家庭医生签约工作计划精品篇.docx

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家庭医生签约工作计划精品篇

家庭医生签约工作计划

----家庭医生签约团队人员职责分工精品篇

一、目的和意义通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。

二、工作原则

（一）充分告知。

通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。

（二）全面覆盖。

到2022年底，家庭医生式服务模式在全市范围内全面普及。

（三）突出重点。

根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。

（四）自愿签约。

充分考虑到居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》（附件1），开展家庭医生式服务。

（五）规范服务。

根据《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》等社区卫生服务的文件要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。

（六）强化考核。

将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对区县政府、机构、团队及个人的考核内容。

三、工作目标 

（一）2022年，在全市16区县启动家庭医生式服务工作，各区县家庭医生式服务制度覆盖60%的街道、乡镇。

（二）2022年底，全市家庭了解并能够享受到家庭医生式服务，家庭医生式服务制度全覆盖，并不断完善服务内容，提高服务质量。

 四、人员配置和服务方式 各社区卫生服务机构根据辖区居民实际户数，合理设置社区卫生服务团队，一个服务团队一般由全科医生、社区护士、防保人员3人组成。

原则上每个团队负责600户家庭，最多不超过800户。

 允许居民在本街道（乡镇）社区卫生服务中心范围内，根据自身意愿自由选择团队并签约，每位居民同期只能选择一个服务团队。

凭身份证明或户口薄、暂住证进行签约。

签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。

 五、服务内容签约居民可在享受《北京市社区卫生服务中心（站）服务管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施：

（一）“健康状况早了解”--个人健康评估及规划。

根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。

（二）“健康信息早知道”--健康“点对点”管理服务。

及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。

 （三）“分类服务我主动”--根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。

 （四）“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。

（五）“慢病用药可优惠”—对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品，取消个人先行负担的10%费用。

 以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。

各区县、各机构可根据自身情况增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

  六、工作步骤

（一）2022年3月，完成试点工作总结，全市16区县启动家庭医生式服务工作，进行宣传、动员、培训工作。

（二）2022年6月，实现家庭医生式服务制度覆盖20%的街道、乡镇。

 （三）2022年9月，实现家庭医生式服务制度覆盖40%的街道、乡镇。

 （四）2022年底，工作总结及考核。

实现家庭医生式服务制度覆盖60%的街道、乡镇。

 （五）2023年底，实现家庭医生式服务制度覆盖100%的街道、乡镇。

 七、服务流程

（一）宣传。

各社区卫生服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。

（二）签约。

按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。

居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。

原则上为一年一签。

（三）服务。

按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。

（四）评价。

各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。

（五）总结。

各社区卫生服务机构应及时填报《家庭医生式服务月报表》（附件2），并定期收集、上报工作动态。

 八、监督考核

（一）市卫生局将定期进行工作督导，并将督导结果纳入对各区县社区卫生的绩效考核。

（二）各区县卫生局负责本辖区社区卫生服务机构的监督和管理，把家庭医生式服务工作纳入对社区卫生服务中心（站）的绩效考核。

（三）各社区卫生服务机构负责本机构社区卫生服务团队的监督和管理，及时上报《家庭医生式服务月报表》。

把社区卫生服务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入社区卫生服务人员的绩效考核。

九、工作要求 

（一）高度重视，加强领导 各区县要将家庭医生式服务工作作为全市医改任务的一项重要内容来抓。

由区县统筹安排，各部门按照文件要求落实责任，分工协作，联合制定工作方案，做好工作保障，责任落实到人。

区县要将家庭医生式服务宣传、保障、服务效果及居民满意度等，纳入对有关部门的绩效考核。

（二）深入发动，广泛宣传采取市、区（县）和社区卫生服务机构“三位一体”的宣传形式。

随着家庭医生式服务的进展，各区县结合“家庭医生式服务系列行”系列报道，进行深层次、多方位的连续性、跟踪报道。

利用各种媒体和方式大力宣传社区家庭医生式服务工作。

每个社区都要在居民易于看见的位置安装社区卫生服务团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；宣传海报张贴至楼门院门，家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭。

做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。

 （三）加大投入，提供保障各区县应优化和完善现有人员服务能力，在条件成熟的机构优先开展工作。

对团队人员不足的可按照“四个一批”的要求，逐步落实保障措施，加大社区卫生人才队伍建设，加快补充社区卫生服务人员。

充分考虑医务人员工作积极性，制定可行的激励措施，为工作的顺利实施创造良好基础。

 （四）强化培训，提高能力对社区卫生服务团队进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训。

着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，改善医生的服务方式，利用规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高居民的信任度。

附件：

1、市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书 2、家庭医生式服务月报表              

附件1：

 市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书  

甲方：

 区中心

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话:

住址：

家庭健康档案号：

   甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。

 团队成员：

                           健康通（手机）：

            固定电话：

  甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

 乙方:

           服务项目：

（写序号） 成员

1:

         服务项目：

（写序号） 成员

2:

         服务项目：

（写序号） ……. 

服务项目 签约居民可在享受《市社区卫生服务中心（站）服务管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施：

 1、个人健康评估及规划。

每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

 2、“健康信息早知道”。

及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

 3、“分类服务我主动”--根据居民健康状况和需求，重点是老年人、慢性病人，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。

 4、“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。

 5、“慢病用药可优惠”—对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品，取消个人先行负担的10%费用。

 二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。

协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为    年。

期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。

不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：

                                      乙方：

    年    月    日                                      年    月    日     

解约时间：

解约原因：

甲方确认：

        乙方确认：

 附件2：

  家庭医生式服务月报表机构名称：

                          填表人：

        联系电话：

          填表日期：

家庭医生式服务社区卫生服务团队人员工作职责

团队长：

1、在社区卫生服务中心（站）整体部署下，团队长全面负责管理本团队的各项工作，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。

2、掌握签约居民健康状况，组织实施人群分类管理，阶段性的制定团队工作目标及方案。

3、做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。

4、每季度至少召开1次团队工作会，进行工作质量控制和阶段总结。

5、做好团队工作的记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核。

6、完成中心（站）下达的其他任务。

全科医师

1、详细掌握签约居民的健康状况，与团队其他人员合作，每年为签约居民/家庭进行1次健康评价，按照人群分类管理方式，制定具体的管理方案/措施。

2、按计划提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、健康教育、疾病康复等服务，重点针对老人，0-6岁儿童，孕产妇，高血压和2型糖尿病慢性病人，重性精神病人，传染病人等特殊人群开展规范化管理。

3、 在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案。

4、 完成团队长交办的其他任务。

预防保健人员：

1、 掌握签约居民健康状况。

2、 在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案。

3、 在团队长的带领下，提供人群的预防保健，健康促进服务，例如：

健康教育、健康行为干预、危险因素干预健康知识宣传、卫生政策宣传。

4、 与全科医师合作组织实施慢性病预防，筛查、随访、控制、监测。

5、 孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视。

5、 完成团队长交办的其他任务。

社区护士：

1、 掌握居民基本健康状况。

2、 在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案。

3、 与其他团队成员合作，为居民提供预防保健、护理、健康    教育、咨询、随访服务。

4、 提供必要的护理技术指导。

5、 完成团队长交办的其他任务。

其他人员：

1、 专家负责人员培训带教、技术指导、其他卫计人员为团队开展服务提供必要的支持，