二甲医院评审临床合理用血相关制度Word文件下载.docx
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5.确定输血后，医护人员按要求采集血样，由医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。
6.血液由医护人员到输血科领取，血液发出后不得退回，受供双方血样保存于2-6℃冰箱至少7天，以便对输血不良反应追查原因。
7.输血前和输血时均由两名医护人员对配血报告单，血袋标签，外观颜色和病人资料进行核对，准确无误方可输血。
输血完毕，将输血反应回报单送交输血科，输血记录单贴于病历中，并将血袋至少保存一天。
（二）分工及职责
1、主任委员、副主任委员：
对临床输血管理委员会提出的问题予以全民解决，并对不规范用血情况进行处罚。
2、医务科职责：
①负责医务人员临床用血知识培训及考核；
②负责监管全院临床用血情况；
③负责用血超过1600ml、大量用血的审批工作；
④负责紧急用血协调工作。
3、输血科职责
①输血科负责对临床医生进行用血审批政策的解释，并让患者或家属知晓，严格执行用血政策。
②输血科负责与中心血站联系临床用血，确保贮血、配血、用血的安全。
③患者用血必须检验输血前系列，杜绝医疗纠纷的发生。
④输血科工作人员按照《临床检验操作规程》进行血型和交叉配血检验工作，受血者的血样本必须是输血前3天之内的；
交叉配血试验应由两人互相核对。
⑤输血科负责血液的入库、核对和储存，入库前按要求认真核对验收；
按A、B、O、AB血型将全血，血液成分分别储存于血库专用冰箱不同储存区域，并有明显标识。
每日3次记录冰箱温度，温度超标，及时转入备用冰箱。
⑥输血科认真做好血液入库、核对、领发的登记，血型、交叉配血、发血记录和输血后回执等血库相关资料应保存10年。
⑦输血科负责每月用血的统计工作，并上报医务科。
⑧输血科负责定期召开输血委员会会议，公布近期临床用血情况和用血政策；
普及用血知识。
⑨输血科负责做好公民义务献血和互助献血的宣传工作，积极提倡成分输血，保证临床合理、有效、安全用血。
4、院感科职责
①负责输血用一次性物品的监督、检查；
②负责输血引起的传染性疾病的调查上报工作；
③负责输血科室内及储血冰箱清洁质控监管工作。
5、科主任、护士长：
负责临床科室用血管理，每月对用血病例进行评价并上报医务科。
三、输血管理委员会工作制度
1、每季度召开一次输血管理委员会会议。
2、会议由主任委员主持，主任委员不能出席时，由副主任委员主持。
3、定期通报输血政策和临床用血工作中出现的问题。
4、医务科和输血科负责执行输血管理委员会的各项决议。
五、输血管理委员会工作职责
（一）主任委员工作职责
全面领导医院输血管理工作，明确输血管理工作目标和任务。
1、监督指导临床科学、安全、合理用血。
2、推动、促进、完善医院输血工作的发展和管理水平。
3、推广临床输血新技术的开展和交流工作。
（二）副主任委员工作职责：
配合协助主任委员工作。
（三）委员职责：
1．制定所在科室的输血管理工作制度，查找问题，提出改进意见。
2．积极参加输血管理委员会的定期会议，负责传达会议内容。
3．向输血管理委员会提出促进输血工作意见和实施办法。
4．加强委员之间的沟通配合，完善输血工作。
临床用血实施方案
一、总则
为加强医院临床用血的管理，推进临床合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据《中华人民共和国献血法》及2012年8月年实施的《医疗机构临床用血管理办法》，特制订本院的临床用血实施方案。
二、组织机构及职责
（一）医院成立临床用血管理委员会，具体负责医院临床用血的管理工作。
主任委员：
王晓波
王爱萍、吕翠平、王勤生、高利平
成员：
闫小平、马宏音、任志宏、崔晓平、郝红林、
李俊良、王芳平、丁秀英、郝爱聪、郭桂英、
孟九珍、郭芳梅、李成芳、张雪珍、王水英、
贾爱丽
（二）临床用血管理委员会职责
1.认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制定本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；
2.评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；
3.定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；
4.分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；
5.协助临床用血重大安全事件的调查分析，提出处理意见
