护士执业资格第四章呼吸系统疾病病人的护理讲义笔记Word格式.docx

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　　2.胸膜分为脏层、壁层，脏层紧贴在肺表面，壁层衬于胸壁内面，两层胸膜在肺根处相互移行，构成潜在的密闭腔隙，称为胸膜腔。

正常胸膜腔内为负压，腔内仅有少量浆液起润滑作用。

因为壁层胸膜有感觉神经分布，病变累及胸膜时可引起胸痛。

　　不能进行气体交换的部位是

　　A.终末细支气管

　　B.呼吸性细支气管

　　C.肺泡管

　　D.肺泡囊

　　E.肺泡

『正确答案』A

『答案解析』肺的呼吸部包括呼吸性支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡。

终末细支气管是肺内的导管部组成成分之一，不进行气体交换。

　　二、呼吸系统的生理功能

（一）肺的呼吸功能

　　肺具有肺通气与肺换气功能。

肺通气是指外环境与肺之间的气体交换；

肺换气是利用肺泡与肺毛细血管血液之间的气体分压差交换。

　　1.肺通气：

是指外环境与肺之间的气体交换，通过呼吸肌运动引起的胸腔容积的改变，使气体有效地进入或排出肺泡。

　　衡量的指标包括

（1）潮气量（VT）：

平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体量，正常成人潮气量为400～500ml/次。

（2）每分通气量（MV）：

每分钟吸入或呼出气体总量。

　　MV=VT×

呼吸频率，正常成人6～8L/分。

　　（3）肺泡通气量（VA）：

吸气时进入肺泡进行气体交换的气量（有效通气量）。

　　2.肺换气：

是利用肺泡与肺毛细血管血液之间的气体分压差交换，主要通过肺泡内呼吸膜，以气体弥散方式进行。

肺有双重血液供应，即肺循环和支气管循环。

　　下列关于肺血管的描述错误的是

　　A.肺有双重血流供应，即肺循环和支气管循环

　　B.肺动脉携带静脉血，肺静脉输送动脉血

　　C.各级支气管和肺营养主要由支气管循环供应

　　D.肺脏气体交换功能主要由肺循环执行

　　E.肺循环是一个高压、高阻力循环系统

『正确答案』E

『答案解析』肺循环是是一个低压低阻的循环系统，选项E描述有误。

（二）呼吸系统的防御、免疫功能

　　呼吸系统具有防止有害物质入侵的防御功能。

加温、湿化和过滤作用，调节和净化吸入的空气。

　　2.呼吸道黏膜和黏液纤毛运载系统：

参与净化空气和清除异物。

　　3.咳嗽反射、喷嚏和支气管收缩等反射性防御功能：

可避免吸入异物。

　　4.呼吸道分泌的免疫球蛋白（B细胞分泌IgA、IgM等）、溶菌酶：

能抵御呼吸道感染。

　　三、儿童呼吸系统解剖生理特点

　　小儿呼吸系统解剖生理特点：

　　1.小儿鼻腔相对短小，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，易于感染；

炎症时易充血肿胀出现鼻塞，导致呼吸困难。

　　2.小儿肺组织尚未发育完善，肺泡数量较少，使其含血量相对多而含气量少，易于感染，并易引起间质性肺炎、肺不张及肺气肿等。

　　3.小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。

婴幼儿体内的免疫球蛋白含量低，尤以分泌型IgA（SIgA）为低，且肺泡巨噬细胞功能不足，故易患呼吸道感染。

　　小结

　　肺泡数量较少，含血量相对多而含气量少，易于感染。

　　补充：

呼吸系统疾病病人的症状、体征的评估。

　　一、症状

　　1.咳嗽与咳痰（是呼吸系统疾病最常见的症状）

