实习学生岗前培训电子教案文档格式.docx
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不宜留长甲及涂染手指脚趾甲。
不宜涂抹浓郁气息的香水,避免对病人不良刺激甚至诱发哮喘等过敏性反应。
禁止梳扮怪异的发型。
第二部分护理核心制度
一、分级护理制度
一、分级护理制度
护理等级分为特别护理、一、二、三级护理。
特级护理病情依据:
(一)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
(二)重症监护患者。
(三)各种复杂或者大手术后的患者。
(四)严重创伤或大面积烧伤的患者。
(五)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者。
(六)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者。
(七)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
对特级护理患者的护理包括以下要点:
(一)严密观察患者病情变化,监测生命体征。
(二)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
(三)根据医嘱,准确测量出入量。
(四)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。
(五)保持患者的舒适和功能体位。
(六)实施床旁交接班。
一级护理病情依据:
(一)病情趋向稳定的重症患者。
(二)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。
(三)生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
(四)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
对一级护理患者的护理包括以下要点:
(一)每小时巡视患者,观察患者病情变化;
。
(二)根据患者病情,测量生命体征。
(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
二级护理病情依据:
(一)病情稳定,仍需卧床的患者。
(二)生活部分自理的患者。
对二级护理患者的护理包括以下要点:
(一)每2小时巡视患者,观察患者病情变化。
(四)根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施。
(五)提供护理相关的健康指导。
三级护理病情依据:
(一)生活完全自理且病情稳定的患者。
(二)生活完全自理且处于康复期的患者。
三级护理患者的护理包括以下要点:
(一)每3小时巡视患者,观察患者病情变化。
(四)提供护理相关的健康指导。
二、查对制度
(一)医嘱查对制度
1、执行医嘱、进行治疗时,应进行“三查七对”。
“三查”:
服药、注射和各项操作前、中、后各查对一次,包括查新药使用说明书。
“七对”:
床号、姓名、药品、剂量、浓度、用法、时间。
2、办公室护士认真校对医嘱,特别注意查对药品的名称、规格、用药剂量、途径、方法、时间和频次。
执行医嘱做到“五不执行”:
口头医嘱不执行(抢救除外)、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准确不执行、对有疑问的医嘱不执行,须向医师询问清楚后方可执行。
3、抢救患者执行口头医嘱时,护士应复诵一遍,与医生核对无误后,方可执行,安瓿保留至抢救结束,以备记录。
抢救结束6小时内督促医生据实补记医嘱并签字。
4、护士执行临时医嘱时,要及时填写执行时间并签名,做到医嘱班班核对,每周总查对,并签名。
发现问题及时补救。
(二)输血查对制度
1、输血前,须经两人核对。
2、输血时做到十对:
对病人姓名、床号、住院号、对供血者的血型、献血量、血袋号及交叉配血报告有无凝血、采血日期、血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂,无误后方可输入。
3、两名核对者要在输血单上签名。
4、输血后再次查对以上内容。
5、输入非同一供血者的两袋血之间,必须输生理盐水以冲洗输血管道。
6、输血后血袋保留24小时,以备必要时送检。
(三)手术查对制度
1、术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及术前用药、病历、患者禁食等情况,并签名。
2、手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容,无误后开始手术。
3、进行体腔或深部组织手术时,要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数,做好记录并签名。
4、手术标本经检查核对后进行登记、签名,送病理科。
5、无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3M胶带等,评价灭菌效果,达到标准后方可使用。
