专科护理工作流程.docx
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专科护理工作流程
专科护理工作流程
1.外科备皮的护理流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表
（5分）
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备
（15分）
评估:
1.病人的病情、手术方式、皮肤准备的范围。
2.准备范围内的皮肤完整情况（有无痈、疖），毛发的长短情况（短毛可不备皮）
3.病人的心理状态和合作程度。
4.做好解释：
目的、注意事项
4
目的：
去除手术区毛发和污垢,为手术时皮肤消毒做好准备,达到预防切口感染的目的。
3
准备：
1.护士：
洗手，戴口罩、帽子。
2.病人：
理解皮肤准备的意义，并配合操作，注意保暖。
3.环境：
温度适宜，屏风遮挡。
3
用物:
治疗盘内放置备皮刀、弯盘、治疗碗内盛肥皂液（或滑石粉、脱毛剂）、软毛刷、橡胶单、纱布、治疗巾、毛巾、棉签、手电筒；脸盆内盛热水。
5
操
作
过
程
（50分）
环境准备：
调节换药室或病房内的温度及光线；屏风遮挡病人。
5
动作粗暴损伤患者皮肤扣20分
皮肤准备：
再次核对病人→确认手术方式，确定皮肤准备的范围→铺橡胶单和治疗巾→协助病人摆好体位，充分暴露备皮区域。
8
剃除毛发：
用软毛刷蘸取肥皂液或滑石粉，涂擦备皮区域→一手用纱布绷紧皮肤，一手持备皮刀，分区剃净毛发.（注意：
备皮刀与皮肤保持45°，与毛发生长方向顺行，不可逆行剃除毛发，以免损伤毛囊；或用脱毛剂涂擦备皮区域，作用一定时间后清除脱落毛发.）→手电筒检查毛发是否剃净，以及有无损伤局部皮肤→用浸温水的毛巾清洗局部皮肤。
20
清除污垢，修剪指（趾）甲：
腹部手术者需用棉签沾取酒精清除脐部污垢和油脂→四肢手术者，入院后应每日温水浸泡手足20分钟。
10
全身皮肤准备：
协助病人沐浴→洗手，修剪指（趾）甲→更换清洁衣服
5
记录
2
操作后
（10分）
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
脱手套，洗手、记录
4
质量标准
（10分）
1.备皮刀符合要求。
2.备皮时间不宜距手术时间太长，一般在手术前日或手术日晨进行，急诊手术例外。
3.操作过程中应具有爱伤观念，动作轻柔，熟练，注意保暖。
10
总体
评价
（10分）
1.病人和家属了解皮肤准备的目的，并愿意配合。
5
2.病人安全，皮肤准备清洁、无损伤。
5
2.腹部常见引流管护理流程及质量标准
2-1负压引流器的护理流程
项目
要求
得分
说明
仪表
（5分）
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备
（15分）
评估:
1.操作的环境温湿度适宜，闲杂人等回避。
2.病人的病情，引流管的位置、局部皮瓣有无积液、周围皮肤完整度。
3.病人的心理状态和合作程度。
4
告知目的:
保持引流通畅；防止逆行感染；准确记录引流物的颜色、性质和量，作为评估病情的参考。
3
准备：
1．护士：
洗手，戴口罩、帽子。
2．病人：
理解更换负压器的意义和注意事项，并配合操作。
3．环境：
温度适宜，注意保护隐私。
3
用物:
治疗盘内放置碘伏、棉签、负压器、治疗单、弯盘、胶布、血管钳、治疗碗（内放消毒纱布一块），必要时准备手套
5
操
作
过
程
（50分）
再次核对病人，耐心向病人解释操作目的
2
无菌观念不强扣20分
调节换药室或病房内的温度、照明；屏风遮挡病人。
2
协助病人取舒适体位，暴露引流管和负压器的连接处。
2
检查引流管是否通畅：
（8分）
方法一，暴露引流管与皮肤的接口，观察引流管周围敷料有无液体渗出，触摸引流管与皮瓣连接口下缘有无肿胀和病人自觉症状。
