儿童营养性疾病管理技术规范标准.docx

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儿童营养性疾病管理技术规范标准

儿童营养性疾病管理技术规

一、目的

通过安康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施，对患有营养性疾病的儿童进展管理，及时矫正其营养偏离，促进儿童身心安康成长。

二、管理对象

辖区0～6岁〔7岁以下〕安康检查筛查出的患营养性疾病的儿童。

三、管理容

〔一〕蛋白质-能量营养不良

1．评估及分类

蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长〔身高〕/年龄和体重/身长〔身高〕为评估指标，采用标准差法进展评估和分类，测量值低于中位数减2个标准差为低体重、生长缓慢和消瘦。

蛋白质-能量营养不良评估及分类

指标

测量值标准差法

评价

体重/年龄

M-3SD～M-2SD

中度低体重

﹤M-3SD

重度低体重

身长〔身高〕/年龄

M-3SD～M-2SD

中度生长缓慢

﹤M-3SD

重度生长缓慢

体重/身长〔身高〕

M-3SD～M-2SD

中度消瘦

﹤M-3SD

重度消瘦

2．查找病因

〔1〕早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。

〔2〕喂养不当，如乳类摄入量缺乏、未适时或适当地进展食物转换、偏食和挑食等。

〔3〕反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，分泌、遗传代性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病。

3．干预

〔1〕喂养指导进展喂养咨询和膳食调查分析，根据病因、评估分类和膳食分析结果，指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食，使能量摄入逐渐到达推荐摄入量〔RNI〕的85%以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入到达RNI的80%以上。

〔2〕管理

1〕随访：

每月进展营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。

2〕转诊：

重度营养不良儿童，中度营养不良儿童连续2次治疗体重增长不良、或营养改善3～6个月后但身长或身高仍增长不良者，需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进展会诊或治疗。

转诊后，应定期了解儿童转归情况，出院后及时纳入专案管理，按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗，直至恢复正常生长。

3〕结案：

一般情况好，体重/年龄或身长〔身高〕/年龄或体重/身长〔身高〕≥M－2SD即可结案。

4．预防

〔1〕指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估，积极治疗可矫治的严重先天畸形。

〔2〕及时分析病史，询问儿童生长发育不良的原因，针对原因进展个体化指导；对存在喂养或进食行为问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长恢复正常速度。

〔3〕对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗。

〔二〕营养性缺铁性贫血

1．评估及分度

〔1〕评估指标

1〕血红蛋白〔Hb〕降低：

6月龄～6岁110g/L。

由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高1000米，Hb上升约4％。

2〕外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：

平均红细胞容积（MCV）＜80fl，平均红细胞血红蛋白含量〔MCH〕＜27pg，平均红细胞血红蛋白浓度〔MCHC〕＜310g/L。

3〕有条件的机构可进展铁代等进一步检查，以明确诊断。

〔2〕贫血程度判断：

Hb值90～109g/L为轻度，60～89g/L为中度，60g/L为重度。

2．查找病因

〔1〕早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储藏缺乏。

〔2〕未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量缺乏。

〔3〕不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。

〔4〕生长发育过快，对铁的需要量增大。

〔5〕长期慢性失血，导致铁丧失过多。

3．干预

〔1〕铁剂治疗

1〕剂量：

贫血儿童可通过口服补充铁剂进展治疗。

按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁1～2mg/kg，餐间服用，分2～3次口服，每日总剂量不超过30mg。

可同时口服维生素C以促进铁吸收。

常用铁剂及其含铁量，即每1mg元素铁相当于：

硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁3mg。

口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。

当出现上述情况时，可改用间歇性补铁的方法[补充元素铁1～2mg／（kg·次），每周l～2次或每日1次]，待副作用减轻后，再逐步加至常用量。

餐间服用铁剂，可缓解胃肠道副作用。

2〕疗程：

应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月，恢复机体铁储存水平。

3〕疗效标准：

补充铁剂2周后Hb值开场上升，4周后Hb值应上升10～20g/L及以上。

〔2〕其他治疗

1〕一般治疗：

合理喂养，给予含铁丰富的食物；也可补充叶酸、维生素B12〔VitB12〕等微量营养素；预防感染性疾病。

2〕病因治疗：

根据可能的病因和根底疾病采取相应的措施。

〔3〕管理

1〕随访：

轻中度贫血儿童补充铁剂后2～4周复查Hb，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。

2〕转诊：

重度贫血儿童，轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进展性加重者，应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。

2〕结案：

治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。

4．预防

〔1〕饮食调整及铁剂补充

1〕孕妇：

应加强营养，摄入富含铁的食物。

从妊娠第3个月开场，按元素铁60mg/d口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量叶酸〔400g/d〕及其他维生素和矿物质。

分娩时延迟脐带结扎2～3分钟，可增加婴儿铁储藏。

2〕婴儿：

早产/低出生体重儿应从4周龄开场补铁，剂量为每日2mg/kg元素铁，直至1周岁。

纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从4月龄开场补铁，剂量为每日1mg/kg元素铁；人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。

3〕幼儿：

注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收，纠正儿童厌食和偏食等不良习惯。

〔2〕寄生虫感染防治：

在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同时进展驱虫治疗。

〔三〕维生素D缺乏性佝偻病

1．评估与分期

〔1〕早期：

多见于6月龄，特别是3月龄的婴儿。

可有多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神病症，此期常无骨骼病变。

血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶〔AKP〕正常或稍高，血25-（OH）D降低。

骨X线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。

〔2〕活动期

1〕骨骼体征：

小于6月龄婴儿可有颅骨软化；大于6月龄婴儿可见方颅、手〔足〕镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等。

