最新技能考试病例分析例题全解Word下载.docx
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贫血貌，睑结膜和口唇略苍白。
双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐。
腹平软，肝脾肋下未触及，右侧腹部扪及一5.5cm*3cm纵行肿块，无压痛，活动度小，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指诊未见异常。
Hb90g/L，RBC3.5*1012/L，WBC4.5*109/L，N0.68，Plt210*109/L。
大便隐血阳性。
尿常规（-）。
时间：
15分钟
一、初步诊断：
4分
结肠癌
（4分）
二、诊断依据：
1、腹胀伴乏力，右侧腹部隐痛，体重下降
（2分）
2、右侧腹部扪及纵行肿块
（1分）
3、大便隐血阳性
三、鉴别诊断：
3分
1、炎症性肠病
2、阑尾周围脓肿
3、肠结核
四、进一步检查：
6分
1、结肠镜及活组织病理检查
2、腹部B超或CT
（1.5分）
3、血清癌胚抗原（CEA），PPD试验
4、胸部X线片
五、治疗原则
5分
1、结肠癌根治性手术
2、化疗
3
其他治疗，如免疫治疗、分子靶向治疗
4、必要时输血
［病例摘要］
女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时
于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。
今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。
25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。
既往体健，否认心、肝、肾等疾患。
T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。
心肺无异常。
外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×
6cm×
6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。
化验：
尿妊娩（±
）,Hb90g/L,WBC10.8×
109/L,Plt145×
109/L。
B超：
可见宫内避孕环，子宫左后7.8×
6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克
（二）诊断依据
1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现
2.有停经史和阴道不规则出血史
3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块
4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区
二、鉴别诊断（5分）
1.
卵巢滤泡或黄体囊肿破裂
2.外科急腹症：
急性阑尾炎、穿孔
3.
内科腹痛：
急性肠炎、菌痢
三、进一步检查（4分）
后穹窿穿刺
2.
尿、粪常规
3.必要时内镜超声协助
四、治疗原则（3分）
1.输液，必要时输血，抗休克
2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除
备注：
手术所见：
腹腔内积血700±
ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±
cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。
探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×
3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。
输血400ml，术后平稳。
术后病理：
输卵管壶腹妊娠破裂。
［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月
3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。
去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。
1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。
静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。
发病以来，食欲及大便正常。
近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。
否认肝炎，结核等病史。
吸烟30余年，1包/日
发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。
右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。
血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）,肝功能正常，电解质无异常。
24hr尿酸定量1260mg（正常<
750）。
右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。
左肾未见明显异常。
膀胱镜检查正常。
右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×
1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。
（一）诊断
1.右输尿管结石（尿酸结石） 2.右肾积水，肾功能轻度受损
（二）诊断依据
1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史
2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛
3.B超及IVP所见：
右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张
4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。
二、鉴别诊断（5分）
1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染
三、进一步检查（4分）
1.CT检查 2.输尿管镜检查
四、治疗原则（3分）
1.碎石治疗或输尿管切开取石
2.术后积极采取预防结石复发的措施
男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。
在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。
现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。
发病以来食欲正常，大便正常。
平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。
吸烟15年，1包/天；
饮酒10年，半斤/天。
家族史无特殊。
体检：
发育正常，营养中等。
皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。
心、肺、腹未见异常。
左肾区轻微叩击痛。
双肾未扪及。
双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。
直肠指诊：
前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。
脊柱四肢未见异常。
血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。
胸片：
右上肺陈旧结核病灶.B超：
左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。
右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。
腹平片（-）,静脉尿路造影：
左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。
膀胱显影，容量小。
一、诊断及诊断依据（8分）
左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效
3.
左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑
4.胸片：
右上肺有陈旧性结核病灶 5.B
超、IVP
提示左肾结核
1.非特异性膀胱炎 2.泌尿系肿瘤 3.泌尿系外伤
三、进一步检查（4分）
晨尿检查结核杆菌，连续三天
1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 2.术后继续联合用药抗结核治疗
3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除
［病例摘要］
男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天
三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb
48g/L，收入院。
发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。
70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+）,有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。
否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。
T37℃,P
120次/分，BP
90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分
1.上消化道出血：
2.食管静脉曲张破裂出血可能性大
3.肝硬化门脉高压、腹水
1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便
3.腹部移动性浊音（+）
1.胃十二指肠溃疡
2.胃癌
3.肝癌
4.胆道出血
1.
肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规
2.影像学检查：
B
超、CT，缓解时可作食管造影
3.内镜检查
1.禁食、输血、输液
2.三腔二囊管压迫
3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血
4.贲门周围血管离断术
女性，26岁，已婚。
腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时
于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×
109/L
，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。
月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25。
T38.7℃,
P120次/分，BP
100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。
辅助检查：
Hb
162g/L,
WBC
24.6×
109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-）,大便常规:
稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
［病例摘要］男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时
患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。
伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。
急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。
平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。
T37.3℃,P100次/分，BP96/60mmHg。
发育营养中等，神清合作，痛苦病容。
巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。
腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。
右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。
①WBC10.2×
109/L,HGB98g/L,尿常规：
RBC满视野，WBC0-2个/高倍。
②B超：
右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。
③胸片正常
1.肾外伤（右肾） 2.轻度脑震荡
1.右腰部外伤史
2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快
3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野
4.受伤后神志一度不清
二、鉴别诊断（5分）
肝脏破裂：
通过体检，体征，B超检查可排除
2.肠破裂：
有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体
三、进一步检查（
4分）
大剂量造影剂排泄尿路造影：
可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况
2.CT：
可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围
四、治疗原则（
3分）
1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等）
。
经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查
2.抗休克、抗感染及对症处理
3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积
［病例摘要］女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。
患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊
T37.6℃,P82次/分，BP
120/80mmHg。
神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，
脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±
），肠鸣音甚弱，听不清。
120g/L,
11×
腹部平片，膈下未见明显游离气体。
B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。
（一）
诊断
腹部闭合性损伤：
肠管破裂（小肠破裂可能性大）
（二）
1.腹中部直接受力外伤史
2.腹痛，腹胀逐渐加重
3.有腹膜刺激体征
4.穿刺液不除外肠液
1.其他空腔脏器破裂
2.单纯腹壁损伤
3.肝损伤
1.重复腹腔穿刺
2.腹腔灌洗检查
1.开腹探查
2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术
［病例摘要］男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。
2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安
既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。
神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+）。
肠鸣音甚弱。
92g/L,
12×
.腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
闭合性腹部损伤：
肝破裂
1.右上腹暴力撞击史
2.右上腹持续腹痛，向右肩放射
3.有腹膜刺激体征和移动性浊音
4.血红蛋白偏低
1.单纯腹壁和胸壁挫伤
2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊）
3.肋骨骨折
1.B
超探测肝膈面及小肠间隙
2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁
3.胸片
1.注意病情发展，必要时输血
2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔
［病例摘要］男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时
患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。
下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。
T37.6℃,P110次/分，Bp90/60mmHg。
神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。
腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±
），肠鸣音可闻，弱。
Hb82g/L,WBC90×
1.脾破裂，腹腔内出血 2.肋骨骨折
1.左季肋部外伤史
2.胸片证实肋骨骨折
3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状
4.腹腔内出血之体征
1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤
2.其他腹腔脏器损伤：
肝、小肠
3.血胸
1.腹部B超：
肝脾及血肿块
2.腹部平片：
有无膈下游离气体
3.胸片：
肋骨，胸腔积液
4.腹腔穿刺
1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血
2.开腹探查：
脾切除
条件许可时缝合裂口或脾部分切除术
［病例摘要］女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余
患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。
着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。
发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。
睡眠不好，常需服用安眠药。
成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。
既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。
T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp
130/70mmHg。
发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。
两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。
（一）诊断甲状腺功能亢进症（原发性）
1.有怕热多汗，性情急躁
2.食欲增加，体重下降
3.甲状腺肿大，突眼 4.脉率加快，脉压增大
1.单纯性甲状腺肿 2.神经官能症 3.结核，恶性肿瘤
三、进一步检查（）
1.颈部B超，同位素扫描 2.T3、T4、TSH测定 3.131碘摄取率
1.内科药物治疗 2.必要时行甲状腺次全切除术
［病例摘要］男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。
发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。
12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。
三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。
既往无类似腹痛，无溃疡病史。
体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。
急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。
肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±
），肠鸣音弱。
Hb96.1g/L,WBC18.9×
109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,血钙1.75mmol/L。
卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。
肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×
3×
2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
一、诊断及诊断依据（8分）
1.急性弥漫性腹膜炎:
急性胰腺炎 2.胆囊炎、胆石症
急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧
2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 3.WBC升高，血钙下降
4.影像学检查所见：
B超、腹平片
1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性肠梗阻
1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，
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