6、严格执行清点制度,防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内造成不良后果。
7、巡回护士应正确填写《手术护理记录单》。
(四)服药、注射、处置查对制度
1、服药、注射、处置前,必须严格执行“三查七对”制度,(即摆药后,服药、注射、处置前后查,查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法)。
2、备药前要检查药品质量,水剂、片剂注意有无变质,安瓿、针剂有无裂痕,有效期和批号如不符合要求或标签不清者不得使用。
3、严格执行操作规程。
严格按医嘱时间给药。
4、摆药后须经第二人核对后方可执行。
5、使用易致过敏药物,给药前应详细询问有无过敏史。
使用毒麻、精神性药物时,
要反复核对,用后保留安瓿,以备查对,并做好记录。
多种药物同时应用时应注意配伍禁忌。
6、使用溶媒时,标签上要注明开瓶日期和时间,超过24小时后不再使用。
7、发药、注射时,病人提出疑问,应及时查对,无误时方可使用。
(五)供应室查对制度
1、准备器械包时,查对品名、数量、质量及清洁度。
2、发器械包时,查对名称、消毒日期及灭菌指示剂。
3、收回器械包时,查对数量、质量及清洁处理情况。
三、交接班制度
(一)值班人员必须坚守岗位,履行职责,保证各项治疗、护理工作准确及时进行。
(二)每班必须按时交接班,接班者提前15分钟到病房。
阅读护理记录,在接班者未接清楚之前,交班者不得离开岗位。
(三)值班者必须在交班前完成本班的各项工作,处理好用过的物品。
遇到特殊情况应详细交待,与接班者共同做好交接班工作方可离去。
白班应为夜班做好物品准备,以便于夜班工作。
(四)交班中发现患者病情、治疗及护理器械等不符时,应立即查问。
接班时间发现问题应有交班者负责。
接班后如因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。
(五)各种护理文字记录均由具有执业资格的护理人员书写,要求字迹工整、清晰、简明扼要、应用医学术语,具有连贯性。
若进修护士或护生书写时,带教护理人员或护士长要负责修改并签名。
(六)晨会交班由护士长、科主任主持,全体人员应认真地听取交班内容,交班内容要重点突出,危重患者病情详细交班,并做好床前交接班。
晨会中护士长可安排提问及小讲课,布置当日工作重点及应注意改进的问题,一般不超过15分钟。
(七)交班内容:
1、病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重病人、抢救病人,大手术前后或有特殊检查处理,病情变化及思想情绪波动的病人,均应详细交班。
2、医嘱执行情况,重症护理记录,各种检查标本采集及各种处置完成情况,对尚未完成的工作,应向接班者交待清楚。
3、查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮,基础护理完成情况,各种导管固定通畅情况。
4、常备、贵重、毒麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等,交接班者均应签全名。
5、交接班者共同巡视检查病房是否达到整洁、安静的要求及各种工作的落实情况。
6、交接护士站、治疗室、换药室、处置室、护士值班室的卫生,保持清洁。
四、安全输血制度
(一)各临床科室应当认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》。
(二)患者需要输血治疗时,由科室主任核准签字后报输血科。
临床备血量超过2000毫升时,需经输血科主任签字后报医务科批准(急诊用血除外)。
(三)确定输血后,护理人员持输血申请单核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型和诊断无误后采集血样,送至输血科。
(四)护理人员取血时要认真核查病人姓名、床号、住院号、核对供血者的血型、献血量、血袋号及交叉配血报告有无凝血、采血日期、血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。
(五)取回的血应尽快输用,不得自行贮血。
输用前将血袋内的成份轻轻混匀,避免剧烈震荡。
血液内不得加入其他药物。
(六)输血时,由两名医护人员共同核对患者病人床号、姓名、住院号、血型,核对供血者的血型、献血量、血袋号及交叉配血报告有无凝血、采血日期、血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂,确认与配血报告相符,无误后方可输入。
(七)输入非同一供血者的两袋血之间,必须输生理盐水以冲洗输血管道。
(八)输血过程中应先慢后快,根据患者病情和年龄调整输注速度,并严密观察有无输血不良反应,出现异常情况应及时处理。
(九)疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,用生理盐水维持静脉通路,及时报告值班医师,积极配合抢救的同时,积极查找原因并填写患者输血反应报告单。
(十)输血完毕,将血袋低温保存24小时,输血记录单放入病历中。