2〕血生化：

血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血AKP增高，血25-（OH）D显著降低。

3〕骨X线片：

长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽＞2mm。

〔3〕恢复期

1〕病症体征：

早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。

2〕血生化：

血钙、血磷、AKP、25-（OH）D逐渐恢复正常。

3〕骨X线片：

长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘＜2mm。

〔4〕后遗症期：

严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。

2.查找病因

〔1〕围生期储存缺乏：

孕妇和乳母维生素D〔VitD〕缺乏、早产、双胎或多胎。

〔2〕日光照射缺乏：

室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染〔如烟雾、尘埃〕、冬季、高纬度〔黄河以北〕地区。

〔3〕生长过快：

生长发育速度过快的婴幼儿，VitD相对缺乏。

〔4〕疾病：

反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。

3．干预

〔1〕VitD治疗：

活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗，剂量为800IU/d〔20μg/d〕连服3～4个月或2000～4000IU/d〔50～100μg/d〕连服1个月，之后改为400IU/d〔10μg/d〕。

口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性肌注VitD15～30万IU〔3.75～7.5mg〕。

假设治疗后上述指征改善，1～3个月后口服VitD400IU/d〔10μg/d〕维持。

大剂量治疗中应监测血生化指标，防止高钙血症、高钙尿症。

〔2〕其他治疗

1〕户外活动：

在日光充足、温度适宜时每天活动1～2小时，充分暴露皮肤。

2〕钙剂补充：

乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂。

膳食中钙摄入缺乏者，可适当补充钙剂。

3〕加强营养：

应注意多种营养素的补充。

〔3〕管理

1〕随访：

活动期佝偻病每月复查1次，恢复期佝偻病2个月复查1次，至痊愈。

2〕转诊：

假设活动期佝偻病经VitD治疗1个月后病症、体征、实验室检查无改善，应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病〔如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、可尼综合征〕、分泌、骨代性疾病〔如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病〕等，应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。

3〕结案：

活动期佝偻病病症消失1～3个月，体征减轻或恢复正常后观察2～3个月无变化者，即可结案。

4．预防

〔1〕母亲：

孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。

妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充VitD400～1000IU/d〔10～25μg/d〕，以预防先天性佝偻病的发生。

使用VitAD制剂应防止VitA中毒，VitA摄入量＜1万IU/d。

〔2〕婴幼儿

1〕户外活动：

婴幼儿适当进展户外活动承受日光照射，每日1～2h，尽量暴露身体部位。

2〕VitD补充：

婴儿〔尤其是纯母乳喂养儿〕生后数天开场补充VitD400IU/d〔10μg/d〕。

3〕高危人群补充：

早产儿、双胎儿生后即应补充VitD800IU/d〔20μg/d〕，3个月后改为400IU/d〔10μg/d〕。

有条件可监测血生化指标，根据结果适当调整剂量。

〔四〕超重/肥胖

1．评估与分度

〔1〕超重：

体重/身长〔身高〕≥M＋1SD，或体质指数/年龄〔BMI/年龄〕≥M＋1SD。

〔2〕肥胖：

体重/身长〔身高〕≥M＋2SD，或BMI/年龄≥M＋2SD。

2.查找原因

〔1〕过度喂养和进食，膳食构造不合理。

〔2〕运动量缺乏及行为偏差。

〔3〕分泌、遗传代性疾病。

3．干预措施

〔1〕婴儿期

1〕孕期合理营养，保持孕期体重正常增长，防止新生儿出生时体重过重或低出生体重。

2〕提倡6个月以纯母乳喂养，在及时、合理添加食物的根底上继续母乳喂养至2岁。

3〕控制超重/肥胖婴儿的体重增长速度，无需采取减重措施。

4〕监测体重、身长的增长和发育状况，强调合理膳食，防止过度喂养。

5〕防止低出生体重儿过度追赶生长。

〔2〕幼儿期

1〕每月测量一次体重及一次身高，监测体格生长情况，防止过度喂养和过度进食，适当控制体重增长速度，不能使用饥饿、药物等影响儿童安康的减重措施。

2〕采用行为疗法改变不良的饮食行为，培养安康的饮食习惯。

3〕养成良好的运动习惯和生活方式，多进展户外活动，尽量不看电视或电子媒体。

〔3〕学龄前期

1〕开展有关儿童超重/肥胖预防的安康教育活动，包括均衡膳食，防止过度进食，培养安康的饮食习惯和生活方式，尽量少看电视或电子媒体。

2〕每月进展一次体格发育评价，对超重/肥胖儿童进展饮食状况和生活方式分析，纠正不良饮食和生活习惯。

4．医学评价

〔1〕危险因素：

对筛查为肥胖的儿童，在排除病理性肥胖之后，需进展危险因素评估。

以下任何一项指标呈阳性者为高危肥胖儿童。

1〕家族史：

过度进食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、高血压等。

2〕饮食史：

过度喂养或过度进食史。

3〕出生史：

低出生体重或巨大儿。

4〕BMI快速增加：

BMI在过去1年中增加≥2.0。

〔2〕合并症：

根据儿童肥胖严重程度、病史和体征，酌情选择进展相关检查，以确定是否存在高血压、脂肪肝、高胆固醇血症、胰岛素抵抗、糖耐量异常等合并症。

5.管理

〔1〕对筛查出的所有肥胖儿童采用体重/身长〔身高〕曲线图或BMI曲线图进展生长监测。

〔2〕对有危险因素的肥胖儿童在常规安康检查的根底上，每月监测体重及身长，酌情进展相关辅助检查。

〔3〕根据肥胖儿童年龄段进展