医疗质量应急预案与流程Word格式文档下载.docx
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③突发公共卫生事件综合护理急救队。
④食物中毒医疗急救队。
⑤化学物中毒医疗急救队。
⑥传染病暴发流行医疗急救队。
⑦重大创伤事故医疗急救队。
⑧物品供应小组负责应对突发事件所需设备、防护物品和药品、卫生材料的供应。
⑨院内感染监控小组负责全院范畴内的消毒喷杀、感染监控工作。
⑩专业流调组负责流行病学调查，并积极配合市防疫站等部门做好全市流行病学调查工
作。
⑾医护人员防护小组负责全院职工的防护工作，做好对职工和社会群众的健康教育工作。
⑿后勤服务小组负责突发事件中医护人员的生活、饮食等后勤服务。
2.建立突发事件预防操纵体系。
（1）制定«
突发事件监测与预警制度»
，对早期发觉的潜在隐患以及可能发生的突发事件，依据«
专门信息报告制度»
和程序及时报告。
（2）建立突发事件信息的收集、分析、报告、通报制度。
（3）抓好突发事件应急处理专业队伍的建设和培训。
（4）制定并实施对全院职工和社会群众开展突发事件应急知识教育打算，增强全社会对突发事件的防范意识和应对能力。
（5）重点加强急救医疗服务网络的建设，配备相应的医疗救治药物、技术、设备和人员，提高院前急救应对各类突发事件的救治能力。
三、应急处理
1.突发事件发生后，院突发事件领导小组迅速对突发事件进行综合评估，初步判定突发事件的类型，明确是否启动突发事件应急预案的意见。
2.应急预案启动后，各小组应当依照预案规定的职责要求，服从突发事件应急领导小组的统一指挥，赶忙到达规定岗位，履行职责。
3.急诊科及门诊各科室应当严格落实"
首诊负责制"
，对在突发事件中致病的人员提供医疗抢救和现场救援。
对就诊患者必须接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录;
对需要转送的患者，应当按照规定将患者及其病历记录转送至接诊的或者指定的医疗机构。
并结合疫情，采取相应卫生防护措施，防止交叉感染和污染。
4.依照突发事件应急处理的需要，突发事件应急临床指挥部有权紧急调集人员、储备的物资、交通工具以及相关设施、设备;
必要时，配合市区行政部门进行人员疏散或者隔离，并能够依法对传染病疫区实行封锁。
5.感染科、保健科等部门应当对突发事件现场等采取操纵措施，宣传突发事件防治知识，及时对易受感染的人群和其它易受损害的人群采取应急接种、预防性投药、群体防护等措施。
6.参加突发事件应急处理的医护人员，应当按照突发事件的要求，采取防护措施，并在专业人员的指导下进行工作。
7.医务人员应当配合卫生行政主管部门或其它部门指定的专业技术机构，开展突发事件的调查、采样、技术分析和检验。
8.对新发觉的突发传染病、不明缘故的群体性疾病、重大食物和职业中毒事件，赶忙上报卫生主管部门，并采取操纵措施。
9.对收治的传染病患者、疑似传染病患者，依法报告属地主管部门、市疾病预防操纵中心。
对传染病做到早发觉、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。
四、突发事件信息报告
1.有以下情形之一的，应当依据«
规定，在2h内，向卫生行政主管部门报告:
（1）发生或者可能发生传染病暴发、流行的;
（2）发生或者发觉不明缘故的群体性疾病的;
（3）发生传染病菌种、毒种丢失的;
（4）发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的;
（5）发生重大火灾、水灾、特大爆炸、车祸及其它重大损害事件。
2.疫情突发时，实行"
零报告"
制度，严格报告程序。
接诊医师应赶忙汇报医教科和预防保健科，主管部门汇报分管院长和院长，由预防保健科向上级主管部门报告，不得缓报和瞒报。
3.突发事件报告。
五、法律责任
1.未依照本预案履行报告职责，对突发事件隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报的，对当事人及其所在科室、主管部门要紧负责人，依法给予降级或者撤职处分;
造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其它严峻危害后果的，依法给予开除处分;
构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2.依据突发事件要求，未完成突发事件应急处理所需要的设施、设备、药品等物资供应和储备的，对科室要紧负责人依法给予降级或者撤职的处分;
3.在突发事件调查、操纵、医疗救治工作中玩忽职守、失职、读取的，对要紧负责人、负有责任的主管人员和其它责任人员依法给予降级、撤职处分;
造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其它严峻危害后果的，依法给予开除的处分;
4.有以下情形之一的，依照情节笋重;
给予当场训戒，口头警告、行政处分、就地免职，直至依法追究刑事责任。
（1）对疫情畏缩不前或临阵脱逃的;
（2）不听指挥、贴误救治时刻的;
（3）擅离职守或工作消极的;
