温卫医187号Word文档格式.docx

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四、加强医师定期考核档案管理。

考核机构应及时将医师定期考核材料归档，一人一档，做到有据可查。

医师变更执业地点的，医师定期考核表复印件注明“与原件相符”字样，并加盖考核机构公章后由被考核对象转交新执业地点主管考核机构。

五、各级卫生行政部门应当对委托的考核机构的医师定期考核工作进行监督，并对考核机构的考核结果进行抽查核实。

对发现有《浙江省医师定期考核管理办法实施细则》第三十五、第三十六条、第三十七条情形的，按有关规定处理。

二○○九年九月二十八日

附件1：

苍南县医师定期考核表

附件2：

苍南县医师提前考核申请表

附件3：

苍南县医师定期考核执行简易程序申请表

附件4：

苍南县医师行为记录表

附件5：

医师注销注册情况报告单

附件6：

医师执业注册变动情况报告单

说明：

医师执业注册变更等提前考核请填写附件1、附件2，考核通过后注册证书加盖提前考核合格章办理变更。

附件1

苍南县医师定期考核表

医

师

基

本

信

息

姓名

性别

专业技术职务及时间：

医师资格证书号码：

医师执业证书号码：

本次考核医师执业类别执业开始时间：

年月

执业注册所在医疗机构名称：

完成政府指令性任务情况□合格□不合格

在工作中推广应用成熟医疗技术情况□合格□不合格

考

核

考核周期：

年月至年月

考核完成时间：

年月日

考核机构名称：

意

见

工

作

成

绩

完成工作数量□合格□不合格

完成工作质量□合格□不合格

其他

医师执业注册机构（公章）

年月日

职业道德

业务水平

测试方式：

□技能操作□综合笔试

测试结果：

技能操作□合格□不合格

综合笔试□合格□不合格

考核机构（公章）

结

果

对工作成绩和职业道德的复核意见：

□同意□不同意

综合考核结论：

□合格□不合格

备

注

注：

1.在选定的□内划√；

2.考核不合格原因填入备注栏；

3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；

4.其它需说明的问题记入备注栏。

5、考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册考核管理系统（机构版）》软件。

附件2

年月日

姓名：

性别：

年龄：

职称：

科室：

专业：

医师资格证书编号：

医师执业证书编号：

拟执业注册医疗机构名称：

是否具有简易程序考核条件：

□是□否

简易程序理由：

申

请

理

由

申请理由：

考核周期年月至年月

考核机构意

同意提前考核：

不同意提前考核理由：

考核机构盖章：

附件3

医师执业注册所在机构名称：

申请人

填报时间

执业注册时间

执业范围

医师资格证书编码

医师执业证书编码

本人述职报告

执行简易程序条件

□具有5年以上执业经历，有良好行为记录；

□具有12年以上执业经历，无不良行为记录。

执业注册所在机构意见:

□同意申报□不同意申报

执业注册所在机构盖章：

考核机构意见：

□同意□不同意

1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到所在单位或上级行政部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等（必须提交相关的证明文件复印件）；

不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在定期考核前45日内向考核机构申报。

4、执业注册时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》的时间。

附件4

医师执业注册所在机构：

年月至年月

科室

行为记录（须注明时间）

填写人：

单位意见

单位盖章：

年月日

良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到所在单位或上级行政部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等（必须提交相关的证明文件复印件）；

不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。

姓名____________医师资格证书编码______________________

医师执业证书编码______________________________

医师注销注册原因：

1、死亡或者被宣告失踪（）

2、受刑事处罚（）

3、受吊销《医师执业证书》行政处罚（）

4、因考核不合格，暂停执业活动期（）

满，经培训后再次考核仍不合格

5、中止医师执业活动满二年（）

6、身体健康状况不适宜继续执业（）

7、有出借、出租、抵押、转让、涂改（）

《医师执业证书》行为

8、卫生部规定不宜从事医疗、预防、

保健业务的其他情形（）

1、医师有注销注册情况，请在其注销注册原因内容边打“√”，并附上有关证明材料。

2、如有上述情形之一，医疗、预防、保健机构应在30日内报告注册的主管部门。

单位名称（盖章）：

___________________

医师注册变动原因：

1、调离（）

2、退休（）

3、退职（）

4、被辞退（）

5、开除（）

6、其他（）

1、医师执业注册变动，请在其内容边打“√”并附上有关证明材料。