　　咳嗽无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽；

有痰则称湿性咳嗽，也称咳痰，痰可分为黏液性、浆液性、黏液脓性、脓性、血性等。

（1）铁锈样痰：

肺炎链球菌肺炎；

（2）脓臭痰：

肺脓肿；

　　（3）刺激性咳嗽、痰里带有血丝：

肺癌；

　　（4）粉红色泡沫痰：

急性肺水肿。

　　2.肺源性呼吸困难：

由于呼吸系统疾病引起肺通气和（或）肺换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留。

（1）吸气性：

喉头水肿、痉挛、气管异物、肿瘤。

表现三凹征（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙），大气道。

（2）呼气性：

小气道。

支气管哮喘、COPD。

　　（3）混合性。

大吸小呼

　　3.咯血：

咯血是指喉以下呼吸道和肺部病变出血经口咳出者。

常见于：

支气管扩张、支气管肺癌、肺结核等。

青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症；

40岁以上有长期大量吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌。

　　小量咯血：

＜100ml/日；

　　中等量咯血：

100～500ml/24小时；

　　大咯血：

一次咳血300ml以上或每日咳血量500ml以上。

　　二、呼吸系统主要体征

　　1.呼吸音：

正常人呼吸时，气流通过呼吸道和肺泡，产生湍流引起振动，发出声响，通过肺组织及胸壁传至体表的声音，即为呼吸音。

正常呼吸音：

　　1）支气管呼吸音：

喉、胸骨上窝、背部C6、7、T1、2；

　　2）支气管肺泡呼吸音：

胸骨两侧1、2肋间，肩胛间区3、4胸椎、肺尖前后；

　　3）肺泡呼吸音。

　　2.啰音：

呼吸音以外的附加音

分类

干啰音

湿啰音

听诊特点

调较高、带乐性、持续时间长

断续、短暂连续多个

部位

易变

恒定

性质

不变

时相

以呼气明显

吸气和呼气早期

疾病

支气管哮喘

肺炎

　　3.叩诊音：

与所叩部位含气量的多少有关。

　　1）鼓音：

腹部、气胸、胃泡鼓音区。

　　2）清音：

正常肺部叩诊。

　　3）过清音：

肺气肿。

　　4）浊音：

肝肺交界处、肺实变、胸腔积液（少量）。

　　5）实音：

肝脏、脾脏、心脏。

　　4.语颤

　　1）检查方法：

被检查者发出声音，声波沿着气管，支气管，肺泡传到胸壁引起共鸣的振动，可用手掌触及。

　　2）临床意义：

　　语颤减弱：

气多（肺气肿、气胸）、水（胸腔积液）多、胸膜肥厚。

　　语颤增强：

实变、梗死、空洞（肺结核、肺脓肿）形成。

　　5.气管移位：

注意“力”。

　　1）向健侧移位：

推荐（健）。

　　2）向患侧移位：

拉坏。

　　呼吸系统的解剖生理考点总结

　　1.呼吸道分界：

以甲状软骨还是环状软骨为界？

　　2.异物吸入：

更易进入左肺还是右肺？

　　3.胸膜腔压力：

呈正压还是负压？

　　4.铁锈样痰？

刺激性咳嗽、痰里带有血丝？

脓臭痰？

　　5.三凹征：

多见于呼气性还是吸气性呼吸困难？

　　6.支气管哮喘：

吸气性还是呼气性呼吸困难?

　　7.青壮年咯血多见于肺癌还是肺结核？

　　8.呼吸系统疾病最常见的症状呼吸困难还是咳嗽咳痰？

　　急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症，以犬吠样咳嗽、声音嘶哑、喉鸣和吸气性呼吸困难为特征，多发生于冬春季节，婴幼儿多见。