方法二，自上而下查看引流管中有无血块堵塞，同时，自上而下连续挤压引流管。
4
置治疗单于引流管和负压器的连接口之下
2
打开新的负压器包装（确定负压器开关关闭，保持有效负压）
4
用血管钳夹住引流管末端（距接口3cm处）
2
用碘伏棉签分别从接口向导管两侧消毒，两遍（范围：
接口上下2.5cm）
5
用消毒纱布分离引流管和负压器的接头
3
再用碘伏棉签消毒导管末端（顺序：
由内而外）
5
连接引流管与新负压器接口
2
取下引流管末端的血管钳
2
打开负压器开关
2
检查整个引流装置是否通畅，负压是否有效
4
贴更换日期标签于负压器上
2
妥善安置病人
2
测量引流液的颜色、性状和量。
5
操作后
（10分）
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、记录
4
质量标准
（10分）
1.每日更换，如引流量较多超过负压器容量应随时更换。
2.保持引流通畅，防止扭曲、受压、滑脱。
3.严格执行无菌操作。
4.准确记录引流情况，发现异常及时与医师联系。
10
总体
评价
（10分）
病人和家属了解更换负压器的目的和意义，并积极配合。
5
更换后的负压器负压功能良好，导管通畅。
5
2-2“T”型管及腹腔引流的护理流程
项目
要求
得分
说明
仪表
（5分）
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备
（15分）
评估患者:
病人病情，“T”管敷料外观及引流情况
2
告知目的:
“T”管在位通畅，有效引流；观察引流胆汁的性质、量、颜色等；更换敷料、引流袋，保持引流装置无菌状态。
3
患者准备：
协助患者排尿
2
洗手、戴口罩
3
用物:
治疗盘内放置碘伏、棉签、治疗单、胶布、引流袋、血管钳、治疗碗（内放消毒纱布一块）必要时准备手套
5
操
作
过
程
（50分）
推治疗车至病人床旁，耐心向病人解释操作目的
2
无菌观念不强扣20
分
调节换药室或病房内的温度、照明；屏风遮挡病人
2
协助患者舒适卧位
2
检查局部敷料有无松动和渗出，“T”管出皮肤处有无滑脱与引流袋接头有无裂缝，衔接情况。
挤捏T管是否通畅。
5
垫治疗单于引流袋与T管连接处。
2
打开新的引流袋包装
2
用止血钳夹住引流管末端（距接口3cm处）
2
用碘伏棉签消毒T管管口及管口上、下2.5cm，两遍
5
用消毒纱布分离T管与引流袋。
5
再用碘伏棉签消毒T管末端（顺序：
由内而外）
5
去除新引流袋接头帽，连接
5
检查引流袋管道是否通畅，妥善固定，引流袋上注明更换日期
5
安置病人，整理床单位
3
准确测量引流液的量（用量杯）
5
操作后
（10分）
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、签字、记录
4
质量标准
（10分）
1.“T”管保持密闭无菌、妥善固定、引流通畅。
2.胆汁的色、质、量及时观察并记录，及时发现异常情况并报告医生。
3.掌握观察拔管指征，及时记录：
①“T”管留置达2周左右；②引流量逐渐减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽；③胆汁培养阴性；④夹管1—2d病人无腹痛、发热、黄疸；⑤“Ｔ”管造影显示：
肝管、胆总管、十二指肠通畅，无残余结石。
3.保持引流管周围的皮肤完整，敷料清洁。
4．带管出院的病人和家属掌握引流管护理的要点，如无菌和妥善固定，日常生活习惯的调整和注意点，如避免盆浴，淋浴时保护置管处的方法。
10
总体
评价
（10分）
严格执行无菌技术操作原则和查对制度
5
动作熟练、轻巧、稳重、准确，关爱患者，与患者沟通交流好
5
3.心电监护的护理流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表
