呼吸机相关肺炎指南Word文件下载.docx

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前者是由患者之间或患者与工作人员之间身体接触所致；

后者大多因医疗器械、检测设备被污染，或未

严格消毒，或患者之间共同用器械所致。

所传播的病原体以假单胞菌属、窄食单胞菌属及军

团菌属的细菌为主。

纤维支气管镜在ICU患者中的诊断、治疗应用已很普遍，它可能是医院肺炎的独立危险因素，属间接接触性传播。

2．空气传播空气中的尘粒可带有病原菌，并可移动而导致病原菌的传播，如结核分

枝杆菌、曲霉菌。

病毒经飞沫传播亦归于这一类。

3．媒介传播指经昆虫或动物传播，主要发生在发展中国家的医院内，与医疗条件及

环境卫生状况不良有关。

一种病原体可通过一种方式传播，也可经两种以上方式传播。

了解感染的途径有助于

追溯感染源及制定控制措施。

二、发病机制

呼吸机相关性肺炎的发生与其他感染过程一样，病原体到达支气管远端或肺组织，克服

宿主的防御机制后繁殖并引起侵人性损害。

呼吸系统的防御机制包括上呼吸道对空气滤过、加温、湿化及咳嗽反射；

呼吸道上皮纤毛的运动；

肺泡巨噬细胞的吞噬、调理作用；

体液及

细胞免疫功能。

呼吸机相关性肺炎的感染方式主要为吸人，其次为血液传播和潜在感染的

激活（如结核、巨细胞病毒感染等）。

借助于分子生物学分型技术发现，从肺炎患者下呼吸道分泌物中分离到的菌株与发病前定植于患者口咽部或胃腔的菌株具有同源性，表明肺炎病

原体来源于口咽部菌群的误吸。

有研究提示，口咽部有革兰阴性杆菌定植者有23％发生医

院肺炎，无定植者仅3．3％。

正常人口咽部菌群常包括不少可引起肺炎的致病菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄

色葡萄球菌及厌氧菌，但肠杆菌科细菌和假单胞菌等非发酵革兰阴性杆菌分离率＜5％。

住

院后患者口咽部菌群常发生变化，最突出的变化是革兰阴性杆菌定植比例明显升高。

这种。

定植随住院时间延长而显著增加。

口咽部革兰阴性杆菌定植增加的相关因素还有先期抗生素应用、胃液反流、大手术、严重的基础疾病及内环境的紊乱（如糖尿病、酒精中毒、低血压。

缺氧、酸中毒、氮质血症等）。

革兰阴性杆菌在住院患者口咽部定植并作为呼吸机相关性肺

炎的主要致病菌来源，形成的机制尚不十分清楚，但应激是一个重要的原因。

通常认为口咽

部上皮细胞表面能与革兰阴性杆菌结合的受体为纤维连接素所覆盖，使受体免于暴露面不

易与细菌结合，但应激时唾液中蛋白水解酶活性增高，可清除上皮细胞表面的纤维连接素，

使革兰阴性杆菌在口咽部粘附、定植概率增加。

试验已证实颊粘膜上皮细胞短暂暴露胰蛋

白酶，可使铜绿假单胞菌的粘附增加10倍。

正常胃液呈酸性，当因药物或“胃外分泌衰竭”（如应激）时，胃液pH升至4以上，胃内细菌特别是革兰阴性杆菌过度生长，经食管、咽部可移行至下呼吸道而导致肺部感染。

另外，受污染器械设备表面及被污染呼吸机管道内冷凝水中的病原体均可直接吸入或藉气溶胶颗粒吸入下呼吸道，引起呼吸机相关性肺炎。

机械通气患者最可能的吸入途径是沿气管导管外呼吸道分泌物的吸入。

即使用带低压

或高压气囊气管导管，口咽部分泌物的吸入或漏入仍是很常见的。

文献报道，用高压气囊气

管导管患者中56％、低压气管导管患者中20％有微吸入。

气管插管破坏了口咽部与气管间

