实验室委托单填写模式Word格式文档下载.docx

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样品历史及概况：

□未经过调直处理

□经过调直处理、无延伸

□经过调直处理、有延伸

检验目的及项目：

抗拉强度、弯曲、重量偏差

检测依据：

GB1499.1-2008

见证单位:

XXXX见证人：

联系单位地址:

联系电话：

样品状态：

尺寸符合，外观无锈蚀

检验后样品的处理方式：

□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样

备注：

（委托时应明确规格、牌号、产地。

XXXX处必须填写）

说明：

1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取样人：

XXX委托人:

XXX收样人：

蒸压加气混凝土砌块规格：

XX（写原始尺寸）产地：

18块代表批量：

1万块原检编号/炉批号：

随机取样

抗压强度、干密度

GB11968-2006

尺寸符合，表面平整，无缺棱掉角

（XXXX处必须填写）

热轧带肋钢筋（HRB400）规格：

抗拉强度、弯曲、重量偏差（钢筋牌号带E的增加最大力下总伸长率）

GB1499.2-2007

电渣压力焊接头规格：

3个接头代表批量：

300个以内原检编号/炉批号：

XXXX检验类别：

抗拉强度

JGJ18-2012

尺寸符合，外观无锈蚀，连接完好

（随机切取取样长度：

350-500cmXXXX处必须填写）

气压焊接头规格：

3个接头（柱墙竖向钢筋连接）6个接头（梁板的水平钢筋连接）

代表批量：

随机取样

柱墙竖向钢筋连接：

拉伸

梁板的水平钢筋连接：

拉伸、弯曲

钢筋机械连接接头规格：

500个以内原检编号/炉批号：

XXX检验类别：

抗拉强度

JGJ107-2010

（随机截取取样长度：

（350~500）mm委托时注明接头等级

水泥规格：

12kg代表批量：

袋装200t/散装500t原检编号/炉批号：

XXX检验类别：

用于C30混凝土

标准稠度用水量、安定性、凝结时间、抗压、抗折强度

GB175-2007

灰色，粉状无结块

委托时需注明水泥品种及强度等级

XXXX处必须填写

武警河北省总队日期：

2016年7月13日统一编号：

河北道城工程建设有限公司建设单位：

武警河北省总队

武警河北省总队公寓房改造项目使用部位：

屋面防水

弹性体改性沥青防水卷材规格：

G/PY/PYGI型/II型（厚度）产地：

定州市

1组（1m×

1m）代表批量10000㎡原检编号/炉批号：

检验类别：

拉伸强度、断裂延伸率、低温柔性、耐热度、不透水性

GB18242-2008

见证人：

委托人:

收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

粉煤灰规格：

I/II级产地：

2kg代表批量：

最大200t原检编号/炉批号：

检验类别：

用于C**混凝土

细度、烧失量、含水量、需水量比、三氧化碳

GB/T1596-2005

XXXX处必须填写

水泥（混合）砂浆配比规格：

M5产地：

1组代表批量：

原检编号/炉批号：

水泥：

规格型号、生产厂家、原检编号（取12kg）

砂子：

规格、产地、原检编号（取45kg）

其他（外加剂、保水增稠材料等）：

规格型号、生产厂家、原检编号

稠度要求：

mm（或者提供施工时间的砌体种类，如蒸压加气块）

每立方米用量

JGJ/T98-2010

XXXX联系电话：

砂子规格：

中砂产地：

30kg代表批量：

最大400m³

用于C30混凝土

堆积密度、含泥量、泥块含量、筛分（细度模数）

JGJ52-2006

XXX收样人

石子规格：

5-10mm产地：

筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量

5-20mm产地：

筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量、压碎值指标

土壤击实规格：

轻型/重型产地：

轻型20kg重型50kg代表批量：

原检编号/炉批号：

压实系数≥**

标准击实：

最大干密度、最佳含水率

GB/T50123-1999

砼配合比规格：

C20产地：

1组代表批量：

规格型号、生产厂家、原检编号（取20kg）

规格、产地、原检编号（取40kg）

石子：

规格、产地、原检编号（取50kg）

其他（外加剂、掺合料等）：

规格型号、生产厂家、掺量、原检编号

塌落度要求：

mm

每立方米用量

JGJ55-2011

简易土工规格：

产地：

共*点代表批量：

共*步取样步次：

第一步

干密度

混凝土防冻剂规格：

XXXX产地：

3kg代表批量：

50t原检编号/炉批号：

掺量%

抗压强度比、减水率、含气量、泌水率比、凝结时间差、氯离子含量、碱含量

JC475-2004

混凝土外加剂（具体名称）规格：

抗压强度比、减水率、含气量、泌水率比、凝结时间差、氯离子含量、碱含量、1h经时变化量

GB8076-2008

砂浆防冻剂规格：

抗压强度比、含气量、泌水率比、凝结时间差

混凝土膨胀剂规格：

10kg代表批量：

200t原检编号/炉批号：

随机取样

细度、凝结时间、抗压强度、限制膨胀率

GB23439-2009

砼试块规格：

100×

100产地：

3块1组代表批量：

不大于100m³

设计强度：

□C□P

养护条件：

□标准养护□同条件养护□同条件养护600℃.d

□其他

抗压强度

GB/T50081-2002

尺寸符合，外观规整，无缺棱掉角

河北博业建设工程质量检测有限责