　　一、病因：

　　病毒或细菌感染引起。

　　二、临床表现

　　起病急，症状重，可有不同程度的发热、犬吠样咳嗽、声音嘶哑、吸气性喉鸣和三凹征。

一般白天症状轻，入睡后加重。

严重者迅速出现烦躁不安、吸气性呼吸困难、青紫、心率加快等缺氧症状。

体检可见咽部充血。

按吸气性呼吸困难的轻重，分为4度：

　　问题：

喉梗阻的最主要表现？

吸气性呼吸困难

分度

临床表现

体征

Ⅰ度

仅于活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难

呼吸音及心率无改变

Ⅱ度

安静时有喉鸣和吸气性呼吸困难

可闻喉传导音或管状呼吸音，心率加快

Ⅲ度

喉鸣和吸气性呼吸困难，烦躁不安、口唇及指趾端发绀，双眼圆睁，惊恐万状，头面出汗

呼吸音明显减弱，心音低钝，心率快

Ⅳ度

渐显衰竭，昏睡状态，由于无力呼吸，三凹征可不明显，面色苍白发灰

呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心音低钝，心率不齐

　　例：

喉梗阻的最主要表现为

　　A.三凹征

　　B.声音嘶哑

　　C.犬吠样咳嗽

　　D.吸气性呼吸困难

　　E.呼气性呼吸困难

『正确答案』D

『答案解析』喉梗阻的最主要表现是吸气性呼吸困难。

　　患儿女，10个月，1天前出现发热、T38.8℃，犬吠样咳嗽、声音嘶哑、烦躁不安、安静时有吸气性喉鸣和三凹征，听诊双肺可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率加快，此患儿被诊断为急性感染性喉炎，其喉梗阻程度为

　　A.Ⅰ度

　　B.Ⅱ度

　　C.Ⅲ度

　　D.Ⅳ度

　　E.Ⅴ度

『正确答案』B

『答案解析』Ⅱ度喉梗阻：

安静时有喉鸣和吸气性呼吸困难，可闻喉传导音或管状呼吸音，心率加快。

该患者症状符合喉梗阻Ⅱ度。

　　三、治疗原则

　　1.保持呼吸道通畅：

用1%～3%麻黄碱或肾上腺皮质激素雾化吸入，可消除黏膜水肿。

　　2.控制感染：

选择敏感抗生素，常用青霉素类、氨基糖苷类或头孢菌素类。

　　3.肾上腺皮质激素：

有抗炎和抑制变态反应等作用，可减轻喉头水肿，缓解症状。

　　4.对症治疗：

缺氧者予以吸氧，烦躁不安者可用异丙嗪镇静（不是氯丙嗪），除镇静外还有减轻喉头水肿的作用，痰多者可选用祛痰剂。

　　5.经上述处理后仍严重缺氧或有Ⅲ度以上喉梗阻者，应立即进行气管切开术。

Ⅲ度以上喉梗阻者如何处理？

气管切开术

　　四、护理问题

　　1.低效性呼吸型态：

与喉头水肿有关。

　　2.有窒息的危险：

与喉梗阻有关。

　　3.体温过高：

与感染有关。

　　五、护理措施

　　1.改善呼吸功能，保持呼吸道通畅：

保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，置患儿舒适体位，及时吸氧，保持安静，遵医嘱给予雾化吸入，有利于缓解喉头水肿。