的屏障，损害了对口腔分泌物的有效清除功能，气管局部损伤及干燥使气管粘膜纤毛清除功

能降低，加剧了微吸入。

昏迷、全身麻醉、鼻饲、支气管镜检查、食管疾病等亦促使微吸入的发生。

吸入的口咽部病原体可以来自胃或鼻窦等处。

半卧位可减少胃内容物的吸入，但对

口咽部分泌物吸入无影响。

近来研究发现，气管插管患者声门下导管球囊上穹隆区积液是细菌增殖的场所，细菌浓

度可达l08CFU／ml。

X线检查证实50％以上患者存在积液，这种污染积液无疑增加微吸入

的机会。

目前已证实气管导管内外表面有由一种不定型糖蛋白组成的生物被膜存在，经培

养及电镜观察，73％的生物被膜内含有细菌，浓度达105CFU／Inl。

生物被膜使抗生素不易渗入，并中和或破坏抗生素，从而保护细菌生长。

这些微生物易位或藉吸痰导入方式便可进入下呼吸道而引起肺炎。

通过以上途径或经血液，致病微生物进人下呼吸道及肺组织。

机体借助于抗体、补体的

调理作用，肺泡巨噬细胞和中性粒细胞吞噬、消灭病原体。

然而机体在疾病状态下（如休克。

外伤等），患者肺内常有过多的炎性介质如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）一8等，引起炎症性肺损伤，致病微生物可隐藏于局部坏死组织内，逃避正常的清除机制。

概言之，病原微生物在上呼吸道粘附、定植，继而吸人下呼吸道，突破机体的免疫防御机制，引起肺炎。

因此，呼吸机相关性肺炎的发生是病原体与机体相互作用的结果。

三、发病危险因素

呼吸机相关性肺炎与其他医院肺炎的发病危险因素有许多是共同的，但呼吸机相关性

肺炎也有其独立危险因素，如下表所示，这其中包括宿主和诊疗措施（医源性）两大类。

由于诊断和收集资料标准不完全一致、确定危险因素的统计方法不一等，对各种危险因素的

作用评价不尽相同。

机械通气和非机械通气患者发生医院肺炎的危险因素

危险因素机械通气非机械通气两者兼有

机械通气持续时间√

慢性肺部疾病号√

病情严重程度√

上腹或胸部手术√

手术持续时间√

年龄√

营养不良或低蛋白血症√

免疫抑制剂治疗√

意识改变√

气道反射削弱或咳痰困难√

住院时间延长√

严重头部创伤或颅内压监测√

大量吸入√

鼻饲√

神经一肌肉疾病√

性别√

头部创伤后巴比妥类药物的应用

胃酸抑制及应用抑酸药或其他原

因的胃液PH值增高√

胃内容物大量吸入√

重新气管插管或自行拔管√

呼吸气道管路更换〈48h√

先期抗生素治疗√

支气管镜检查√

休克√

创伤后紧急插管√

钝器伤√

应急性溃疡（肉眼可见出血）√

病原菌的特点

具有地方病和流行病的某些特点，其病原菌往往依地区不同而有一定差别，且与基础疾病、先期抗生素应用、发病时间、病原菌的感染途径等因素有密切关系。

病原菌90%以上是细菌。

早发（入院≤5天，接受机械通气≤4天）及无危险因素的患者，其病原菌与社区获得性肺炎比较接近，主要病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、和肠道革兰氏阴性杆菌；

晚发性（入院≥5天，接受机械通气≥4天）或具有危险因素的患者，其致病菌大多为革兰氏阴性杆菌，特别是铜绿假单胞菌、肠杆菌属细菌，MRSA也常见。

还有其他如洋葱假单胞菌、军团菌、曲霉菌、卡氏肺孢子虫等呼吸机相关肺炎的病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，占60%以上。

