病案首页填写规定.docx

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病案首页填写规定

病案首页填写规定

LT

（4）无：

在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。

例如：

患者出现围术期心肌梗死。

6．损伤、中毒的外部原因：

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：

意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。

不可以笼统填写车祸、外伤等。

应当填写损伤、中毒的标准编码。

7．病理诊断：

指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。

病理号：

填写病理标本编号。

8．药物过敏：

指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：

青霉素。

9．死亡患者尸检：

指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。

非死亡患者应当在“□”内填写“—”。

10．血型：

指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。

根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：

（1）A；

（2）B；（3）O；（4）AB；（5）不详；（6）未查。

如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“（6）未查”填写。

“Rh”根据患者血型检查结果填写。

11．手术及操作名称：

指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。

表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

主要手术及操作一般应与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的，一般是指风险最大、难度最高、花费最多的手术操作。

12．手术及操作编码：

目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。

表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。

13．手术级别：

指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：

（1）一级手术：

指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

（2）二级手术：

指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

（3）三级手术：

指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

（4）四级手术：

指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

14．切口愈合等级：

（1）0类切口：

指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

（2）愈合等级“其他”：

指出院时切口未达到拆线时间、切口未拆线或无需拆线、愈合情况尚未明确的状态。

（3）具体按以下要求填写：

切口分组

切口等级/愈合类别

内涵

0类切口

有手术，但体表无切口或腔镜手术切口

Ⅰ类切口

Ⅰ/甲

无菌切口/切口愈合良好

Ⅰ/乙

无菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙

无菌切口/切口化脓

Ⅰ/其他

无菌切口/出院时切口愈合情况不确定

Ⅱ类切口

Ⅱ/甲

沾染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙

沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙

沾染切口/切口化脓

Ⅱ/其他

沾染切口/出院时切口愈合情况不确定

Ⅲ类切口

Ⅲ/甲

感染切口/切口愈合良好

Ⅲ/乙

感染切口/切口欠佳

Ⅲ/丙

感染切口/切口化脓

Ⅲ/其他

感染切口/出院时切口愈合情况不确定

15．麻醉方式：

指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

16．离院方式：

指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。

主要包括：

（1）医嘱离院：

指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。

（2）医嘱转院：

指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。

如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。

（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：

指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。

如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

（4）非医嘱离院：

指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：

患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。

（5）死亡：

指患者在住院期间死亡。

（6）其他：

指除上述5种出院去向之外的其他情况。

17．是否有出院31天内再住院计划：

指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。

如果有再住院计划，则需要填写目的，如：

进行二次手术。

18．颅脑损伤患者昏迷时间：

指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。

只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。

19．医务人员姓名：

（1）医师姓名能体现三级医师负责制。

三级医师指我院人事部聘用的住院医师、主治医师和（副）主任医师，须打印后手写签名。

（2）责任护士：

指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士，须打印后手写签名。

（3）编码员：

指负责病案编目的分类人员。

（4）质控医师：

指对病案终末质量进行检查的医师，须手写签名。

（5）质控护士：

指对病案终末质量进行检查的护士，须手写签名。

（6）质控日期：

由质控医师填写。

（三）住院费用：

总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。

已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。

住院费用共包括以下10个费用类型：

1．综合医疗服务类：

各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。

（1）一般医疗服务费：

包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。

（2）一般治疗操作费：

包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。

（3）护理费：

患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。

（4）其他费用：

病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。

2．诊断类：

用于诊断的医疗服务项目发生的费用。

（1）病理诊断费：

患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。

（2）实验室诊断费：

患者住院期间进行各项实验室检验费用。

（3）影像学诊断费：

患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。

（4）临床诊断项目费：

临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。

包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。

3．治疗类：

（1）非手术治疗项目费：

临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。

包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。

临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。

（2）手术治疗费：

临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。

包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。

4．康复类：

对患者进行康复治疗产生的费用。

包括康复评定和治疗。

5．中医类：

利用中医手段进行治疗产生的费用。

6．西药类：

包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。

（1）西药费：

患者住院期间使用西药所产生的费用。

（2）抗菌药物费用：

患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。

7．中药类：

包括中成药和中草药费用。

（1）中成药费：

患者住院期间使用中成药所产生的费用。

中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。

（2）中草药费：

患者住院期间使用中草药所产生的费用。

中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。

8．血液和血液制品类：

（1）血费：

患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。

医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。

（2）白蛋白类制品费：

患者住院期间使用白蛋白的费用。

（3）球蛋白类制品费：

患者住院期间使用球蛋白的费用。

（4）凝血因子类制品费：

患者住院期间使用凝血因子的费用。

（5）细胞因子类制品费：

患者住院期间使用细胞因子的费用。

9．耗材类：

当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。

按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。

“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。

（1）检查用一次性医用材料费：

患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。

（2）治疗用一次性医用材料费：

患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。

（3）手术用一次性医用材料费：

患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。

10．其他类：

其他费：

患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。

附：

住院病历首页模板

医疗付费方式：

□（必填）住院病案首页

健康卡号：

（无需填写）第（自动填写）次住院病案号：

（自动填写）

姓名（必填）性别□（填写数字）1.男2.女出生日期（必填）年月日年龄（必填）国籍（点击选择）

（年龄不足1周岁注4）年龄（不足1岁填写）月新生儿出生体重（精确到10g）克新生儿入院体重（精确到10g）克

出生地（点击选择）省籍贯（写到×省×市）民族（点击选择）

身份证号（必填，没有填入“-”）职业（点击选择）婚姻□（填写数字）1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他

现住址（必填，要求“×省×市×县××具体地址”）电话（必填，没有填入“-”）邮编（必填，不清楚填入“-”）

户口地址（必填，要求“×省×市×县××具体地址”）邮编（必填，不清楚填入“-”）

工作单位及地址（必填，没有填入“-”）单位电话（必填，没有填入“-”）邮编（必填，不清楚填入“-”）

联系人姓名（必填，没有填入“-”）关系（必填，没有填入“-”）地址（必填，没有填入“-”）电话（必填没有填入“-”）

入院途径□（填写数字）1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他

入院日期（必填）入院科别（必填）病房（必填）转科科别注3

出院日期（必填）出院科别（必填）病房（必填）实际住院（出院日期减入院日期）天

门（急）诊诊断（必填，诊断名称）疾病编码（必填，ICD-10编码）

出院诊断

疾病编码

入院病情

出院诊断

疾病编码

入院病情

主要诊断：

注1

注5

其他诊断：

（填完左侧后继续填写）

其他诊断：

注2

注1主要诊断：

是导致患者本次住院就医主要原因的疾病，是“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长”的疾病诊断。

外科主要诊断一般与主要手术相对应；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

注2其他诊断：

包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。

注意：

一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断。

注3转科科别：

住院共经历3个科室时，填写中间一个科室，例如心内科-肾内科-骨外科，则填入肾内科；住院经历4个和4个以上科室，则填写“→”。

注4年龄不足1周岁，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：

分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。

注5入院病情：

1有：

对应本出院诊断在入院时就已明确。

2.临床未确定：

对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑。

如：

因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？

”或“乳腺肿物”入院，3.情况不明：

对应本出院诊断在入院时情况不明