6.承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。
三、科室设置及职责
根据有关规定和临床用血要求，结合本院的实际用血情况，设置本院输血科。
（一）人员组成
科主任：
王勤生
亢年平、李瑞军、付爱云、李文旺
（二）房屋设施
血库的房屋使用面积能满足具体任务和功能的需要，工作区和生活区区分明确，布局流程满足工作需要和院感要求。
且环境清净、采光明亮、空气流通、水电供应充足。
（三）必备基本设备
2℃-6℃储血专用冰箱，2℃-8℃试剂储存专用冰箱，2℃-8℃标本储存专用冰箱，离心机，专用的血箱，恒温水浴箱，显微镜，计算机。
（四）输血科主要职责
1.建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；
2.负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；
3.负责血液预订、入库、储存、发放工作；
4.负责输血相关免疫血液学检测；
5.参加推动自体输血等血液保护及输血新技术；
6.参与特殊输血医疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；
7.参与临床用血不良事件的调查；
8.根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；
9.承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。
四、临床用血的管理
（一）输血科应加强临床用血管理，持续性地改进我院的临床用血工作。
（二）配合输血科建立血液库存的动态预警机制，保障临床应用的需求和正常医疗秩序。
（三）输血科负责制订临床用血计划，建立临床合理用血的保障制度，提高合理用血水平。
（四）输血科负责对输血预订、接入、入库、储存、出库及库存预警进行管理、保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。
（五）血液的发放和输注时要认真执行核对制度，由专人负责血液的收领、发放工作。
（六）输血科的储血设施应保证有效运行，储血保管人员做好血液储存温度的24小时测温记录且环境符合标准及要求。
（七）严格执行临床输血技术规范，掌握临床输血适应征，杜绝血液资源浪费。
（八）审批不同用血量相应临床医师权限：
1.同一患者一天申请备血量<
800ml，由中级以上医师提出申请，上级医师核准。
2.同一患者一天申请备血量800-1600ml;
由中级以上医师提出申请，上级医师核准，科主任签字。
3.同一患者一天申请备血量>
1600ml，由中级以上医师提出申请，科主任核准，医务部门批准。
（九）建立健全以下输血科制度
1.临床用血管理委员会及职责
2.临床用血实施方案
3.临床紧急用血预案
4.输血科工作制度
5.临床输血操作规程
6.临床输血申请分级管理、审核、报批制度
7.临床用血申请、登记制度
8.临床合理用血评价、公示制度
9.血液入库、贮存和发放管理
10.输血前检查管理
11.临床用血前评估和用血后效果评价制
12.血液贮存质量监测与信息反馈制度
13.临床紧急用血和大量输血管理制度
14.紧急抢救配合性输血管理制度
15.围手术期血液保护管理制度
16.RhD阴性及其它稀有血型的血液输注管理规程
17.控制输血严重危害（SHOT）方案
18.输血相容性检测室内质量控制管理程序
19.输血科血液报废管理制度
21.输血科差错事故的登记、报告和处理制度
21.输血科工作环节查对、交接班制度
22.医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度
23.临床医师输血权限管理制度
24.输血不良反应处理及回报制度（附回报表）
25.安全输血及预防输血感染制度
26.输血科消毒隔离制度
（十）完善以下各种临床用血技术操作规程
1．血型鉴定
2.交叉配血试验
3.直接抗球蛋白试验
4.间接抗球蛋白试验
5.ABO抗体加热放散试验
6.IgG抗A（B）测定
7.临床输血技术规范
1）成分输血指南
2）手术及创伤输血指南
3）内科输血指南
4）术中控制性低血压技术指南
（十一）严格执行医院临床用血考核机制
五、监督实施
医院医务科负责对本方案执行监督管理，督促其有效实施。
对科室临床用血量和不合格使用情况定期进行检查，资料备案。
对个人违反有关临床用血国家相关标准的，依据国家有关法律、法规进行处理，并对负有责任的科室负责人和其它直接责任人依法给予处分。
临床紧急用血预案
1目的
为保障紧急抢救患者情况下临床血液能快速安全输注于临床，制定紧急用血工作预案。