（4）违反规程，草率马虎，操作不当致使防控救治不力导致疫情蔓延、扩散的;
（5）拒绝接诊患者的;
（6）拒不服从突发事件应急处理领导小组调度的;
（7）泄露隐秘或违反国家相关规定的。
六、附那么
1.医院各科室依据本预案制定相应的科室突发公共卫生事件应急预案。
2.本预案自公布之日起施行。
第二节医疗风险差错、事故防范及应急预案
一、目的
1为爱护患者和医务人员的合法权益，保证医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故，依照国务院颁布的«
医疗事故处理条例»
医疗机构治理条例»
等政策法规，特制定«
医疗风险差错、事故防范及应急预案»
。
2.本预案适用于医院各医疗医技及相关科室。
二、防范预案
l.各临床、医技及相关科室必须围绕"
患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一"
宗旨，完善医疗质量保证工作，落实各项规章制度。
2.各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投人使用。
依照资源共享、专门急救设备共享的原那么，医教科有权依照临床急救需要进行调配。
3.从爱护全局动身，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合;
严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。
4.任何情形下，迸修及实习医师均不得独立参加各种会诊。
5.加强对以下重点患者的关注与沟通:
（1）低收入阶层的患者;
（2）孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者;
（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者;
（4）估量手术等治疗成效不佳者;
（5）本人对治疗期望值过高者;
（6）对交代病情中表示难以明白得者;
（7）有发生征兆或己发生院内感染者;
（8）病情复杂，各种信息说明可能产生纠纷者;
（9）住院预交金不足者;
（10）差不多产生医疗欠费者;
（11）需使用贵重自费药品或材料者;
（12）由于交通事故有可能推诱责任者;
（13）患者选医师诊疗者;
（14）专门身份的患者。
6.关于差不多显现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。
安排专人接待患者及家属，其它人员不得随意说明病情。
7.各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。
重视关于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。
8.合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，专门关注老年人和儿童的用药安全，禁止将唾诺酮类药物使用于18岁以下人群。
严格把握药物的适应证，严禁滥用抗生素，第三代头孢类抗生素一样不得预防性使用。
9.重视院内感染的预防和操纵工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，关于己经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。
l0.输血时必须进行HIV，HCV，HBsAg及梅毒血清抗体等检查。
输血后的血袋交由医院专人统一保管，7d后方可销毁。
11.各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用;
在接到急诊检查申请后必须尽快安排。
急诊化验必须在接到标本后3Omin内出具结果（个别检查项目除外）。
药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。
12.病历书写。
严格按照«
中华人民共和国执业医师法»
的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。
住院病历:
（1）首页的填写必须按照国家规定及«
病历书写差不多规范»
（试行）要求进行填写。
各病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。
（2）科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和治理质量负责。
（3）各科室必须认真对待质控科签发的不合格病历通知书，3d内对病历进行完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交质控科。
（4）住院病历必须在24h之内完成。
（5）主治医师必须在24h内对新人院患者进行查房，并在病历中表达查房意见。
（6）急诊患者人院2d之内、门诊患者人院3d之内必须有科主任或副主任医师以上医师查房，并在病历中表达。
（7）住院病历的其它内容参照«
