二甲中医院复审应评实施工作细则中药药事管理及药事管理部分Word下载.docx

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不能主观臆测，不能漏项。

三、相关材料整理

能够借鉴，但不能剽窃，更不能照搬。

什么是借鉴：

将大众知识经过消化、吸收、再合成变为自己东西。

取得悉识渠道很多，书上、开会材料、网上全部有，关键是怎么样变为自己东西。

为何我们不把材料用U盘倒给大家。

因为包含知识产权，要出书。

假如用U盘倒，对各个医院整体管理水平没有帮助作用，只是应付检验，流于形式。

近几年在管理年检验中发觉，有医院拿过材料后连材料里面名字全部不改，直接套用，出了很多笑话。

四、材料整理关键

要吃透标准，要想做好材料整理和编撰，就要反复读标准，每一条要认真掌握，了解标准制订意图、依据、原因、要求达成标准，要知其然知其所以然。

再次强调，材料整理不仅要符合国家要求，而且要制订切实符合自己医院实际情况，现有可操作性。

这方面不能好高骛远，看着标准制订很完备，但没有可操作性，标准制订了，但无法实施，没有实施统计。

（如按指定标准扣分，指定很细，但没有实施统计）

相关制度、操作规程等通用格式：

前面已经说过，现在要想撰写标准、操作规程是很简单事，网络普及为这项工作提供了便利。

不过要尤其强调是不管是什么制度、规程，必需要变成自己东西。

不能照搬照抄。

还有一点是检验中最要注意：

任何制度下发，必需要有下发签署单位（是院方、管理委员会、科室自己），要有日期、使用期。

一个文件制订，要有出处、要有时间、有一定使用期限，要连续改善。

五、资料整理需要注意内容

在资料整理中，要注意以下多个轻易忽略内容。

a、要有医院药剂科整体布局图。

同时要有各个部门具体结构图。

如药房、煎药室、库房等。

b、各个部门布局图要标明尺寸，当然要和实际结构相符。

c、药剂科多种设备要有统一台账。

中药药事部分

中药药事分为资料检验和现场检验两部分。

在检验中，最为科学检验方法是资料和现场分别集中检验。

两种检验次序能够随意。

此课件中，凡有/标示就包含资料和现场两部分检验内容，凡有*号标示。

是关键指标。

5.1医院药事管理部门组织定时对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用中药

此节满分2分，评分细则要求：

未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分。

每十二个月少于2次，扣1分。

此节怎样打分？

此项要求只有2分，但要得到这2分需要很多内容，而且这节内容和后面有交叉和反复。

a、首先对临床使用中药进行监督、评价和指导。

应由药事管理自组织进行或指导临床药师进行。

所谓监督，既要关口前移即处方调配前进行干预，又要回顾，对调配处方事后监督评价。

这就包含处方干预，点评。

当然处方点评以后要求中还有要求，但这一项中，也应有对应内容。

（附处方干预表）

b、合理遴选药品：

既要有新药入院程序，并根据程序合理遴选，又要有退院药品审批程序。

检验有没有要求，是否根据程序进行遴选。

查原始统计。

（中药饮片不在此要求）

在检验中，假如没有监督、评价和指导，不得分；

三项内容缺项，每缺一项扣1分，直至扣完。

尤其说明：

全部项目标扣分，扣完为止，不产生负分。

即每一项，她分值扣完为限。

5.2.5中药房人员配置和医院规模和业务相适应此节3分。

评审要求查阅档案，在此条目中要注意，药房人员学历、职称必需是药学，非药学专业人员不能计算。

但要包含学历是中药后晋升为西药人员。

在检验中，要先计算中药房处方量（包含中成药、中药饮片），再到现场，看有处方积压，病人排队情况。

当处方量和实际显著不符时，要进行认真核实。

人员扣分应以0.5分为累计单位，灵活掌握。

鉴于现在中医院实际情况，假如处方量少，只要没有病人排队侯药，就不扣分。

5.2.6中药房责任人中，应该有主管中药师以上专业技术人员担任。

检验步骤。

查相关人员职称原件。

打分标准：

不符合要求，不得分。

5.2.7中药饮片质量责任人应为含有中级以上专业技术人员和中药饮片判别经验人员或含有丰富中药饮片判别经验老药工。

中药饮片调剂复核人员应含有主管中药师以上专业技术职务。

此项5分。

检验步骤：

查相关人员职称证原件。

另外，本省药监局培训了一批高级饮片判别师。

她们有丰富实践经验，能够胜任中药判别、复核工作。