2编制依据
2.1《突发公共卫生事件应急条例》
2.2《艾滋病防治条例》
2.3《临床输血技术规范》
4指导思想和基本原则
统一领导，分工负责。
严格依照国家有关法律法规，对临床紧急用血进行管理，确保输血安全。
5组织及职责
5.1为做好临床紧急输血工作，确保紧急用血的顺利实施，成立临床紧急用血协调小组。
组长：
王爱萍业务副院长
副组长：
吕翠萍护理副院长
高利平医务科主任
王勤生输血科主任
马宏音内科副主任医师内科主任
王芳平妇产科主治医师产科主任
5.2职责
5.2.1医务处主任负责紧急输血应急工作的统一领导、决策和现场指挥。
5.2.2医务处负责各科室协调与信息上报，并监督执行预案。
5.2.3输血科负责预案的具体实施。
5.2.4其他各科主任具体负责各部门的应急工作。
6紧急用血管理预案
6.1经治医师首先为患者建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血、病毒筛查试验用的血标本，并同时通知输血科做好紧急用血准备。
6.2输血科在确认库存血液不足时，立即与采供血机构联系，说明哪种血液不能满足紧急输血的需要。
6.3如果有多名医护人员处理多名伤员，此时应指定1名医师负责血液申请并与输血科联络。
每个患者的血标本和输血申请单上应清楚地标明患者姓名和唯一性病案号。
若无法识别患者（如患者昏迷），可在病案号的基础上加紧急入院号（如01号、02号……），避免在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错。
6.4如果在短时间内发出另外一份针对同一名患者的《临床输血申请单》，应使用与第一份《临床输血申请单》和血标本上相同的标识编号，以便输血科技术人员确认处理的是同一名患者。
6.5急性失血患者如经液体复苏后收缩压能维持在10.66kPa（80mmHg）左右可暂不输血，因为患者维持在许可的低血压状态可减缓出血，防止在伤口处形成的一个不结实的止血血栓被血流冲走。
6.6对于低血压急需手术的患者应尽快送手术室。
6.7特别紧急情况下，需要紧急同型输血时，在《临床输血申请单》上标明血液需求的紧急程度，并统一特定用语表达的含义：
“火急”：
10～15min以内；
“紧急”：
30min以内。
申请单连同血标本快速送达输血科。
血液输用后，经治科室应尽快到医务科审批补办相关手续。
6.8输血科在接到《临床输血申请单》及血标本后，如病情“火急”且不知患者血型情况下，应在10～15min内发出第一袋未经交叉配血的O型悬浮红细胞（O型红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。
此后，应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血主侧相合的同型悬浮红细胞。
但在未知患者RhD血型的情况下，对于有生育需求的女性或未成年女性不轻易发给RhD阳性O型红细胞。
病情“紧急”应在30min内完成正反定型及凝聚胺法主侧配血。
6.9紧急非同型血液输注，不能输注全血，只能输注红细胞。
红细胞只要求主侧配血相合，次侧配血不作要求。
输注前要与患者或其亲属签订《输血治疗同意书》说明利弊。
血浆和冷沉淀可以相容性输注。
6.10若已输入大量0型红细胞成分后，能否输注与患者同型的血液应视具体情况而定。
当患者原ABO血型的红细胞与新采集的患者血标本血清相合时，可以输注与患者原血型同型的血液（在改输原同型的血液时，须更换输血器）。
若交叉配血试验由于ABO抗体所致不合时，则应继续输注0型红细胞。
6.11RhD阴性患者需要输注血浆和冷沉淀时，可按ABO同型或相容性输注，RhD血型可忽略，执行《RhD阴性及其他稀有血型的血液输注管理规程》。
6.12紧急情况下，患者为RhD阴性，没有检测到抗-D，男性患者或无生育需求的女性患者可输RhD阳性血，但必须征得患者或其亲属的同意，并在《输血治疗同意书》上注明：
若有抗体产生，以后输血只能输注RhD阴性血。
6.13患者为RhD阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育需求的妇女（包括未成年女性）应输RhD阴性血液；
如一时找不到RhD阴性血液，不立即输血会危及患者生命，此时须采取以下措施：
①告知患者和家属病情,并说明在紧急情况下输注的利与弊，并在输血治疗同意书注明给患者带来的后果和并发症：
第一，会出现溶血性输血反应；
第二，该类Rh阴性红细胞缺乏，不输Rh阳性红细胞危及生命，此时抢救生命是第一位的，输注Rh阳性红细胞是抢救生命的必要条件；