（试行）执行。
（8）主治医师关于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。
（9）科主任的终末病历签字必须在患者出院2周之内完成。
（10）死亡病历讨论必须在2周之内完成。
（11）手术记录必须在手术后24h之内完成，第一术者必须亲自书写或批阅手术记录并签字。
（12）抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救终止后6h内据实补记，并加以注明。
（13）各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善储存，不得遗失。
借阅时必须登记备案，及时返还。
（14）杜绝患者及亲属末经许可，随意接触病历现象。
（15）禁止病房医师私自借出和复印病历。
（16）保管好住院病历，防止丢失。
门诊病历:
（1）必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。
（2）处方必须符合相关规定。
（3）门诊病历交由患者保管。
（4）门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。
13.收治病人
（1）收治患者落实急诊优先、专病专治的原那么。
禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。
（2）关于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为动身点，不得以种种借口拒收患者。
（3）凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝同意他科借床患者。
（4）患者在办理住院手续时，签署«
住院知情同意书»
和托付书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。
14.三级查房及会诊
（1）三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。
（2）关于一般患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任（副主任医师）每周查房1～2次。
（3）关于重点（危重）患者，必须及时查房和巡视。
（4）关于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。
（5）收治14岁以下患者术前必须请儿科会诊。
（6）各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。
（7）急会诊必须在lOmin内到位。
15.术前讨论:
（1）住院期间的大、中手术病例必须通过术前讨论（急诊、抢救手术病例除外），病历中要有详细记录，术者必须参加。
（2）禁止以术前讨论代替三级查房。
16.患者的知情同意内容如下:
（1）疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以幸免的治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用;
住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任（主任医师或副主任医师）。
（2）检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。
（3）手术中需留置体内材料。
（4）医疗费用中自付费用情形。
（5）手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情形。
（6）手术过程中发觉与术前诊断不一致病灶。
（7）术中需切除术前末曾向患者交代的器官组织时。
（8）危重患者因专门检查需进行搬动有可能造成危险时。
（9）输血及专门检查等。
（10）其它需患者或家属了解的内容。
上述第3～10条均应有文字记载以及患者或受托人签字。
三、应急预案
1.一旦发生医疗差错事故，需赶忙通知上级医师和科室主任，同时报告院医政治理人员，白天为院医务科，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。
并积极采取补救措施，幸免或减轻对患者躯体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。
由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。
2.由医政职能部门组织科室负责人查找缘故。
3.由医政职能部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。
4.科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情说明。
确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其它任何医务人员不得擅自参与处理。