假如有此证，算复核要求，也不要扣分。

不符合要求，每人扣1分。

注意：

此项中，小包装、煎药室人员要求是中药师即可，要区分对待。

但不管检验哪项内容，一定要看相关人员职称证原件，达成要求即给分，达不到就扣分。

煎药室人员临时工居多，要看她们培训证实。

培训能够是上级机构，或是院内培训，总而言之只要有培训即可。

5.2.8制订以中药内容为主在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。

此项2分。

⑴、注意：

此项检验要求查阅前两年资料。

⑵、查阅内容：

看有没有计划，看是否实施了培训。

⑶怎样认定计划实施：

a、要有讲课课件。

b、要有讲课人。

c、有些人听课人原始签字。

d、要有考评。

这些内容缺一不可，并要求原始资料，如有音频、视频资料或照片愈加好。

培训内容能够中西合璧，有中药内容即可。

无培训制度和培训计划，不得分；

有培训计划，未实施，扣1分。

5.3严格实施《医院中药饮片管理规范》本节10分。

本节关键是检验文字资料，这一节要检验以下制度：

中药饮片采购制度或药品采购制度；

供给商资质，要求复印件加盖供给商红章，有条件能够上河北省食品药品监督管理局医药供销诚信网；

中药饮片验收管理制度，验收统计；

中药饮片储存管理制度，养护统计；

毒性中药饮片、按麻醉药品管理中药饮片管理制度；

饮片处方调剂制度和操作规范。

5.3.1是关键指标。

关键指标：

5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关要求，供给商资质齐全对其定时评定。

首先看制度是否完备，程序是否符合要求；

查看供给商资质（有单位现钱市场交易，要扣分），要查看全部供给商资质，包含中、西药及饮片供给，在检验中注意抽查票据，要和供给商资质相符。

这一点很关键，我们在三级医院检验中就发觉过不符问题。

检验评定统计，是否符合要求，统计是否完整。

⑴无采购制度或供给商资质不符合要求不得分。

⑵查药品数据库，发觉明令严禁购销产品，也不得分。

⑶同时这一条要有现场检验，查看中药饮片质量，有没有伪劣，每发觉一个不合格饮片要扣1分。

⑷采购制度不完善，扣1.5分；

对供给商评定统计不完整扣1.5分。

附：

供给商评定统计表。

5.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，统计完整。

此项4分。

查看上年度进货质量验收统计，并查阅药品清单，验收统计和票据要相符。

无制度或无统计，不得分；

制度不完善，扣2分；

统计不完整，扣2分。

发觉票据和验收统计不符，每发觉一个扣2分。

5.3.3中药饮片储存管理规范，有确保质量管理制度和和设施条件，做到定时养护。

此项3分。

此节检验分为资料和现场检验两种形式分别讲述。

资料检验：

查制度，并检验养护统计，扣1分。

无储存管理规范、制度，不得分；

养护统计不完整，扣1分。

5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理中药饮片管理符合国家相关法律法规。

分为资料检验和现场检验。

资料检验，查看制度，检验处方。

检验资料，无制度不得分，差处方，发觉一张不符合要求，扣0.2分。

此项检验关键现场检验。

5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方审核和调剂复核。

调剂负荷率100%，每剂重量误差在正负5%以内。

此节检验分为资料和现场两部分。

资料检验看调剂制度和操作规范，同时抽查处方。

查前三天处方，查处方最好查周一到周五之间处方。

处方量较大，要求中药饮片要抽查20剂调剂后处方。

无饮片调剂制度和操作规范，不得分；

未按要求审核或无复核签字，每张处方扣0.5分。

这一条有限制，扣分最多不能超出2分，复核人资质必需注意要符合要求。

5.4按要求主动使用小包装中药饮片。

查看药品数据库，验收统计，检验品种数，查看进货量。

⑴从药品数据库、验收统计确定小包装数。

少于300种，不得分。

⑵查看进货量，查处方，或处方低于门诊处方5%以下，即视为没有使用，扣2分。

5.5严格实施《医疗机构中药煎药室管理规范》本节17分。

本章检验步骤：

关键是现场，也包含很多资料检验内容。

首先，要将相关煎药室资料多种制度、操作规程进行统一检验。