（5分）
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备
（15分）
评估:
1.病人的病情、生命体征、皮肤情况、心理状态等。
2.病室内环境整洁、安全，有电源及插座。
3.病人理解目的、皮肤准备、体位舒适。
4
目的:
1.监测病人的生命体征2.为评估病情及治疗护理效果提供依据。
3
准备：
1.护士：
衣帽整洁、洗手、戴口罩
2.病人：
皮肤清洁，体位舒适
3.环境：
整洁、温度适宜，有电源及插座
3
用物:
心电监护仪、导联线、电极片、配套血压计袖带、SPO2传感器、75%酒精棉球、特护单、弯盘
5
操
作
过
程
（50分）
核对病人，解释目的
5
安置舒适体位，注意保暖。
5
连接监护仪电源，打开主机开关
5
无创血压监测：
选择合适的部位→绑好血压计袖带→按测量键（NIBP-START）。
5
心电监测：
暴露胸部，正确定位→以75%酒精消毒皮肤，粘贴电极片→选择适合的导联，连接心电导联线→调节振幅，设定测量间隔时间。
10
SPO2监测：
将SPO2传感器安放在病人身体的合适部位。
5
其他监测：
呼吸、体温等。
5
根据病人情况，设定各报警限，并打开报警系统。
2
调至主屏，监测各参数显示情况并做好相应记录
3
停监护：
解释→关闭监护仪→撤导联线及电极、血压计袖带等→清洁皮肤→安置病人。
5
操作后
（10分）
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、记录
4
质量标准
（10分）
1.正确安放电极位置：
三电极：
·RA：
胸骨右缘锁骨中线第一肋间
·LA：
胸骨左缘锁骨中线第一肋间
·LL：
左锁骨中线剑突水平处
2.检查仪器、导线及电源，性能良好、安全。
3.正确使用仪器，如使用机内电池应事先充电。
4.出现报警异常情况，及时报告医生、及时处理。
5.定期更换电极片安放的位置，防止病人皮肤过敏和破溃。
6.安放监护电极片时，必须留出一定范围心前区，以不影响在除颤时放置电极板为宜。
7.对频繁测量血压的病人应定时松解袖带片刻，以减少因频繁充气对肢体血液循环造成的影响和不适感，必要时应更换测量部位。
10
总体
评价
（10分）
1.熟悉仪器、正确连接，及时发现异常情况。
3
2。
病人安全舒适，未因报警音量等影响睡眠、引起恐惧。
4
3.病人能说出使用监护仪的目的，并能接受。
3
4.局部封闭的护理流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表
（5分）
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操
作
前
准
备
（15分）
评估:
1.局部穿刺处肿胀、疼痛。
2.做好解释工作。
4
目的:
中和化疗药物毒素，预防局部组织坏死。
3
准备：
1.初步判断、确定渗漏药物性质、立即通知医生进一步确诊。
2.病人：
理解渗漏后局部封闭的意义，积极配合操作。
3.护士：
洗手，戴口罩、帽子，戴手套；病人：
安置病人舒适体位。
4.环境：
温度适宜，光线充足，相对独立，保护病人隐私。
3
用物:
注射盘（碘伏、棉签、胶布）、弯盘、小治疗巾、50ml注射器和2ml各1付。
5
操
作
过
程
（50分）
紧急处理：
立即停止输液→用原穿刺针回抽皮下渗出液体。
10
确认有效医嘱并执行。
5
封闭液的配制：
根据医嘱配置
5
选择一穿刺点，局部皮下注射封闭液1ml
5
以上一注射边缘内侧0.5cm为穿刺点行局部叠加式，环形封闭注射
12
注射满一圈，以喜疗妥药膏局部外敷，并以保鲜薄膜包裹保护
5
疼痛明显时给予75%酒精表面冷湿敷，必要时注入解毒剂：