第三节临床特征

医院肺炎包括呼吸机相关性肺炎（特别是晚发性呼吸机相关性肺炎），除了在病原体分布和流行学特征上与社区肺炎有显著不同外，在临床上两者亦有明显差别。

由于严重基础

疾病、免疫状态低下及治疗措施（药物、机械通气等）干扰等，临床表现常常很不典型，概括起来有下列特点。

一、症状变化不定

激素、免疫抑制剂等药物使医院肺炎的症状被干扰或掩盖；

尚有患者因严重的基础疾病而削弱机体反应性，故医院肺炎起病较隐匿，发热和呼吸道症状常不典型。

在机械通气患者可以仅表现为紫绀加重、气道阻力上升或肺顺应性下降等。

但也有部分患者突发起病，呈暴发进程，使原已处于呼吸衰竭状态的患者的病程迅速进展且难以逆转。

二、X线表现多变

呼吸机相关性肺炎一般表现为支气管肺炎，但常常变化多端。

严重脱水、粒细胞缺乏并发肺炎和艾滋病并发卡氏肺梅子虫肺炎患者，X线片可以无异常发现。

而在机械通气患者可以仅显示肺不张，或者因为肺过度充气使浸润和实变阴影难以辨认。

也有的因为合并存在的药物性肺损伤、肺水肿、肺栓塞等而使肺炎无法鉴别。

三、并发症多

呼吸机相关性肺炎极易并发肺损伤（包括气压伤）、左心衰竭、肺栓塞等。

第四节诊断

呼吸机相关性肺炎的诊断应包括临床诊断、组织学诊断、病原学诊断三方面。

临床诊断是发现肺炎的重要线索，也是建立肺炎诊断的前提和基础。

组织学诊断是诊断肺炎的“金标准”。

而病原学诊断是确定肺炎为感染性、选择抗感染方案和决定治疗成败的关键。

一、诊断原则

1．临床诊断呼吸机相关性肺炎的各项指标均无特异性。

对于先前无肺部疾患的患者，

依据临床标准总能提示肺炎的诊断；

但对有基础疾病的机械通气患者，其诊断价值降低。

因此，临床诊断于前者才有意义。

2．在有条件获取肺组织标本时，依据肺组织学改变，结合肺组织病原学检查是诊断呼

吸机相关性肺炎的最可靠依据。

3．呼吸机相关性肺炎应尽量采用涂片染色、定量培养等作出病原学诊断，以指导治

疗。

有条件时应做病原体分型鉴定，以获取流行病学资料，找出感染源，便于采取有效控

制措施。

二、临床诊断

医院肺炎（包括呼吸机相关性肺炎）的临床诊断通常并不困难，与社区获得性肺炎一样，

临床表现包括发热、咳嗽、咳脓痰、气管支气管吸出脓性分泌物、肺部湿呷音等。

但由于呼吸机相关性肺炎患者常有基础疾病，加上住院期间接受各种诊疗操作，临床表现常有差异，而且其症状、体征常被原发基础疾病所掩盖，不像社区获得性肺炎的临床表现显而易见。

早期诊断依赖于临床的高度警惕和认识。

对以上所描述的具有呼吸机相关性肺炎危险因素的患

者出现原因不明的发热或热型改变；

咳嗽、咳痰或相关症状较前加重，痰量增多或性状改变，

尤其是出现脓性痰；

氧疗所需浓度增加或机械通气所需每分通气量增加而不能用原发基础疾病解释；

新出现浸润灶或病灶明显扩大，在除外其他疾病基础上，可作出呼吸机相关性肺炎的诊断。

临床诊断标准是较敏感的，但特异性差。

发热伴肺部阴影患者中肺炎可能性居第一位，但腹部手术后腹腔感染、鼻窦炎（经鼻插管患者）、败血症、尿路感染、胰腺炎、肺栓

塞、药物热、肺纤维增殖性病变均可以有类似表现。

X线片上出现肺部阴影，其原因亦很多。

一组临床可疑呼吸机相关性肺炎患者X线阴影原因分析发现，感染性肺炎仅占35％（110／315），肺不张占22．4％（71／315），心力衰竭占11．1％（35／315），其他还有艾滋病、肺栓塞、肺纤维增殖性病变、肺出血、肺肿瘤及非细菌肺炎等原因，因此认为肺不张、心力衰竭是疑似呼吸机相关性肺炎患者中需要加以鉴别的最常见病变。