5.5.1相关本单位实际情况相适应煎药室工作制度和相关设备标准化操作程序，严格煎药质量控制、检测工作。

⑴分为现场和资料两种检验。

⑵资料检验查看多种制度、各个岗位多种设备操作规程。

查看煎药质量控制资料，监测工作。

无工作制度和相关设备标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；

质量控制、监测工作不到位（最长不能超出1个月开展一次），项目不全，扣1到3分（最少扣1分，最多扣3分）。

5.5.3煎药室应该定时消毒。

煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁统计。

查看清洁规程、消毒统计，同时要检验消毒设施完好程度，如紫外线灯具定时检验合格汇报，消毒剂领用、使用情况记录表。

未定时消毒、无清洁统计，或无每日清洁统计，不得分；

消毒统计和每日清洁统计不完整，每项扣1分；

无消毒剂及紫外线等检测统计，视为不完整，扣1分。

5.5.4煎药室面积和本单位业务规模（煎药室工作量）相适应此项2分。

现场检验，同时看煎药统计表，计算天天煎药量。

看煎药室量确定，如适应满分，不适应，合适扣分。

5.5.5煎药操作统计完整，操作方法符合要求。

代煎药品先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药通常煎煮2次，煎煮时间依据方剂功效主治和药品功效确定。

凡注明有先煎、后下等特殊要求，根据要求或医嘱操作。

分为现场和资料检验。

资料检验煎药统计，依据统计时间进行审核。

无操作统计，不得分；

统计不完整，扣1分。

5.6严格实施中药饮片处方用名和调剂给付相关要求本节3分

首先检验医院制订处方用名和调剂给付表。

能够使纸质或电子数据库格式。

然后进行现场检验。

未制订或没有数据不得分，抽查10种饮片，每种不符合要求，扣0.54分。

5.7、临床药师参与中药药品诊疗，促进安全和合理用药本节10分

此章检验全部是资料检验。

在检验中最为引发争议是临床药师认定。

因为中药还没有临床药师培训基地，另外鉴于现在二级医院情况，临床药师认定以有较高药学学历、或主管以上职称，脱产，专职于临床药师工作，即可认定为临床药师。

不过注意，在处方检验中，不能发觉有临床药师参与药品调剂。

5.7.1医院配置有负责药学工作药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。

先查看临床药师资质，后检验咨询统计。

前面已经讲了临床药师认定。

无临床药师，扣2分。

无中药咨询窗口或工作台，扣1分；

无咨询统计，扣1分。

5.7.2建立中药安全监测管理制度和中药不良反应事件汇报制度，按要求汇报中药不良反应。

检验有没有药品安全性监测管理制度和中药不良反应事件汇报制度。

检验实际上报病例。

不少于3份病例，检验技巧：

中药不良反应，发生频率最高是注射剂，要关键检验，尽可能不检验中成药及饮片。

上报以向药监局报格式即可。

无制度或无中药不良反应汇报统计，不得分；

未根据要求上报不良反应，每例扣1分。

5.7.3定时开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。

查看处方评价结果，查看前3年相关资料。

处方评价必需要发先存在问题，公布形式能够说明内网，或内部刊物。

未开展评价工作，不得分；

评价内容不完善，扣2分；

评价结果未公布，扣1分。

5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传和教育此项2分

本节查看资料，查看评审前3年资料。

资料认定，以小册子、报纸、内刊、照片、视频全部视作有效。

开展满分，为开展，不得分。

现场检验

药事检验中需要现场检验内容多，现场检验既要看环境布局，又要考评操作和政策法规实施情况。

现场检验一定要全部看到。

5.2中药房设置达成《医院中药房基础标准》

5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、中药煎药室、周转库等。

这些地方全部要实地检验，判定其有没有。

评分标准：

有一个室就给一个室分值，没有不给。

有医院中成药和西药在一起，也算有，但要划定区域。

5.2.2中药房应该远离多种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配置有效通风、除尘、防积水和消防等设施。

