广东省教师专业技术资格申报表适用于中小学幼儿园教师Word文档格式.docx
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工作时间
教龄
（周年）
其中
大学
中专
中学
小学（幼儿园）
何时何地何专业评委会评定何专业技术资格
现任何专
业技术职务
现申报何专
业技术资格
现（兼）任行政职务
及任职时间
何时参加何学
术团体任何职
学历教育情况
起止年月
院 校
专业
学历层次
是否
毕业
办学
形式
继续教育情况
起止时间
学习内容
课时
学习地点
举办单位
考核单位
从事本学科或相近学科教学年限
年（年至年）
外语、计算机考试情况
语种（科目）
成绩（分）
考试时间
考试地点
证书编号
外语考试
计算机应用能力考试
注：
办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试。
从参加工作前的毕业学校的学历填起，时间首尾要接上。
主要学历和工作简历
自何年何月
至何年何月
在何地、何单位（部门）从事何工作任何职
证明人
任
现
职
以
来
奖
惩
情
况
所受奖惩名称
受奖惩时间（注明年月日）
奖惩颁布单位
担任班主任工作情况
年限
所任班级
受表彰情况
班级管理、教书育人情况与实效
校长或单位领导签名：
公章
任现职前主要教育教学工作情况
任教
学科
（项目）
年级
（层次）
学生
人数
（范围）
周学
时数
（结题时间）
完成情况及效果
（示范课或实验课教学情况）
1、自参加教学工作起填，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写清楚。
2、教研员、电教教师填括号内课题研究项目，指导开展教研活动的层次、范围、效果和参与示范课或试验课教学情况。
任现职以来主要教育教学教研工作情况
至
学年度
任教学科
任教年级
任教班数（学生人数）
周课时数
是否任班主任（科级组长）
合格率或C级以上（%）
优秀率或A级以上（%）
测评形式
人事年度考核结果
1、此页按资格条件第五条的要求填写，教研员、电教教师主要在空白栏填写。
2、测评形式指：
全省统测、全市统测、多校联测、本校出题测试等。
3、教研员、电教教师也应填写人事年度考核结果。
任现职以来业绩成果情况
任现职以来所写论文（论著）情况
题目
在何刊物发表（获奖层次）
或在何级学术会上宣读
发表（获奖）
或宣读时间
本人承
担部分
送审1
送审2
工作负面情况说明
本人负面情况申报
任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√：
本人
严
论著一稿多投；
抄袭他人论著；
冒用他人项目或署名；
利用单位负责人之便占用他人成果；
因工作过失受到通报；
杜撰实验数据；
工程质量事故；
医疗事故；
教学事故；
严严重医患纠纷；
前述事故出现伤亡；
其他情况：
并就上述过错的具体情形作简要文字说明：
本人对工作过失的陈述
本人签名：
单位意见
（公章）
人事部门负责人签名：
年月日
1．申报人须如实填写各栏。
若对任现职以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受
举报查实，取消当年申报资格并通报批评；
评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格，三
年内不得再次申报。
2．“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。
例如勾选“论著一稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。
3．“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。
4．“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意见；
如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。
5.本页须申报人亲笔填写，不得打印。
所在学校（单位）的评价意见（300—500字）
公章年月日
公开述职情况
述职
时间
地点
范围
公 章 年 月 日
近三年承担公开课情况
承担时间
（注明年月日）
公开课题目
主办单位层次
范围
完成情况与效果
县（区）教育局意见
县（区）人事局意见
公章
年月日
市教育局意见
市（省直厅局）人事部门意见
评
委
会
审
意
见
学科评审组意见：
学科评审组负责人签章：
年月 日
评审组人数
到会人数
同意人数
不同意人数
评审结论：
主任委员或副主任委员签章：
评委会（公章）年月日
评委会人数
审批意见：
专业技术资格审批机关（公章）年月日
资格证编号
签发时间
贴资格证相片
粘胶水处
大一寸
姓 名
单 位
单位所属市（厅局）县（市、区）
说明：
1.申报者贴近期大一寸免冠照片。
2.此页单独打印成一页，并与本表其它页一起装订。
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