　　2.严密观察病情：

观察患儿的呼吸、心率、精神状态、呼吸困难的程度，做好气管切开的准备。

以备急救。

　　3.保证营养和水分：

耐心喂养，避免呛咳，必要时行静脉补液。

　　急性感染性喉炎病人的护理考点总结

　　1.临床特点：

以犬吠样咳嗽、声音嘶哑、喉鸣和吸气性呼吸困难、三凹征。

　　2.喉梗阻分度：

吸气性还是呼气性呼吸困难？

吸气性喉鸣和呼吸困难

体征

仅于活动后出现

安静时有

喉传导音或管状呼吸音

烦躁不安、口唇及指趾端发绀，惊恐万状，

渐显衰竭，昏睡，由于无力呼吸，三凹征可不明显，面色苍白发灰

呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心音低钝

　　急性支气管炎是指由于各种致病原引起的支气管黏膜的急性炎症，气管常同时受累，故又称为急性气管支气管炎，婴幼儿多见。

常继发于上呼吸道感染，或为一些急性呼吸道传染病（麻疹、百日咳等）的一种临床表现。

　　一、病因

　　凡能引起上呼吸道感染的病原体均可引起支气管炎，常为混合感染。

免疫功能低下、特异性体质、营养不良、佝偻病和支气管局部结构异常等患儿常易反复发生支气管炎。

　　大多先有上呼吸道感染症状，以咳嗽为主，初为干咳，以后有痰。

婴幼儿全身症状较明显，常有发热、乏力、食欲缺乏、呕吐、腹胀、腹泻等症状，一般无气促和发绀。

体检肺部呼吸音粗，可闻及不固定的散在干、湿啰音。

区别支气管肺炎。

　　婴幼儿可发生一种特殊类型的支气管炎，称为哮喘性支气管炎，又称喘息性支气管炎，泛指一组以喘息为突出表现的婴幼儿急性支气管感染。

患儿除有上述临床表现外，主要特点包括：

　　1.多见于有湿疹或其他过敏史的婴幼儿。

　　2.有类似哮喘的临床表现，如呼气性呼吸困难，肺部叩诊呈鼓音，听诊两肺布满哮鸣音及少量粗湿啰音。

　　3.有反复发作倾向，但多数患儿预后良好，3～4岁后发作次数减少渐趋康复，但少数可发展为支气管哮喘。

　　三、辅助检查

　　病毒感染者白细胞正常或偏低，细菌感染者白细胞增高。

胸部X线检查多无异常改变，或有肺纹理增粗，肺门阴影增深。

　　四、治疗原则

　　主要是控制感染和止咳、化痰、平喘等对症治疗。

常口服祛痰剂如复方甘草合剂等止咳祛痰，口服氨茶碱止喘。

也可行超声雾化吸入。

一般不用镇咳剂或镇静剂，以免抑制咳嗽反射，影响痰液咳出。

　　患者男，75岁，因“发热、反复咳嗽并伴有脓性痰液2周”入院，诊断为急性支气管炎。

易加重病情的药物是

　　A.可待因

　　B.必嗽平

　　C.复方甘草合剂

　　D.复方氯化铵

　　E.沐舒坦

『答案解析』支气管炎病人一般不用镇咳剂或镇静剂，以免抑制咳嗽反射，影响痰液咳出。

　　五、护理问题

　　1.体温过高：

与细菌感染或病毒感染有关。

　　2.清理呼吸道无效：

与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠有关。

　　六、护理措施

（一）保持呼吸道通畅

　　1.保持室内空气清新，温湿度适宜（维持适宜的室温18～22℃与湿度50%～60%），以利于排痰。

　　2.注意休息，经常变换患儿体位，拍击背部，指导并鼓励患儿有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入，以湿化呼吸道，利于排痰，促进炎症消散。