依临床标准诊断，肺炎的符合率约在2／3。

三、病原学诊断

呼吸机相关性肺炎的病原学诊断十分重要。

只有确定感染的病原体，才能针对性治疗。

近年来国内外所制定的呼吸机相关性肺炎诊断标准均非常重视病原学的检测。

目前有半数

呼吸机相关性肺炎未能作出病原学的诊断。

主要原因是病原谱广，有些技术（取材和检测）

要求高、代价大，一般实验室难以进行。

下面就标本采集技术要点进行讨论。

（1）普通痰培养

多数呼吸机相关性肺炎患者发病之前口咽部已有革兰阴性杆菌等致病菌定植。

培养之前标本涂片光镜筛选法（每个低倍视野上皮细胞＜10个，白细胞数＞25个）仅能剔除污染严重的痰标本，而免疫抑制患者痰标本中的白细胞数常达不到“合格标本”的规模数量。

痰液普通培养主要用于社区获得性肺炎的诊断，对呼吸机相关性肺炎的病原学诊断价值不大。

（二）气管内吸出物检测

机械通气患者可直接从气管，其他患者可经环甲膜穿刺吸出下呼吸道分泌物进行检查。

1．常规培养气管内吸出物进行常规培养，结果极少有阴性，但假阳性率高（主要为革

兰阴性杆菌），常导致呼吸机相关性肺炎过诊。

与组织学诊断标准相比，其敏感性达82％，

但异性仅27％。

该检查亦不能用作评价肺炎的疗效。

2．显微镜分析近端气管分泌物直接涂片作革兰染色，其结果与半定量培养结果呈线

性相关。

同时将标本用氢氧化钾溶液处理后观察弹性蛋白，以此作为诊断呼吸机相关性肺

炎的指标，敏感性为52％，特异性100％。

弹性蛋白出现可早于肺浸润改变1.8±

1.3d。

但

非感染性肺坏死显然影响了它的特异性。

3．定量培养临界值定在106CFU／ml。

一般认为气管内吸出物定量培养与特异性较高的防污染样本毛刷或支气管肺泡灌洗液定量培养法相关性好，敏感性为38％－91％，特异性为59％－92％。

有研究发现，气管内吸出物细菌定量培养的浓度增加先于肺叶出现浸润灶4.8±

3.2d，有早期诊断意义。

4．包裹抗体细菌的检测文献报道，该方法对下呼吸道感染诊断的敏感性和特异性分别为46％－50％和50％－l00％。

对于高度怀疑呼吸机相关性肺炎患者因事先已使用抗生素或标本送检因素而致细菌浓度＜16CFU／Inl时，该方法起到协助和补充诊断的作用。

（三）远端气道分泌物的检测

远端呼吸道分泌物检测包括：

①确定微生物的存在及其浓度。

②炎症及其吞噬反应的

程度。

③可能的坏死组织。

按采样方法分以下三种：

1．直接抽吸法（非纤维支气管镜技术）经鼻或人工气道向气管插人导管或防污染样本毛刷，通过吸引或刷取方法采集标本。

该方法不用纤维支气管镜，创伤小，操作过程中对患者气体交换影响小，可避免纤维支气管镜通道的污染。

缺点是对气道无法直接观察，盲视采集标本难以保证采集部位与病变部位一致，敏感性低。

2．防污染样本毛刷（PSB）采样经纤维支气管镜通道插人特制双套管防污染刷采样，优点是可直视气道病变情况，并可结合影像学资料，直接进人相应病变部位采集气道分泌物以提高检验阳性率，并可免受口咽部菌群的污染。