丝裂霉素、博来霉素可给予10％硫代硫酸钠4ml，皮下注射，阿霉素、长春新碱可给予8.4％硫酸氢钠5ml，皮下注射。
10
安置病人
3
操作后
（10分）
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、记录
4
质量标准
（10分）
1.遵守无菌操作原则。
2.24小时内加强监测：
渗出部位皮肤颜色、感觉、肿胀程度。
3.局部封闭要全面，封闭中注意避开神经、血管。
4.操作过程中掌握无痛注射技术，多给予病人人性化的关怀。
5.发现异常情况应及时报告医师并进行处理。
10
总体
评价
（10分）
1.病人及家属了解此操作的意义，并积极配合。
5
2.封闭24小时后局部红肿、疼痛减轻
5
5.麻醉后躁动的护理流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表
（5分）
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操
作
前
准
备
（15分）
评估:
病人出现手足舞动、烦躁、喊叫。
4
目的:
保护手术后患者肢体安全。
3
准备
1.初步判断、确定麻醉深度（睁眼、运动、语言）；立即通知医生进一步确诊。
2.病人家属：
理解麻醉后躁动的护理意义，积极配合。
3.病人：
安置舒适体位。
4.环境：
温度适宜，相对独立，保护病人隐私。
3
用物:
床栏、、约束带、夹子。
5
操
作
过
程
（50分）
提供安静的环境，减少家属的探视，拉好隔帘
5
专人陪护，注意保暖；
5
床栏保护；
10
四肢适当约束带固定；
10
妥善固定各种管道；
5
去除锐利、坚硬物品。
5
确认有效医嘱并执行：
、呼吸兴奋剂、中枢兴奋剂、镇静剂。
10
操作后
（10分）
整理用物
5
洗手、记录
5
质量标准
（10分）
1约束带使用前必须向家属说明使用的意义，并由家属签属知情同意书。
2.约束带松紧适宜，定时放松，局部无皮肤破损。
3.24小时内加强监测：
意识及生命体征；
睁眼、运动、语言行为；
烦躁、躁动等。
4.操作过程中多给予病人人性化的关怀，保护病人隐私。
。
5.发现异常情况应及时报告医师并进行处理。
10
总体
评价
（10分）
1.病人及家属了解此操作的意义，并积极配合。
5
2.病人在躁动过程中无任何躯体损伤。
5
6.胃肠减压的护理流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表
（5分）
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操
作
前
准
备
（15分）
评估：
1.病人的病情、治疗。
2.病人是否有插胃管的禁忌证如：
鼻腔疾病、食管静脉曲张。
鼻腔黏膜有无肿胀、炎症，有无鼻息肉及鼻中隔弯曲等。
3.病人的心理状态及合作程度，讲解操作目的。
4
目的：
利用负压吸引作用，抽出胃肠道的气体和内容物，以协助诊断及减轻胃肠道的膨胀和压力，促进吻合口的愈合。
3
准备
1.病人：
取坐位或半坐位；昏迷病人取去枕平卧位，头侧向一边。
2.护士：
洗手、戴口罩，必要时戴手套。
3.环境：
宽敞，遮挡病人。
3
用物:
治疗盘内放治疗碗、消毒胃管、镊子、弯盘、20ml注射器、纱布数块、石蜡油、棉签、胶布、PH试纸、治疗巾、别针、听诊器、温开水、负压器。
5
操
作
过
程
（50分）
清洗鼻腔。
2
插胃管：
①颌下铺治疗巾；
②用石蜡油润滑胃管前端；
③测量胃管插入的长度：
自发际至剑突的距离；
④自鼻孔轻轻插入；
⑤插入10cm-15cm嘱病人做吞咽，继续插入至预定长度；
⑥检查口腔内有无胃管盘曲。
15
验证胃管是否在胃内，方法有三种：
1用注射器抽取胃内容物，用试纸检查是否为酸性；
2用注射器快速注入10-20cm空气，听诊器在胃部能听到气过水声；