　　3.密切观察用药后的反应。

　　4.哮喘性支气管炎的患儿，注意观察有无缺氧症状，必要时给予吸氧。

（二）发热的护理

　　1.密切观察体温变化，体温超过38.5℃时采取物理降温或遵医嘱给予药物降温，以防发生惊厥。

　　2.保证充足的水分及营养的供给：

多饮水，给营养丰富（高蛋白、高维生素、高热量）、易于消化的饮食。

保持口腔清洁。

　　总结急性支气管炎病人的护理

　　1.病因：

感染（病毒或细菌）是最主要的病因。

　　2.表现：

以咳嗽为主。

婴幼儿可发生一种特殊类型的支气管炎，称为哮喘性支气管炎，又称喘息性支气管炎。

　　3.检查：

病毒感染白细胞正常或偏低，细菌感染白细胞增高。

　　4.治疗：

一般不用镇咳剂或镇静剂。

　　5.护理：

体温超过38.5℃时采取物理降温或遵医嘱给予药物降温，以防发生惊厥。

　　一、病因与分类

（一）按解剖位置分类

　　1.大叶性肺炎：

炎症起于肺泡，通过肺泡间孔向其他肺泡蔓延，以致一个肺段或肺叶发生炎症（肺实变），故又称为肺泡性肺炎。

致病菌多为肺炎链球菌。

　　2.小叶性肺炎：

病原体经支气管入侵播散引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，又称为支气管肺炎。

　　3.间质性肺炎：

为肺间质的炎症。

（二）按病因学分类

　　1.细菌性肺炎：

最为常见，最常见的病原菌是肺炎链球菌，其次为葡萄球菌、肺炎杆菌。

　　2.病毒性肺炎：

如冠状病毒、流感病毒、麻疹病毒、腺病毒等感染。

　　3.非典型病原体肺炎：

如支原体、衣原体、军团菌等感染。

　　4.真菌性肺炎：

如白色念珠菌、放线菌等感染。

　　5.理化因素所致的肺炎：

如放射线损伤引起的放射性肺炎；

吸入刺激性气体、液体等化学物质，亦可引起化学性肺炎。

　　（三）按感染来源分类

　　1.社区获得性肺炎：

在医院外罹患的感染性肺实质炎症。

主要病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。

　　2.医院获得性肺炎：

病人入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生肺炎。

其中以呼吸机相关性肺炎多见。

常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。

　　（四）肺炎的特点

　　细菌性肺炎的症状变化较大，大多数病人有发热。

早期肺部体征无明显异常，重症病人可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。

肺实变时有典型的体征出现，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。

并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。

　　二、肺炎链球菌肺炎病人的护理

（一）病因

　　肺炎链球菌是革兰阳性双球菌，是上呼吸道寄居的正常菌群，当机体免疫功能降低时，细菌进入下呼吸道、肺泡，繁殖滋长，引起整个肺叶或肺段的炎症。

累及胸膜出现渗出性胸膜炎；

婴儿可由支气管播散形成支气管肺炎。

（二）临床表现

　　1.症状：

病前常有上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳等情况。

典型表现起病多急骤，高热、寒战，数小时内体温可高达39～41℃，呈稽留热型。

典型者在发病2～3天时咯铁锈色痰。

偶有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，可被误诊为急腹症。

　　2.休克型肺炎：

休克型肺炎出现休克体征。

　　3.肺部体征（考点）

　　典型者出现肺实变体征

（1）望诊：

患侧呼吸运动减弱。

　　大片病变～肺膨胀受限

（2）触诊：

语颤增强（由于实变）

　　（3）叩诊：

浊音

　　（4）听诊：

支气管呼吸音（管状呼吸音），由于实变后气管呼吸音直接传导。

肺炎球菌肺炎患者的典型临床症状不包括

　　A.寒战、高热

　　B.咳嗽

　　C.咳铁锈色痰

　　D.胸痛

　　E.腹胀

　　（三）辅助检查

　　1.血白细胞和中性粒细胞计数升高。

　　2.痰培养可以确定病原

　　3.X线检查：

　　表现为大片炎症浸润阴影或实变影，局限于一叶或一肺段。

对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值的是　

　　A.高热、咳铁锈色痰

　　B.白细胞升高，核左移，胞浆有中毒颗粒

　　C.胸片大片均匀致密影　

　　D.肺部湿性啰音

　　E.痰培养肺炎球菌阳性

　　（四）治疗原则

　　1.首选青霉素：

青霉素过敏者，可用红霉素、林可霉素、头孢菌素。

如抗生素治疗有效，24～72小时后体温即可恢复正常，疗程一般为7天，或热退后3天即可停药。

　　2.尽量不用退热药，避免大量出汗而影响临床判断。

　　3.休克型肺炎首先应注意补充血容量，可根据中心静脉压调整补液速度；

使用适量的血管活性药物，维持收缩压在90～100mmHg；

对病情严重者可考虑使用糖皮质激素。

　　（五）护理问题

　　1.体温过高与感染有关

　　2.气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关

　　3.疼痛与胸膜炎症有关

　　（六）护理措施

　　1.缓解不适，促进身心休息

（1）病人应卧床休息，给予高蛋白质、高热、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多饮水，每日饮水量在1500～2000ml。