缺点是纤维支气管镜可引起交叉感染，患者耐受性相对差，并要求操作者有熟练技术。

通过PSB方法通常可采集远端气道分泌物约0．00lml，放人fall保菌液中，然后定量培养，细菌浓度达到103CFU／rnl有临床意义。

其敏感性为64％－100％，平均为82％；

特异性为69％－100％，平均为92％。

最近有作者认为呼吸机相关性肺炎的早期抗生素治疗显著改善预后，主张将PSB标本培养细菌浓度降为102CFU／ml作为有诊断意义的标准，可减少漏诊，而诊断特异性仅轻微降低。

3．支气管肺泡灌洗（BAL）纤维支气管镜嵌入的远端肺泡面积是相应远端气道面积的100倍，BAL采集标本的范围显著多于PSB。

BAL液中细菌浓度l04CFU／ml可代表感染肺组织中细菌浓度105一l06CFU／ml。

BAL定量培养诊断医院肺炎的敏感性为72％－100％，特异性为69％－100％。

BAL取材方法使微生物系列分析成为可能，在定量培养同时可作离心涂片，早期作病原学初步诊断，以指导治疗；

近年有人推荐微量灌洗（mBAL），即一次性灌洗10－20ml，吸引回收液即可，不作反复灌洗，可减少污染。

BAL可作细胞学分析，有助于与出血、肿瘤等病变鉴别。

4．防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）该方法可进一步提高BAL特异性（达92％），其敏感性为97%。

四、组织学诊断．

肺炎的组织学诊断标准规定为：

肺泡及细支气管远端有炎性细胞浸润，革兰染色可见纤

维素渗出物和细胞碎片，中性粒细胞吞噬细菌现象，或因产生过多的蛋白溶解酶致肺组织坏

死。

标本采集可通过经支气管肺活检（TBLB）、经皮肺活检、开胸肺活检及尸检等途径。

然而这个“金标准”仍存在3个主要问题：

①肺组织标本难以获取。

②即使通过尸检、肺活检获取肺标本，难以在肺炎发病同时获得，也就不能肯定肺病理变化是否代表临床发病情况。

③经验性抗生素、糖皮质激素治疗，常使培养结果及组织学表现变得不可靠。

呼吸机相关性肺炎准确诊断仍是一个难题。

它的诊断准确性不但关系到患者病情诊断、治疗、预后，而且是确定呼吸机相关性肺炎流行情况、危险因素评价是否可靠的关键因素。

临床上对任何一种检测手段都要考虑到它的敏感性和特异性，必要时可同时做多项检查，即联合检测。

研究已证实综合PSB与BAL检测结果可提高呼吸机相关性肺炎诊断的敏感性和特异性。

临床诊断尽管准确性差，但苦革分析提示，将临床诊断与其他实验室检查综合分析，可显著提高肺炎诊断的准确性。

五、诊断标准

不少国家包括我国都制定有下呼吸道医院感染或医院肺炎的诊断标准。

但出发点或目

的不完全相同，诊断标准可以差异很大，譬如为控制耐药菌传播，在ICU气管插管患者只要气管吸引物出现病原菌特别是肠道革兰阴性杆菌，即使临床尚未肯定肺炎，就应按呼吸机相关性肺炎处理，采取控制措施；

若为统计呼吸机相关性肺炎的比较发病率，则需要在较长时期内保持相对稳定、适用于所有患者、并能使监控人员根据通常的临床表现和实验室所见便可作出诊断的诊断标准；

倘为治疗目的，则要求诊断标准具有高度特异性。

以下所附中华医院管理学会医院感染管理专业委员会制订并经卫生部审定和颁布的医院感染诊断标准（试行）中关于下呼吸道医院感染的诊断标准适用于监控使用，亦强调了病原学诊断，以提高诊断特异性，同样适于呼吸机相关性肺炎诊断的一般要求。