附:
输血流程
操作流程:
建立静脉通路,使用输血前用药→输血前核对病历、输血单、血袋→洗手、至病人床旁→输血时核对,患者、护理项目执行单、腕带、输血单、病历、血袋;
签名→接血袋,确认畅通、消毒→调节滴数,<20滴/分→输血后核对,输血单、护理项目执行单、患者、腕带→15min再次调节滴数→输血结束冲管→观察与记录
要点说明:
1、严格按密闭式周围静脉输液法建立静脉通路;
2、核对方式:
一人持病历、输血单,另一人持血袋,逐项执行一人先诵读,另一人复诵,核对一遍后交叉再核对一遍。
核对内容:
床号、住院号、血型(包括Rh因子)、血液成分、用血量、编号、交叉配血实验结果、血液的有效期、质量;
3、严格执行双人核对,同时携带病历、输血单、血制品,必须推治疗车;
4、严格执行双人核对,核对内容同输血前,输血单、护理项目执行单上必须双签名;
5、确认病人静脉通路完好,用安尔碘棉棒2次消毒血袋的出口周围,将其覆盖段的塑料管旋下,将输血前输液袋上的输血针头拔出,插入血袋入口,血袋挂于输液器架上;
6、严格执行双人核对,核对内容同输血前核对;
7、一般成人40-60滴/分,休克患者可适当加快,儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢;
8、输血结束后,继续滴入注射用生理盐水把输血管内血液全部输完,血袋收回放置在指定的医疗垃圾袋内保存24小时;
9、注意观察患者局部和全身反应,如皮疹、寒战、发热等,记录输血起始和结束时间、速度、输注量、输注是否通畅、患者的主诉等,将输血单粘贴在病历中。
五、抢救工作制度
(一)提高医护人员的抢救意识和抢救水平,抢救患者时,做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
(二)各种抢救药品、器材保持性能完好,严格交接班,做到“四定”,(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充),每日检查,一般不准外借。
(三)护士应密切配合医生参加抢救,在医生到达前,应根据病情采取应急措施(如氧气吸入、建立静脉通道、吸痰等)。
(四)密切观察病情变化,及时监测生命体征,保持呼吸道和各种管道通畅。
对危急病人应就地抢救,待病情稳定后方能移动。
(五)在抢救患者过程中,正确执行医嘱。
在执行口头医嘱时,必须复诵一遍,两人核对后方可执行;
保留安瓿,核对无误后弃去。
抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。
(六)准确及时书写各项抢救记录和危重患者护理记录,记录时间应精确。
(七)特别护理患者需做辅助检查时,必须有医护人员陪同。
(八)认真做好患者的各项基础护理及生活护理。
烦躁、昏迷及神志不清者,加床档和采取保护性约束,确保患者安全。
(九)做好抢救后的清理、补充、消毒及家属安抚工作。
六、护理差错上报管理制度
(一)病房护理差错事故登记报告由专人负责,各科室备有差错事故登记本,认真作好登记报告工作。
(二)发生事故差错时,责任者要立即向护士长报告差错事故的发生经过、原因和结果。
护士长在24小时内口头或电话报告护理部,重大事故要立即报告护理部、科主任,并同时提交书面材料,护理部核实后,及时报院部。
(三)发生差错事故后,应立即采取积极的补救措施,努力将差错事故造成对病人的损害降至最低限度,并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。
有关该病人的标本、化验结果、药品、器械、病史记录等,应妥善保管,不得销毁或涂改。
对疑似输液、药物等引起不良后果的,医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封;
封存的现场实物由科内保管。
(四)实习生一旦发生差错,按差错的性质、发生原因及经过,带教老师和护生酌情分别承担一定的责任,有护士执业证书在临床实习、进修时发生差错,一切后果自负。
(五)差错事故发生后,由护士长或指定专人填写差错事故登记本,当事人填写护理缺陷分析记录,记录发生缺陷、事故的经过,护士长3天内组织讨论分析缺陷发生的原因及今后的改进和预防措施,并上报护理部。
(六)发生重大差错事故,护理部、科室根据差错事故的性质、情节、本人态度,结合有关规定,做出相应处理,提出整改措施,强化护理安全教育,以使相关人员吸取教训。
(七)对护理差错做到五个不放过:
1、未查清原因不放过。
2、未查清事情经过不放过。
3、没有处理结果不放过。
4、当事人、科室护士未吸取教训不放过。
5、未订立防范措施不放过。
(八)发生差错事故的单位或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,经查实须按情节轻重给予处分。
(九)护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因,并提出防范措施。
第三部分基础工作流程
一、处理医嘱流程
