工伤返岗评估表.doc
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工伤返岗评估表
姓名
性别
出生年月
部门
工号
联系电话
入职日期
受伤日期/部位
拟到岗日期
评估内容:
1、医院评定员工痊愈可以从事原工作岗位□是□否□NA
2、员工性格是否适宜原岗位工作 □是□否□NA
3、员工对原岗位是否存在心理阴影□是□否□NA
4、员工康复肢体关节是否灵活□是□否□NA
5、员工康复肢体是否能够达到工作岗位要求□是□否□NA
6、员工受伤部位原岗位中的使用频率□频繁使用□偶尔使用□几乎不用
7、员工受伤部位是否可以承受原工作负荷□是□否□NA
8、其他评估内容:
结论:
Ø经评估该员工可以从事原岗位工作;
评估小组:
Ø经评估该员工不可以从事原岗位,需要调岗:
员工返回原岗位意愿:
□愿意返回原岗位□愿意返岗从事其他岗位员工签字/日期:
l建议调至部门内部岗位工作;
评估小组:
部门经理:
l建议调部门岗位工作;
评估小组:
部门经理:
HR经理:
接收部门经理:
Form:
Corp-EHS-C-F-043/1.01/1 Storagelifeforfilledformis3year.