3将胃管末端放入盛水的碗中，无气体溢出。
15
用胶布将胃管固定于鼻翼和脸颊，同时用别针固定在病人肩部衣服上，末端接负压器，粘贴标识，注明插管时间、深度和名称，交代活动时防止松动和脱出
8
安置病人
2
拔管：
a.颌下置弯盘；b.夹紧胃管末端轻柔拔出。
8
操作后
（10分）
整理用物
5
洗手、记录
5
质量标准
（10分）
1.确认胃管在胃内。
2.昏迷病人插管时先将头后仰，插入10-15cm后将头前倾，下颌尽量靠近胸骨，再插入胃管。
3.保持胃管通畅，防止胃管堵塞、扭曲，保持一定负压。
4.观察引流液的性状和量，如有异常，及时与医师联系；及时更换并把量记录在体温单上。
5.口腔护理2次/日，必要时给予雾化吸入，减轻病人咽喉疼痛并使痰液易于咳出。
6.掌握拔管指征：
术后3-4天，胃肠引流液减少，肠蠕动后可拔管。
7.及时记录。
10
总体
评价
（10分）
1.病人理解插管的目的，主动配合。
2.用物备齐、胃管适宜。
3.了解病情和胃肠减压目的，掌握禁忌症。
4.胃管固定牢固、引流通畅。
5.及时观察引流液的量、颜色、性质，记录正确。
6.腹胀减轻。
7.操作达到预期的治疗目的，病人安全。
10
7、气管切开更换内导管切口敷料工作流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表
（5分）
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备
（15分）
评估:
1.病人的病情,治疗,呼吸情况,听诊有无痰鸣音。
（3分）
2.气管切开切口局部情况，周围皮肤粘膜是否正常，有无出血、脓性分泌物、皮下气肿、系带的松紧度及是否清洁。
3.病人的意识状态、合作程度、解释操作目的及注意事项。
4
目的:
清洁伤口，预防切口感染，保持气道通畅。
3
准备：
1.护士：
衣帽整洁、洗手、戴口罩
2.病人：
体位舒适、配合操作.
3.环境：
清洁、安静、温度适宜，
3
用物:
吸痰装置一套，气切护理包一只、棉签、碘伏、弯盘、听诊器、已消毒的金属套管、必要时备系带。
5
操
作
过
程
（50分）
1.核对腕带，确认病人。
5
2.吸除气道分泌物。
5
3.患者平卧位。
5
4取下气管套管处开口纱布及内导管。
5
5.用碘伏棉签消毒切口处（按上下左右，由切口中心向四周的顺序进行擦洗）
10
6.碘伏棉签擦洗套管外口部。
5
7.按上无菌开口纱布、内导管，套管外口部覆盖双层湿纱布。
10
8.安置病人于舒适体位，交待注意事项。
5
操作后
（10分）
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、记录
4
质量标准
（10分）
1.两把镊子不可混用，一把夹无菌敷料，另一把接触创口敷料。
2.操作过程中具有爱伤观念，动作轻柔,熟练。
3.发现伤口异常情况及时汇报医生，进行处理。
10
总体
评价
（10分）
1.遵守无菌操作原则
4
2.病人病情稳定，无刺激性咳嗽，无痰鸣音，脉氧正常。
3
3.操作过程中应具有爱伤观念，动作轻柔,熟练
3
8、胰岛素泵护理工作流程及质量标准
项目
要求
得分
说明
仪表
（5分）
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准备
（15分）
评估:
1.病人的意识状态、合作程度、解释操作目的及注意事项。
2.病人的病情、手术部位、注射部位的皮肤情况。
4
目的:
用可调程序的微型电子计算机控制胰岛素泵输注，模拟胰岛素持续基础分泌和进餐时的峰值释放，强化胰岛素治疗。
3
准备：
1.护士：
衣帽整洁、洗手、戴口罩
2.病人：
皮肤清洁，体位舒适、配合操作.
3.环境：
清洁、安静、温度适宜。
3
用物:
胰岛素泵、匹配的胰岛素泵耗材、电池、胰岛素、碘酒、酒精、棉签.
