众监督，主动配合新农合经办机构的核查、监督，提供各种相关材料。

第三章定点医疗机构考核指标

第八条均次住院费用考核指标：

指全年新农合普通住院的病人均次费用。

即以上一年度全市各级新农合定点医疗机构均次住院费用和柳州市农民纯收入增长率为依据，确定不同级别定点医疗机构的均次住院费用控制基数和标准（具体指标在每年的2月下达）。

约定项目不列入均次费用控制指标范围。

第九条每月使用《国家基本药物目录》和增补的纳入到药物目录内的药品费用占药品总费用的比例达30%以上（含30%，乡镇卫生院和中心卫生院为100%）。

第十条大型检查项目（CT、SPECT、MRI）阳性符合率：

3级医院CT＞60%，SPECT＞70%,MRI＞70%；2级医院每项降低3个百分点。

第十一条均次住院天数控制：

全年参合人员均次住院天数，三级医院≤18天（中医≤23天），二级医院≤16天，一级医院≤12天。

专科医院可根据病情需要适当延长，但最长不超过6个月。

第十二条接诊病人住院率控制（限乡镇卫生院及社区卫生服务中心）：

全年中心卫生院新农合住院患者人数不超过本院总接诊人数的6%，普通卫生院不超过本院总接诊人数的5%。

第十三条服务态度好，随机抽查新农合参合人员满意率要达到90％以上。

第十四条按国家临床路径卫生部规范开展医疗活动。

第四章定点医疗机构考核标准

第十五条 定点医疗机构考核包括日常分项监管考核和年终服务质量考核。

其中日常分项监管考核得分占全年总评分40％，年终服务质量考核得分占全年总评分60％。

第一款日常分项监管考核满分100分，指合管办每月对定点医疗机构上报的审核材料进行审核，发现违规问题即可进行分项处理，拒付违规发生金额并按规定扣分。

具体指标及评分标准见《柳州市新型农村合作医疗定点医疗机构考核细则（日常分项监管）》（附件1）。

第二款年终服务质量考核满分100分，每年进行1次，具体指标及评分标准见《柳州市新型农村合作医疗定点医疗机构考核细则（年终）》（附件2）。

第五章考核的组织实施与信息公开

第十六条考核的组织实施与信息公开

第一款市区内新农合定点医疗机构的考核由市合管办负责组织实施；各县内新农合定点医疗机构的考核由当地县合管办负责组织实施，并将考核的组织实施情况报市合管办备案，市合管办根据县合管办上报情况予以抽查复核。

第二款各县合管办建立监测与定期发布当地定点医疗机构参合农民医疗服务信息、参合农民平均医疗费用通报和警示制度，每季度通报各定点医疗机构新农合服务管理信息。

对群众举报或反映强烈的新农合管理不善、医药费用过高、医药费用增长过快的定点医疗机构开展不定期督查。

第六章考核方式和程序

第十七条对定点医疗机构的考核采取现场调查、入户调查、查阅资料等方式进行，包括：

听取定点医疗机构负责人实施新农合工作的情况介绍；询问住院参合人员对医院医疗服务的意见和评价；查阅相关资料，重点查阅有关文件、病历、补偿记录和补偿账目等资料；进行综合评估。

第十八条合管办对定点医疗机构考核前，根据实际情况可采取书面通知、电话通知或不通知医疗机构，但考核时必须有定点医疗机构负责新农合工作的人员陪同。

考核过程中发现的问题应向定点医疗机构下达督查整改通知，并由陪同人员签收。

第七章奖惩办法

第十九条建立考核预备金制度。

合管办以医疗机构申请结算的当年12月份的垫支资金为基数，在扣除因均次住院费用指标超标及使用《国家基本药物目录》不达标所发生的违规金额后的剩余资金作为考核预备金。

在一个参合年度结束后，经年终考核合格或日常考核未发现有违规情况，考核预备金全部返还定点医疗机构；如年终考核不合格或日常考核有违规情况，扣除当年考核罚金，余下的部分返还定点医疗机构。

如12月份补偿金不足以扣除罚金，则从次年的补偿垫付金扣除，扣足为止。

第二十条合管办不定期对定点医疗机构进行日常考核，检查过程中发现有违反考核内容的，视为违反《柳州市新型农村合作医疗服务协议》约定，除拒付违规发生金额外，视情节轻重处违规金额数值一至两倍的罚金，罚金全部上缴国库。

第二十一条合管办对定点医疗机构的考核采用百分制评分方法，以日常考核与年终服务质量考核相结合的方式进行。

综合考核得分在85分以上（含85分），综合考核为合格，得分在90分以上（不含90分）评为年度新农合服务满意定点医疗机构，予以表彰；在75～84分的，每降低1分，处当年各级合管办与医院结算新农合补偿资金总额数值1%的罚金，累加计算；得分在60～74分的单位，除要按比例缴纳处罚金外，合管办予以通报批评并通过新闻媒体向社会公示；得分低于60分的单位，取消其定点医疗机构资格，一年内不得重新确认为定点医疗机构，罚金从进行考核预备金中扣除，扣完为止。

第二十二条定点医疗机构及其工作人员有下列情况之一者，每例从全年综合考核总评分中扣减10分，由该单位追回新农合补偿款。

视情节轻重，由市卫生行政部门通报批评，责令限期整改，拒不整改或整改无效的，对医疗机构取消其定点医疗机构资格；建议有关部门（单位）给予定点医疗机构主要负责人或直接责任人党纪政纪处分；情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法处理：

1﹒对合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，影响合作医疗工作正常进行的；

2﹒不严格执行诊疗规范，随意放宽入院指征；

3﹒将非参合人员的治疗费用记入新农合账内；

4﹒违反新农合医疗用药规定，开大处方、人情方，不按规定限量用药，损害参合人权益；

5﹒将当事人的诊疗费用记入他人新农合账内；

6﹒将应由个人自付的医疗费用记入新农合支付账内；

7﹒违反物价部门规定，擅自提高收费标准、分解收费、重复收费的；

8﹒将自费药品及生活用具串换成可以补偿的药品套取合作医疗资金；

9﹒提供虚假病历、证明、处方和收据套取合作医疗资金；

10﹒利用其他各种手段非法获得新农合基金。

第二十三条有下列情况之一的，合管办按照日常监管分项处理原则不予或暂缓审核、结算，定点医疗机构垫付的新农合补偿款由定点医疗机构自行承担：

1﹒处方书写不规范；一次开具超过规定天数用药量的处方；

2﹒参合患者补偿资料不全的；

3﹒使用合作医疗基本用药目录外自付药品无患者或家属签字的，患者自费药品比例超过有关文件规定的；

4﹒外伤原因未注明的；

5﹒定点医疗机构审核参合患者医药费用时未按规定剔除不可补偿费用，造成实际补偿费用大于应补偿费用；

6﹒对病历中不作记录以及不合理的检查、治疗、用药费用；

7﹒在治疗期间有与患者病情无关的药品、检查、治疗等费用；

8﹒病历书写不及时完善的；

9﹒不严格执行国家物价政策，药品、诊治等项目多收、套收费用；

10﹒将门诊病人或门诊留观病人作住院处理，列入新型农村合作医疗基金支付范围，变相套取的新农合基金；

11﹒不严格执行国家相关票据管理政策的；

12﹒其他按文件规定不予补偿的费用。

第二十四条本办法由市卫生局负责解释，自发文之日起执行。

附件：

1、柳州市新型农村合作医疗定点医疗机构考核细则（日常分项监管）

2、柳州市新型农村合作医疗定点医疗机构考核细则（年终）

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