1、新医嘱→值班护士双击患者信息框,打开“医嘱处理”页面→值班护士复核医嘱→医嘱确认→选择打印类型→临时医嘱→打印治疗护理项目卡,交与责任护士执行→在临时医嘱单上签名→执行者在治疗项目单和临时医嘱单上签名,注明执行时间。
2、新医嘱→值班护士双击患者信息框,打开“医嘱处理”页面→值班护士复核医嘱→医嘱确认→选择打印类型→长期医嘱→在长期医嘱单上签名→口服药有变动的患者,重新打印口服药执行卡,遵医嘱执行。
二、核对医嘱流程
1、核对医嘱→每班核对医嘱→值班护士与夜班核对夜间医嘱→值班护士与责护班、治疗班护士核对白天医嘱→核对医嘱是否打印、医嘱单上护士是否签名,医嘱是否规范等→核对者签名。
2、核对医嘱→护士长组织每周大对医嘱→核对内容:
①电子医嘱;
②打印的医嘱单;
③护士签字落实情况→核对者签名。
三、有疑义医嘱处理流程
护士发现疑义医嘱→立即向下达医嘱医生确认→确认有疑义→医师取消有疑义医嘱,须重新下达规范医嘱,如确认无疑义→护士做好三查七对后再执行。
四、使用口头医嘱的确认制度与流程
1、在非抢救情况下,护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。
2、危重病人抢救过程中,医生下达口头医嘱后,护士需重复一遍,得到医生确认后方可执行。
3、在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次核对药物名称,剂量及给药途径,以确保用药安全。
4、抢救结束应及时补记所下达的口头医嘱。
5、对擅自执行口头医嘱行为视为违规,一经发现酌情给予处理。
附:
执行口头临时医嘱流程
在紧急抢救急危重症的特殊情况下,对医师下达的口头临时医嘱
↓
护士应向医生复述:
药名、剂量、给药途径与时间
保留空瓶(空安瓿)
双人核对
事后准确记录
五、患者身份识别制度和流程
1、护士在进行各项诊疗护理活动中,严格执行查对制度,至少同时使用二种患者识别的方法,不得仅以床号作为识别的依据。
2、使用腕带前向病人或家属做好宣教,使患者或家属认识到使用腕带的目的及重要性。
3、护士在给病人使用“腕带”标识时,实行双核对。
4、如果学校开设一家DIY手工艺制品店,你是否会经常去光顾?
4、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及小儿在诊疗活动中使用蓝色塑料“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段,并在全院各病房、CCU、急诊室实施。
为此,装潢美观,亮丽,富有个性化的店面环境,能引起消费者的注意,从而刺激顾客的消费欲望。
这些问题在今后经营中我们将慎重考虑的。
5、填入腕带的识别信息若损坏需更新时,需经两人重新核对;
腕带内容按要求填写齐全、字迹清晰。
6、对无法进行患者身份确认的无名患者,需在“腕带”上注明“无名氏+就诊卡号”作为身份识别信息。
进行诊疗活动时,需双人核对。
价格便宜些□服务热情周到□店面装饰有个性□商品新颖多样□六、健康教育工作流程
入院时宣教:
介绍医院环境、设施、规部分制度、作息、探视时间、科主任、主管医生、护士长、责任护士等,住院期间宣教(疾病知识、用药、安全指导及注意事项,各种检查的目的及注意事项、饮食、活动、功能锻炼、心理指导等),外科系统:
手术前:
各种检查、手术前指导、心理疏导等。
术后指导:
饮食、运动、注意事项、功能锻炼等。
出院指导:
出院前一天或当天完成,包括出院带药的用法和注意事项,与疾病有关的康复、饮食、活动的知识、复诊时间等。
第四部分手部卫生管理
(1)价格低手部卫生规范与质量监管制度
在医院感染传播途径中,医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。
规范洗手及手消毒方法,加强手部卫生的监管力度,是控制医院感染的一项重要措施,也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。
据调查,大学生对此类消费的态度是:
手工艺制品消费比“负债”消费更得人心。
(一)洗手的指征1、直接接触患者前后。
2、无菌操作前后。
与此同时,上海市工商行政管理局也对大学生创业采取了政策倾斜:
凡高校毕业生从事个体经营的,自批准经营日起,1年内免交登记注册费、个体户管理费、集贸市场管理费、经济合同鉴证费、经济合同示范文本工本费等,但此项优惠不适用于建筑、娱乐和广告等行业。
3、处理清洁或者无菌物品之前。
4、穿脱隔离衣前后,摘手套后。
5、接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
6、处理污染物品后。
4、“体验化”消费7、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口敷料后。
(二)手部卫生的监督管理
1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。
图1-3大学生偏爱的手工艺品种类分布2、使用正确的洗手(六步洗手法)和手消毒方法,并保证足够的洗手时间。
3、确保消毒剂的有效使用浓度。
(1)政策优势4、定期进行手的细菌学检测。
(二)上海的人口环境对饰品消费的影响2016.7.10