仲裁赔偿申请书范例Word格式文档下载.docx
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xx市XX县
通信地址：
联系电话：
xxxxxxxxxxx
被申请人：
xx市XX机械设备制造有限公司
性质：
股份制
单位地址：
xx市XX319号
法定代表人：
肖XX
公司负责人：
肖xx总经理电话：
邓国富经理电话：
办公地点：
xx市XX路32号
证明人：
唐XX电话：
住址：
xx市XX镇
职务：
施工工地带班员
申请事项
1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元（￥：
7000.00元）。
2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元（￥：
8000.00元）。
3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理（共53天&
times;
150元）费用柒仟玖佰伍拾元整（￥：
7950.00元）。
4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资（3600元/月）贰万伍仟贰佰元（￥：
25xxx.00元）。
5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元（￥：
3000.00元）。
申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元（￥：
51150.00元）。
事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实
本人胡XX，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。
住本市XX村。
于xxx3年4月受聘于xx市XX设备有限公司工作。
由公司先后指派在金刚XX鞭炮烟花总厂和醴陵XX与大瑶XX分厂，以及XX烟花厂进行钢结构阳光棚制作。
日工资标准180元/天，吃住由金和负责。
xxx3年11月7日上午9时左右，本人在金刚XX鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。
于当日进驻xx市中医院骨科治疗。
在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。
对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。
于（注：
住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付）。
于xxx3年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。
期间进行了二次复查，其恢复效果一般。
二、申请理由
本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。
但金和公司态度不明，均无结果。
故特申请人事争议仲裁。
此致
xx市劳动人事争议仲裁委员会
附件：
1、申请人身份证（复印件）
2、被申请人公司营业执照（网查打印）
3、被申请人公司企业代码证（网查打印）
4、证人证明书（复印件）
5、申请人伤残鉴定书（复印件）
申请人：
xxx4年6月25日
仲裁赔偿申请书范例【2】
申请人：
X，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：
xx县xx镇xxx煤矿xx煤矿
住址：
xx县xx镇xx村委会
电话：
xx县XX镇XX煤矿XX煤
地址：
xx县XX镇XX村委会
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：
1、住院期间生活补助：
4480元（35元*2/人*80天）;
2、住院期间工资：
57810元（2710/30*80）;
3、住院期间家人的护理费：
3840元（45*80天）;
4、一次性医疗补助：
5420元（2710元*2月）;
5、一次性伤残就业补助：
32520元（2710元*12月）;
6、一次性伤残补助金：
24390元（2710元*9月）;
7、鉴定费：
300元;
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：
65040元（271元*12月*2）;
事实及理由：
xxx1年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往xx县中医院医治，经医院初步诊断为：
1、右足背挫裂伤;
2、左第五指骨开放性骨折;
3、左足背异物残留;
4、左第二趾骨撕脱性骨折。
曲靖市人力资源和社会保障局于xxx1年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字【xxx0】第30440号）。
xxx2年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔xxx2〕第号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
xx县劳动仲裁委员会
申诉人：
X
xxx年月日
1、《工伤认定通知书》复印件一份;
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
5、《身份证》复印件一份
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