附：

下呼吸道医院感染诊断标准

一、临床诊断

1．患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：

①发热。

②白细胞总数和（或）中性粒细胞比例增高。

③X线显示肺部有炎性浸润性病变。

2．慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与人院时比较有明显改变或新病变。

二、病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。

1．经筛选的疾液，连续两次分离到相同病原体。

2．痰细菌定量培养分离病原菌数≥106CFU/ml。

3．血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。

4．经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥106CFU/ml；

经BAL分离到病原菌数多≥106CFU/ml；

或经PSB、PBAL采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺疾病包括支气管扩张者病原菌数必须≥106CFU/ml。

5．痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体。

6．免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。

说明：

1．痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞＜10个／低倍视野和白细胞＞25个／低倍视野或鳞状上皮细胞：

白细胞≤1：

2.5；

免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。

2．应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。

3．病变局限于气道者为医院感染气管一支气管炎；

出现肺实质炎症（X线显示）者为医院内感染肺炎（包括肺脓肿），报告时需分别标明。

第五节治疗

采取积极有效措施治疗患者，既是治疗需要，也是预防（控制细菌特别是耐药菌传播）的重要环节。

呼吸机相关性肺炎治疗包括抗感染治疗、支持治疗、免疫治疗、痰液引流等综合措施。

成功的治疗取决于感染病原体种类、宿主免疫功能状态、基础疾病种类及严重程度。

抗感染治疗的选择。

其中抗感染治疗最为重要。

一、抗菌药物的选择

细菌是呼吸机相关性肺炎最常见的病原体，目前仍以革兰阴性杆菌占主导地位，但与

20世纪70年代至80年代早期比较，近10余年来革兰阴性杆菌耐药率显著增加，因此对于

呼吸机相关性肺炎的抗菌药物选择显得日益困难。

兹就常用药简要介绍之。

1．β内酚胺类抗菌活性强，虽然呼吸道浓度大多不足血清浓度的10％，但其MIC极

低，故仍具很强的抗菌作用，且药物毒副作用相对较少，因此是治疗呼吸系统感染（包括呼

吸机相关性肺炎）的最常用药物之一。

第三代头抱菌素对β内酸胺酶相对稳定。

头孢曲松

和头孢塞肟对耐青霉素肺炎链球菌甚为敏感，对大多数肠杆菌科细菌亦保持较好的抗菌活

性，适用于早发性和轻中度呼吸机相关性肺炎。

头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良

好的抗菌作用，后者对β内酚胺酶不稳定，但与酶抑制剂制成的复合制剂（头孢哌酮／舒巴

坦钠）具有明显的抗菌活性，是晚发性和重症呼吸机相关性肺炎的联合治疗药物之一。

青

霉素类如替卡西林（特别是替卡西林／克拉维酸复合制剂）、美洛西林、哌拉西林都具有抗假单胞菌的活性，亦适用于中重症呼吸机相关性肺炎。

哌拉西林／三唑巴坦对超广谱酶也有

抑制作用，被推荐用于重症医院肺炎，取得良效，并且可以减少第三代头抱菌素的用量，避

免MRSA的形成。

替卡西林／克拉维酸对嗜麦芽窄食单抱菌有效，是目前治疗此种细菌感

到各种细菌。

一般说在这些患者呼吸道标本中分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他

革兰阴性杆菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血菌属细菌t微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌等临

床意义很难肯定，必要时可重复培养（定量或半定量）。

在已经或正在接受抗生素治疗者，呼

吸道标本培养结果更缺少诊断价值。

临床医生对实验室培养结果要根据理论知识结合临床

病情作出诊断，既重视实验室结果，又不要为之所困，被一些无意义的培养结果“牵着鼻子

跑”而频繁地更换药物。

作者主张：

①在充分评估临床和实验室资料的基础上，对重症感染

要做到治疗方案“到位”。

②除非原方案明显错误或不合理，更改治疗一般应在治疗72h后。

③联合治疗要保持完整性，不要只更换其中一种药物，过几日再改另一种药物，要更改则整

个方案都更改。

第六节预防与控制

呼吸机相关性肺炎发病率高，病死率居高不下，治疗困难。

加强预防是控制其发病、降

低病死率的重要途径。

目前预防措施主要是针对易感危险因素即发病机制而提出