第三，会给以后用血或妊娠带来不良后果，可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果（特别是对未生育的女性）；
第四，患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当，知情后患者或家属签字认可。
②临床科室主任和输血科主任签字认可。
③医务科报批。
必须征得患者或其亲属同意后才能实施。
6.14紧急用血可以欠费进行，输血科不得以任何理由拒绝发血。
7.应急保障措施
7.1血液供应紧张：
如果霍州市中心血站没有足够库存血液，则立即与中心血站领导进行联系，由血站领导进行协调解决，并报告科主任。
遇有特殊血型的血液（如Rh阴性）时，若血站没有库存，当出现Rh阴性患者急需输血时，可向市血站申请输用同型或相容型冰冻红细胞。
如血站确实无法解决时，要求血站与省血液中心或其他血站进行联系，寻找合适的血液供应临床，以保证患者治疗需要。
当与其他供血单位联系仍无法解决时，要与临床科室联系，进行患者直系亲属的血型检查工作，发现与需血患者相同血型的献血人员后，及时与市血站联系进行采血，血液采集和检验要求市血站按紧急情况处理，以最快的速度完成各项检查，保证尽快供应临床。
7.2发生停电时，首先与院总值班、后勤科进行联系，确定发生的原因和估计停电时间。
若为短暂停电，有急需输血患者时，则将设备连接到备用电源（UPS）进行配血试验，但不能融化血浆；
如确需输用血浆，可在水浴箱内加热水调节温度达到要求后进行融化（注意监测温度），以保证临床抢救治疗。
血液发出无法打印报告单时，可手工填写报告单，以保证临床输血程序正常进行。
待来电后再补打报告单。
7.3配血离心机为配血专用离心机，出现故障后会影响交叉配血工作。
当出现故障后，首先把电源关掉，5分钟后再打开电源，检查是否正常工作，如仍不正常而有急需输血者，可临时启用备用配血离心机进行配血，但要调整好离心时间和离心力。
7.4当冰冻血浆解冻箱出现故障时应启用备用血浆解冻箱。
向备用血浆解冻箱内加入一定量的热水后，加入蒸馏水调节温度在37度以下，接上备用血浆解冻箱电源，让备用血浆解冻箱自动调节水温至37度后进行血浆融化。
待设备修好后再使用原解冻箱进行工作。
8.预案启动与终止
8.1应急响应
8.1.1在正常工作日，医务科接到需紧急用血抢救事件后，立即报告医务科主任及相关人员。
8.1.2节假日及下班后，总值班接到紧急用血事件后，立即报告医务科及代班领导。
8.2接到严重自然灾害、突发公共卫生事件和群伤事件后，按突发事件应急用血预案执行。
8.3接到紧急用血事件通知的科室，应做好输血前一切准备工作，包括血样采集、标识及送检和取血的前期准备。
8.4紧急输血无患者家属签字的需报医务科备案，所有需签署的同意书随后补签。
8.5应急终止
紧急输血抢救事件得到有效控制，患者抢救成功或患者死亡，则该事件预案终止。
9.总结评估与改进
对每一起临床紧急用血事件，要进行总结评估，及时发现过程中存在的问题和不足，提出改进建议。
医院紧急用血协调小组定期组织对本预案进行调整和修订。
10.本预案经医院临床输血管理委员会批准后实施。
11.附则
11.1本预案由临床输血管理委员会负责解释。
11.2本预案自发布之日起施行。
输血科工作制度
一、坚守工作岗位，工作认真负责。
二、严格遵守血型鉴定、交叉配血操作规程，对可疑结果要三、重复检查核对，主动与临床科室联系，杜绝差错事故。
四、出、入库血做到七查七对，发血时与取血者一起查对并履行签字手续。
五、入库血必须复核血型，常规检查患者Rh（D）血型。
六、输血后血袋应至少保留一天，配血标本应保留在2℃-6℃冰箱至少7天，以备查对。
七、定时观察冰箱温度（一日三次），冰箱每周消毒一次并做好记录。
八、手术用血提前备好，并做好交接班；
如有抢救病人临时动用手术备血，需及时同临床医生保持联系。
九、临床病人用血，严格执行互助献血的各项规定。
十、加强仪器、物品及用血账目的管理，每月结算一次。
十一、输血科重地闲人免进，遇有特殊情况及时请示领导。
十二、做好输血科的消毒隔离工作，保持输血科的整洁、宁静。
十三、认真做好输血科出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。
十四、工作人员离开输血科，检查门、窗、水、电，确保安全。
临床输血操作规程
一、护理人员接到临床输血申请单后，必须核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断和输血治疗知情同意书。
二、采集血样：
抽取血型交叉配血试验标本时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血。