评审程序：

实地检验，看有没有设施。

离污染源近，扣1分；

缺乏有效通风、除尘、防积水、消防设施，每少一个扣0.5分。

5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；

中成药调剂室面积≥40平方米。

中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应该和医院规模和业务需求相适应。

评审步骤：

到药房实地检验面积。

中成药假如和西药在一起，要区分开来。

饮片低于80平方米，扣2分；

中成药低于40平方米，扣2分；

关键点：

中成药、中药饮片调剂室面积和医院规模和业务需求不相适应，每项扣1分。

假如是面积够，尽可能不要再扣分，如面积不够，要累积扣分。

5.2.4中药房设备（器具）应该和医院规模和业务需求相适应

中药房要求设备简单，只要能满足需要即可。

5.3严格实施《医院中药饮片管理规范》

5.3.3中药饮片储存管理规范，有确保质量管理制度和设施条件，做到定时养护。

实地查看储存设施，条件，和饮片质量情况。

要抽查30种饮片，检验有没有变质、霉变、生虫、串药等现象。

发觉一个扣0.5分。

设施条件不完善，如空调、除湿机等，扣1分。

5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理中药饮片管理符合国家相关法律法规

现场检验，首先检验药品储存措施，是否符合国家要求，抽查药品数量、批号、是否帐物相符；

检验10张处方。

未按要求实施双人双锁管理，扣1分；

帐物不符，扣1分；

含毒性中药饮片、按麻醉药品管理中药饮片处方调剂不符合要求，每张扣0.2分。

5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±

5%以内。

此项分值5分。

制度前面已经讲过，现场要亲自称量重量误差。

现场抽查，每1剂和理论量误差超出±

5%扣0.5分。

假如代煎药，一张处方算1剂。

非代煎药，则每张处方按实际数计算。

这项检验扣分最高不能超出2分。

5.4按要求主动使用小包装中药饮片

小包装中药饮片少于300种，不得分；

临床未使用，扣2分。

检验小包装药房，看品种、看处方，和账目比较。

小包装少于300种，不得分（3分）；

5.5严格实施《医疗机构中药煎药室管理规范》共17分

煎药室检验关键是现场，包含布局、操作、煎药质量、操作方法。

同时要查看煎药室现场统计，检验煎药室消毒方法，消毒剂领用及储存及煎药设备设施。

5.5.2煎药室布局合理，配置完善煎药设备设施和辅助用具，步骤合理。

首先实地检验煎药室房间布局，检验煎药设备和及设施。

评定标准按国家中医药管理局《医疗机构中药煎药室管理规范》

布局不合理，扣1分；

步骤不合理，扣0.5分；

设施和设备及辅助用具配置不完善，扣0.5分。

煎药设备设施、容器使用前应该确保清洁，有清洁规程和每日清洁统计。

现场检验消毒设备，查看消毒统计，问询工作人员，实地检验消毒剂、紫外线灯等。

未定时消毒、无清洁统计规程或无每日清洁统计，不得分；

消毒统计和每日清洁统计不完整，每项扣1分。

5.5.4煎药室面积和本单位业务规模（煎药工作量）相适应。

此项2分

实际查看煎药室面积，查看工作量。

依据煎药量确定，灵活掌握。

以不影响煎药质量和煎药等候不能过长为准（煎药等候不能超出4小时）。

凡注明有先煎、后下等特殊要求。

根据要求或医嘱操作。

现场检验操作统计，检验操作方法，最好有针对性检验一个正在运行特殊煎法。

统计不完整，扣1分；

煎药操作方法不符合要求，每处扣1分。

5.6严格实施中药饮片处方用名和调剂给付相关要求此项3分

检验医院制订处方给付要求，查医院药典。

对照药典现场检验调剂操作及处方。

并访谈医师和药房人员。

中药饮片调剂给付不符合要求，每种扣0.5分。

人员不知道此标准扣0.5分。

5.7临床药师参与中药药品诊疗，促进安全和合理用药此章10分

此章现场检验内容不多，但很关键

5.7.1医院配置有负责临床药学工作药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。

检验程序：

要现场检验咨询台或咨询窗口，表示要显著；

查看咨询统计。