5
操
作
过
程
（50分）
1、安装胰岛素泵电池，检查仪器性能。
5
2、核对医嘱，抽吸剂型正确的胰岛素至储药器，连接输注导管。
3、由医生设定胰岛素泵各项参数后，进行输注导管的充盈排气。
5
4、核对病人，解释目的。
5
5、选择合适注射部位，消毒皮肤。
5
6、进针，妥善固定，软管弯曲固定，妥善放置胰岛素泵。
5
7、安置病人于舒适体位，交待注意事项。
15
操作后
（10分）
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、记录
4
质量标准
（10分）
1、正确设定各项参数，防止设定错误延误治疗。
2、经常查看胰岛素泵的工作状态，及时排除报警、故障。
3、注意观察穿刺部位皮肤情况，发现异常情况及时给予相应处理
4、输注餐前大剂量后指导患者及时进餐，防止发生低血糖反应。
5、监测血糖。
10
总体
评价
（10分）
1．遵守无菌操作原则及操作规程，各项参数设置正确。
4
2．体现以病人为中心，注意保暖和无痛技术。
3
3.病人及家属理解操作目的及注意事项，积极配合。
3
9、PICC导管维护操作流程
项目
内容
得分
说明
目的
（5分）
预防PICC感染和导管堵塞，保持导管的长期使用
5分
评估
（10分）
1.病人穿刺部位的皮肤及导管状况。
5分
2.解释目的、注意事项。
5分
准备
（5分）
1.个人准备：
洗手、戴口罩。
2.物品准备：
治疗盘内：
皮肤消毒剂棉签弯盘无菌纱布罐75%酒精纱布罐
无菌持物镊肝素帽或正压接头头皮针治疗巾
贴膜乙醚快速消毒液思乐扣
无菌巾内：
20ml生理盐水注射器
PICC维护包内：
无粉手套1付大棉签10根
实施
（60分）
1.向病人解释。
2分
2.铺治疗巾。
2分
3.去除纱布及胶带。
2分
4.用乙醚清除胶布痕迹。
2分
5.75%酒精纱布擦去残余的乙醚。
2分
6.75%酒精小纱布消毒肝素帽以及连接部位后去除肝素帽。
5分
7.消毒导管末端及接头处。
2分
8.更换肝素帽，排液排气后连接PICC导管。
2分
9.脉冲式正压封管。
5分
10.由下向上轻轻揭除贴膜及思乐扣。
2分
11.洗手液消毒双手。
2分
12.打开维护包。
2分
13.拆开透明贴膜及思乐扣。
2分
14.戴无菌无粉手套。
2分
15.沿穿刺点顺时针消毒白色固定翼及导管，范围大于贴膜位置。
3分
16.取下白色固定翼逆时针消毒。
3分
17.消毒外露导管和白色固定翼。
2分
18.安装白色固定翼。
1分
19.沿穿刺点顺时针消毒。
2分
20.如有渗血，加盖小纱布。
3分
21.安装思乐扣，贴无菌贴膜，脱手套。
2分
22.胶布固定，胶布上注明更换日期、置管长度、更换者姓名。
2分
23.取下酒精小纱布。
2分
24.用无菌纱布包裹，胶布固定。
2分
25.安置病人，填写维护记录单。
1分
注意
事项
（5分）
1.严格查对制度及无菌操作。
1分
2.告知患者保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动，贴膜下有汗液时及时请护士更换。
1分
3.输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体。
1分
4.PICC置管的肢体不可扎止血带和用于测血压。
严禁用高压泵推注造影剂。
禁止使用10ml以下注射器给药和冲洗导管。
1分
5.出院后嘱患者定时到医院进行管道维护。
1分
评价
（15分）
1.操作准确、熟练，遵守无菌操作原则。
8分
2.病人及家属了解维护目的，能够密切配合并掌握置管期间的注意事项。
7分
10、三向瓣膜式P
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