同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。
血标本须贴上条形码标签，填写患者的姓名、科室、床号、采血时间。
三、送检：
血标本与输血申请单由医护人员或专职人员送交输血科，双方进行逐项核对，申请单与血标本标签内容不符合时，退回申请单，重新采集血标本，原标本留输血科保存，备查。
四、配血：
由输血科按要求进行输血前检查及交叉配血试验。
五、发血：
配血合格后由护理人员到输血科取血，取血和发血的双方必须共同核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型、血袋号、血液有效期、血液外观及交叉配血试验结果等，准确无误后，双方共同签名后方可发出。
六、输血前：
由二名护理人员（夜间一人当班时与值班医生）核对输血记录单及血袋标签上的各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可实施输血。
七、输血时：
由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）带病历共同到患者床边核对患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等，确认与输血记录单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，并观察2~3分钟后方可离开。
八、取回的血应在半小时内输用，血液从发出到输血结束最长时限为4小时，如遇特殊情况，未能按时输血，应及时与输血科联系，不能将血放入病区普通冰箱内。
输用前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。
在血液输注过程中不得添加任何药物。
九、输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并1、严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情况应及时处理：
减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。
2、立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
3、严重不良反应病例应及时报告临床输血管理委员会。
十、输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋及不良反应回报单送回输血科保存一天以上。
临床输血申请分级管理、审核、报批制度
一、科室必须严格掌握用血适应证和禁忌证，合理应用血液资源，避免浪费，杜绝不必要的输血，保证临床科学、合理、安全、有效输血。
二、适应证严格按照《临床输血技术规范》执行。
成人失血量在600ml以下的原则上不输血。
三、输血量800ml（或红细胞4U）以下的，由主治医师提出申请，上级医师签名审核，方可备血。
四、输血量800ml1600ml（或红细胞4U）以上的，由主治医师提出申请，上级医师签名审核，科主任校准，方可备血。
五、血量1600ml（或红细胞8U）以上的，由主治医师提出申请，科主任签发，医务部门批准，方可备血。
六、用血后应当按照以上要求补办手续。
临床用血申请、登记制度
1、临床输血由医师填写血型交叉单、输血申请单（包括血浆），标明输血适应症，上级医师核准签名，报输血科备血，并在病程记录中注明用血理由。
常诊输血需提前一天报输血科（急诊、抢救可当天用血）。
2、临床一次备血用血超过1600毫升或输全血超过1000毫升，须科主任审批，报医务科批准，方可备血。
急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
3、输血会诊内容应包括是否具有输血适应症，明确输血成份、用血量及输血时间和输血注意事项等。
4、输血申请单由输血科存档保管，输血会诊单随病历保存。
5、每次输血前都必须执行输血申请及输血会诊制度。
6、患者接受输血治疗，必须签署知情同意书。
经治医师必须向患者或家属讲明输血的目的、可能发生的反应和经血液途径感染疾病的可能性
7、输血科建立严格的血液收领核查、发放核查、入库登记及冷藏储存制度，保证用血安全。
临床科室应当有专人持配血单领取临床用血，对不符合要求的血液应当拒绝领用。
输血科不得为领血单项目填写不全、未按规定审批的用血发放血液。
8、临床科室医务人员给患者输血前，应严格执行核对手续。
由两人床旁核对无误签名后，方可进行输血，并将输血情况记入护理病
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