病案首页填写规定.docx

1、病案首页填写规定病案首页填写规定LT（4）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。6损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。7病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。8药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。9死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写

2、“”。10血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：（1）A；（2）B；（3）O；（4）AB；（5）不详；（6）未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“（6）未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。11手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。主要手术及操作一般应与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的，一般是指风险最大、难度最高、花费最多的手术操作。12手术及操作编码：目前按照全国统

3、一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。13手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：（1）一级手术：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。（2）二级手术：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。（3）三级手术：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。（4）四级手术：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。14切口愈合等级：（1）0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔

4、腹腔镜手术等。（2）愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间、切口未拆线或无需拆线、愈合情况尚未明确的状态。 （3）具体按以下要求填写：切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定15麻醉方式：指为患者进行手术、

5、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。16离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：（1）医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。（4）非医嘱

6、离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。（5）死亡：指患者在住院期间死亡。（6）其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。17是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。18颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。19医务人员姓名：（1）医师姓名能体现三级医师负责制。三级医师指我院人事

7、部聘用的住院医师、主治医师和（副）主任医师，须打印后手写签名。（2）责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士，须打印后手写签名。（3）编码员：指负责病案编目的分类人员。（4）质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师，须手写签名。（5）质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士，须手写签名。（6）质控日期：由质控医师填写。（三）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。住院费用共包括以下10个费用类型：1综合医

8、疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。 2诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用。（1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。（2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。（3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。（4）临床诊断

9、项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。3治疗类：（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。4康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。5中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。6西药类：包括有机化学药品、无机化学

10、药品和生物制品费用。（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。7中药类：包括中成药和中草药费用。（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。8血液和血液制品类：（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费

11、和储血费。（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。9耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费

12、”。（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。（3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。10其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。附：住院病历首页模板医疗付费方式： （必填） 住 院 病 案 首 页 健康卡号： （无需填写） 第（自动填写）次住院 病案号：（自动填写） 姓名（必填）性别（填写数字） 1.男 2.女 出生日期 （必填） 年 月 日 年龄 （必填） 国籍 （点击选择） （年龄不足1周岁注4） 年龄（不足1岁填

13、写）月 新生儿出生体重（精确到10g）克 新生儿入院体重（精确到10g）克出生地 （点击选择） 省 籍贯 （写到省市） 民族 （点击选择） 身份证号 （必填，没有填入“-”） 职业（点击选择） 婚姻（填写数字）1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址 （必填，要求“省市县具体地址”） 电话 （必填，没有填入“-”） 邮编（必填，不清楚填入“-”） 户口地址 （必填，要求“省市县具体地址”） 邮编（必填，不清楚填入“-”） 工作单位及地址（必填，没有填入“-”） 单位电话（必填，没有填入“-”） 邮编（必填，不清楚填入“-”）联系人姓名（必填，没有填入“-”）关系（必填，没有填入“-

14、”）地址（必填，没有填入“-”）电话（必填没有填入“-”）入院途径 （填写数字）1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院日期（必填） 入院科别（必填）病房（必填） 转科科别 注3 出院日期（必填） 出院科别（必填）病房（必填） 实际住院（出院日期减入院日期）天门（急）诊诊断（必填，诊断名称） 疾病编码（必填，ICD-10编码） 出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：注1注5其他诊断：(填完左侧后继续填写)其他诊断：注2注1 主要诊断：是导致患者本次住院就医主要原因的疾病，是“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长”的疾病诊断。外科主要诊断一般与主要手术相对应

15、；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。注2 其他诊断：包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。注意：一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断。注3 转科科别：住院共经历3个科室时，填写中间一个科室，例如心内科-肾内科-骨外科，则填入肾内科；住院经历4个和4个以上科室，则填写“”。注4 年龄不足1周岁，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 注5 入院病情：1有：对应本出院诊断在入院时就已明确。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑。如：因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院， 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明