无咨询窗口或工作台，扣1分，（鉴于2级医院现实状况，有药品咨询窗口即可，但要能进行中药咨询）；

5.7.4对患者开展中药合理用药知识宣传和教育本节2分

现场检验宣传内容及场地

无场地，现场看不到宣传材料视为为开展宣传和教育。

不得分。

综合部分：

药事管理

药事检验，很多内容中西药是共有内容，作为药学体系，中西药在管理方面是相互关联，在检验中，很多内容要一起检验，中西药材料部分，能够同时检验，现场也能够同时检验。

下面具体讲一讲西药药事管理。

如前面已经讲过，就不再细致讲了，检验方法按前面见过即可。

药事检验步骤及方法

药事检验也分为现场检验和资料检验两部分。

检验中，中西药一起检验。

有单位中药药事和西药药事材料放在一起，直接检验打分即可。

如医生署名留档，麻醉药、毒性药品管理等内容，是相同。

4.1加强药剂管理，有效控制步骤，有固定供给商，由药学部门统一采购供给。

列入“药品处方集”和“基础用药目录，采购计划及实施程序，出入库清单。

无药品采购供给管理制度和步骤或供给商资质不全，不得分；

无固定供给商（中药饮片在一些单位采购没有固定供给商，而是到市场直接现钱交易，要注意），或未由药学部门统一采购供给，扣0.5分；

药品贮备不符合要求（要有最少1周贮备量，或和当地药品供给商签有协议），同时要查看贮备条件，不符合要求，扣0.5分。

4.1.2有药品效期管理相关制度和处理步骤，有控制方法及统计；

有高危药品目录，各步骤贮存高危药品设置统一标志。

药品名称、外观或外包装相同药品分开放置，并作明确标示。

本节4分

首先查阅资料。

查看药品效期管理制度和处理步骤。

查阅控制方法和统计，看高危药品目录。

无药品效期管理相关制度和处理步骤，扣1分；

无控制方法和统计，扣1分；

统计不完整，扣0.5分；

无高危药品目录，扣1分。

4.1.3实施“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。

本节2分

查阅制度，查处方。

无管理制度，扣1分。

制度不完善，每项扣0.2分，查处方20张，发觉一张扣0.2分。

4.1.4有存放于急诊科、病房抢救室（车）、手术室及各诊疗室抢救等备用药品管理和使用制度和领用、补充步骤，并落实。

本节3分

检验要求多种制度，查步骤，看领用统计。

无制度和步骤，不得分。

未落实，每科扣1分。

（现场要查看3个科室，手术室、急诊必查）

4.1.5由病房不需要使用药品办理退药相关要求，对退药进行有效管理，确保质量并有统计。

本节1分

查退药相关要求及制度，查阅退药统计。

查阅上年度相关资料。

无退药相关要求，不得分；

退药无统计，扣0.5分。

4.2实施《处方管理措施》，开展处方点评，促进合理用药本章8分

此章检验关键点：

检验关键点为资料检验，资料要求详实，符合国家要求。

4.2.1医师处方署名或签章样式应留样立案，医师在处方和用药医嘱中签字或签章和留样一致。

检验留存在医务科、药剂科留言立案本，查看留样人数，和医院处方权人数对比，检验处方，和留样本比较，要尤其注意麻醉药品等特殊管理药品权限问题。

未分别在医疗管理、药学部门留样立案，不得分；

医师在处方和用药医嘱中签字或签章和留样不一致，每张扣0.2分。

4.2.2医师按“医院基础用药供给目录”开具处方，药品品规和“医院基础用药供给目录”一致。

处方书写规范完整，开具处方全部使用要求药品通用名称。

处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合个要求。

抽查近1年50张西药处方（含麻醉、精神药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药门诊病历。

不符合要求，每张处方扣0.2分；

每份病历扣0.2分。

4.2.3根据《医院处方点评管理规范（试行）》要求制订医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和实施统计。

定时对西药处方和病例进行点评，公布结果，对不合理处方进行干预。

本节2分。

查阅上年度相关资料，结果公布能够采取医用内部网络、院训、院周会点名等形式全部给予认可。

无制度，不得分；

组织不健全、责任不明确，扣0.5分；

未定时进行点评或未公