（2）高热寒战时适当增加被褥。

　　（3）高热者于头部、腋下、腹股沟等处置冰袋，或乙醇擦浴降温，或按医嘱给予小剂量退热剂。

退热时需补充液体，以防虚脱。

　　（4）胸痛时嘱病人患侧卧位。

　　2.促进排痰，改善呼吸：

气急者给予半卧位，或遵医嘱给予氧气吸入，流量2～4L/min。

　　3.密切观察生命体征和神志、尿量的变化，下列情况应考虑有休克中毒型肺炎的可能：

①出现精神症状；

②体温不升或过高；

③心率＞140次/分；

④血压逐步下降或降至正常以下；

⑤脉搏细弱，四肢厥冷，冷汗多，发绀，少尿或无尿；

⑥白细胞过高（＞30×

109/L）或过低（＜4×

109/L）。

　　4.休克中毒型肺炎的抢救与护理

（1）病人应平卧，头部抬高15°

，保温、给氧。

（2）迅速建立两条静脉通道，保证液体及药物输入

　　（3）严密观察病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，记录24小时出入量。

重点注意血压变化。

　　（4）进行抗休克与抗感染治疗：

①纠正血容量；

②严密监测血压变化；

③注意水、电解质和酸碱失衡；

如血容量已补足而24小时尿量仍少于400ml，考虑有肾功能不全；

④监测血气及电解质；

⑤抗感染治疗。

　　肺炎球菌性肺炎考点

男30岁。

5天前淋雨，次日出现寒战、高热，继之咳嗽，咳少量黏液脓性痰，伴右侧胸痛。

查体T39℃，急性病容，口角和鼻周有疱疹。

心率110次/min，律齐。

血WBC11×

109/L，胸片示大片实变影。

诊断是

　　A.肺脓肿　　　　　B.干酪性肺炎

　　C.葡萄球菌肺炎　　D.支原体肺炎

　　E.肺炎链球菌肺炎

某病人因发热、胸痛、咳痰2天入院，护理体检：

体温40.0℃，右下肺闻及湿啰音，血白细胞12.0×

109/L，入院诊断：

发热待查（肺炎）。

下列哪项可作为该病人的护理问题

　　A.发热待查　　B.肺炎

　　C.体温过高　　D.肺部啰音

　　E.白细胞增高

　　三、小儿肺炎病人的护理

　　目前小儿肺炎常用的分类方法包括：

　　1）病理分类：

可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎（支气管肺炎）、间质性肺炎等。

　　2）病因分类：

①感染性肺炎如病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎；

②非感染性肺炎如吸入性肺炎、过敏性肺炎等。

　　3）病程分类：

急性肺炎（病程＜1个月）、迁延性肺炎

　　（病程1～3个月）、慢性肺炎（病程＞3个月）。

　　4）病情分类：

轻症肺炎、重症肺炎。

　　5）临床表现典型与否分类：

①典型性肺炎是指由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等引起的肺炎；

②非典型肺炎是指由肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒等引起的肺炎。

　　2003年春季在我国发生一种传染性非典型肺炎，世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸道综合征，初步认定由新型冠状病毒引起，以肺间质病变为主，传染性强，病死率高。

临床上若病原体明确，则以病因分类，否则常按病理分类。

　　支气管肺炎为小儿常见的肺炎，故本节重点介绍。

　　1.内在因素：

婴幼儿中枢神经系统发育尚未完善，机体的免疫功能不健全，故婴幼儿易患肺炎。

　　2.环境因素：

肺炎的发生与环境有密切的关系。

　　3.病原体：

常见的病原体为病毒和细菌。

病毒以呼吸道合胞病毒最多见，其次