完整大病历出科考核文档格式.docx

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过敏史：

未发现病史陈述者：

患者本人

主诉：

左侧腰腹疼痛5小时。

现病史：

缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；

伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。

无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。

今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。

拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水”收住入院。

自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。

既往史：

既往体键。

否认高血压、糖尿病史、冠心病史。

否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。

否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；

无输血、外伤、手术及中毒史。

预防接种史不详。

系统回顾：

呼吸系统：

无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。

循环系统：

无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。

消化系统：

无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。

泌尿生殖系统：

无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。

造血系统：

无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。

内分泌与代谢系统：

无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。

神经精神系统：

无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；

无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。

肌肉骨骼系统：

无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。

四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。

个人史：

出生并生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区域，否认烟、酒、药品及毒品等特殊嗜好。

否认放射性物质、化学毒物长期接触史，否认有性病和冶游史。

婚育史：

适龄结婚，非近亲结婚，家庭和睦，配偶及子女均体健。

家族史：

父母健在，否认家族中遗传病、传染病及类似病史，否认有精神病、恶性肿瘤家族病史。

体格检查

生命征：

T：

36.4℃P：

69次/分R：

20次/分Wt:

60KgBp：

100/70mmHg

一般情况：

发育正常，体型匀称，营养中等，正常面容，自动体位，神志清楚，正常步态。

言语清晰，精神状态安静，查体合作。

对答切题。

步行入院。

皮肤黏膜：

全身无水肿。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，皮肤黏膜色泽正常，未见皮疹、黄染、出血点，无皮下结节。

颜面、胸廓及上肢皮肤无蜘蛛痣、肝掌。

淋巴结：

耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结未及肿大。

头颅：

头颅大小正常，无畸形，头发色质黑，分布均匀。

头皮无触及血肿或肿块，无压痛，无颅骨凹陷征。

眼：

双眼裂无增宽。

双眼睑无浮肿、无下垂，结膜无充血。

巩膜无黄染。

角膜透明。

双眼球无突出，无震颤，双眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径均约0.3厘米，对光反射灵敏，调节及辐轴反射存在。

耳：

双耳廓无畸形，无耳前瘘管。

外耳道通畅，无脓性分泌物及耵聍。

乳突区无压痛。

听力粗测试正常。

鼻：

鼻外观无畸形，双鼻唇沟对称，无变浅，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无血性、脓性分泌物。

鼻粘膜无充血。

各鼻旁窦区无压痛。

口腔：

口唇无苍白，口腔颊粘膜无糜烂，无出血点，无麻疹粘膜斑。

舌质正常，舌苔正常，伸舌居中。

咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓苔附着。

喉发音正常，无口臭。

腮腺无肿大，腮腺导管开口无红肿、溢脓。

颈部：

颈软无抵抗，气管居中，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动无异常。

肝颈静脉回流征阴性。

双侧甲状腺正常，无结节，无压痛，无震颤，未闻及血管杂音。

双手无细颤抖。

胸部：

胸壁无静脉曲张，无皮下气肿及或捻发感。

胸壁无压痛，剑突下见心脏搏动，无三凹征。

胸廓正常无畸形。

双乳房放平坦，皮肤无色素沉着，无橘皮样变，无触及肿块，双乳头无回缩，无溢液、溢血。

肺：

视：

双侧呼吸运动匀称，无吸气性呼吸困难。

胸式呼吸存在。

触：

触觉语颤正常，无胸膜摩擦感。

叩：

双肺叩诊呈清音，肺下界锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别为7、9、11肋间隙水平。

听：

双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心：

心前区无病理性隆起。

心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，

未触及震颤及抬举感。

心脏叩诊相对浊音界正常。

左侧（cm）

肋间

右侧（cm）

2.5

Ⅱ

Ⅲ

4

3

Ⅳ

7

Ⅴ

8.5

左锁骨中线据前正中线9cm。

心率69次/分，心率节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管：

脉率69次/分，双侧桡动脉触及、对称且节律规则。

无奇脉、水冲脉、交替脉及射枪音。

无毛细血管搏动征。

腹部：

腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。

未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波。

全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。

肝剑突下未及。

墨菲斯征阴性。

麦氏点无压痛。

双肾区无压痛，双肋脊点（-），肋腰点（-），各输尿管点无压痛。

腹部叩诊肝浊音界存在。

肝上界位于右锁骨中线5肋间。

移动性浊音阴性。

肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，

肠鸣音4次/分。

未闻及气过水音、金属杂音。

外生殖器：

女性（男性）外生殖器未见异常。

肛门直肠：

肛门无畸形、湿疹、肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘。

肛门指检括约肌无挛缩或弛缓，肛门环无异常，直肠壁光滑无狭窄、息肉，膀胱直肠陷凹未触及肿块。

前列腺无异常。

退出指套无血迹。

脊柱四肢：

脊柱正常的生理弯曲存在，活动自如。

棘突无压痛、叩击痛。

四肢无畸形，无杵状指（趾），无匙状指。

双下肢静脉无曲张，无色素沉着和溃疡。

双下肢胫前、踝部无水肿。

肢端温暖。

双足背动脉搏动触及、对称且节律规则。

髋、膝、踝关节无红肿、触痛，四肢无关节活动障碍，无强直。

四肢肌肉无压痛、萎缩。

四肢肌力、肌张力正常。

神经系统：

浅深生理反射如：

腹壁反射、双肱二、三头肌反射及膝、腱反射等均存在。

坐骨神经直腿抬高试验-拉塞格氏征阴性。

病理反射：

霍夫曼征、巴彬斯基氏征、欧本海姆氏征、戈登氏征、夏达克氏征、膝阵挛、踝阵挛等未引出。

脑膜刺激征：

克匿格氏征、布鲁津斯基氏征均阴性。

专科查体

肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。

辅助检查

2017-06-06CT检查：

病历摘要

患者中年男性，以左侧腰腹疼痛5小时为主诉入院。

查体：

2015-06-06CT检查：

1.左输尿管末端结石可能，建议进一步检查。

2.左肾轻度积水，请随访。

（年龄、性别，主诉、现病史、查体、既往体健、辅助检查）

初步诊断：

左侧输尿管结石伴左肾轻度积水

鉴别诊断：

1.泌尿系结石：

临床变现可有腰疼、血尿、膀胱刺激征等变现，B超CT检查可协助排外；

2.肾结核及肾肿瘤：

可有肾区疼痛及压痛，镜下血尿等临床变现，B超及X线检查可协助鉴别。

3.急性阑尾炎：

临床变现偶有严重且呈持续性腹痛，局部有压痛、反跳痛及肌紧张，B超或X线检查可鉴别。

诊疗计划：

1.入院后完善三大常规、血型、血凝、生化、胸片、心电图、泌尿系B超等相关检查。

2.予以体外震波碎石、拉氧头孢抗感染、酚磺乙胺止血、山莨菪碱解痉止痛、补液等对症支持处理；

3.将患者病情告知家属，病情续观。

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