5.医政职能部门结合情形，是否封存«
中所规定的病历内容。
6.疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或家属共同在场的情形下，赶忙对实物进行封存，实物由医院保管。
7.如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。
8.如患者需转科治疗，各科室必须尽力协作。
9.当事科室须在24h内就事实通过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科。
10.任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。
四、附那么
1.本预案由医务科负责说明。
各科室依照本预案制定适合本科室的医疗风险防范及应急预案。
2.预案自公布之日起执行。
第三节批量突发意外损害事件抢救应急预案
一、流程
1、应急反应赶忙向主管部门汇报。
图2-1为突发意外损害事件抢救应急预案启动程序。
2、主管部门
〔1〕向值班院长汇报、请示。
〔2〕与上级及抢救现场取得联系，依照情形启动医院应急预案。
〔3〕依照需要选择不同专业的医务人员和医疗物品，扩大急救队伍。
〔4〕和谐院内各方面的工作，做好接待大批伤病员的预备。
〔5〕依照需要安排休班的医务人员参加抢救。
〔6〕指挥院内现场抢救工作。
〔7〕依照需要通知并组织第二批相关科室医务人员到位。
3、院内接待大批伤病员场所安排。
4、依照顾急规模，启动人员紧急替代程序，调动一、二、三梯队人员。
图2-1突发批量意外损害事件抢救应急预案启动程序图
二、检诊、分诊表达优先服务原那么：
1、外科系统指定普外高年资医师负责。
2、内科系统指定急诊高年资医师负责。
3、验伤标志要求一律系在伤病员左上肢。
黑色→死亡；
红色→危重；
黄色→中度；
绿色→轻度
4、抢救分类
〔1〕特重度：
1次伤病亡50人以上，或死亡20人以上；
〔2〕重度：
1次伤病亡20~49人，或死亡10~19人；
〔3〕中度：
1次伤病亡6~19人，或死亡3~9人；
〔4〕轻度：
1次伤病亡5人，或死亡2人以下。
三、急救用品要紧负责供应单位
1、物资科病床、被褥等。
2、设备科一次性医疗用品、氧气、点滴架、仪器、治疗等。
3、药剂科各种急救药品。
四、实施要求
1、首诊科室必须了解患者全面状况，遇有新情形给予及时处理，并组织相关科室会诊，在未经其它科室接管之前，实行〝一站式服务〞，对患者负全责。
2、遇有各科抢救组长不在时，由在场最高行政领导或最高年资医师负责组织抢救工作。
3、遇有涉及多科抢救的患者和谐困难时，由指挥部指定科室抢救并接收患者。
4、遇有超过20人，由指挥部决定成立临时病房。
所需设备、物资由设备科、物资科负责提供。
医师、护士由医务科、护理部负责在全院进行调配。
5、夜间派遣医疗队，由各科听班或二线人员组成，院内工作由三线或科主任另行安排人员接替。
6、被叫人员接到呼叫后，10min内必须赶到指定岗位参加抢救。
第四节急危重症患者处理应急预案
通过本预案的实施，为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提高急危重患者的抢救成功率。
为此，对危重患者的处理，制定规范的应急措施。
二、要求
1.门诊、急诊、病房要专门好地配合，充分利用医院资源，必要时向主管部门及院领导汇报;
及时会诊或进行各项检查，做到快速有效，和谐有序。
2.确保各种医疗设备状态良好，随时投入使用。
对需外借设备明确借用渠道和流程。
3.各项检查及时落实结果，妥善储存，认真分析。
4.及时请上级医师查房，并在病历中认真做好记录。
病历及时反映病情变化，重要诊治过程;
妥善保管病历，包括门急诊病历。
5.严格把握手术适应证，注意用药原那么、药物禁忌、不良反应，应用贵重或自费药品前，应告知家属。
6.注意与患者及家属沟通，使医患建立和谐配合的良好关系，以利于患者抢救治疗。
三、逐级报告程序
l.各科室、各专业组值班医师在接诊危重患者后，要迅速到达患者周围询问病史和查体，做出初步诊断，快速完成生命体征的测量和记录。
医师迅速开出医嘱交护士执行，病情紧急可先下口头医嘱由护士复述后执行，抢救终止后赶忙据实补记。
在紧急处理后尽快完成人院记录、首次病程记录、抢救记录等资料。
并向患者家属详细告知病情、初步诊断、治疗方案和风险程度等，听取患者家属对抢救治疗的意见，取得其合作。
2.严峻外伤、大出血、休克或心肺功能不全等，如值班医师处理有困难，应在赶忙进行紧急抢救的同时，迅速报告本科上级医师到达现场参加抢救。
如上级医师处理仍有困难，要迅速向科主任报告，科主任要赶忙调动本科人员，并与相关科室联系参与抢救。
紧急情形下可口头或请会诊，但应据实补记会诊记录。
3.遇2人以上严峻外伤、中毒等突发事件时，白班值班医师要赶忙向科主任报告，夜班要向总值班报告，由科主任或总值班负责和谐组织人员参加抢救。
科主任或总值班处理有困难时要向医务科要求支持，专门严峻事件值班医师可直截了当向医教科或分管院长报告要求支持。
医教科在处理严峻医疗事件、突发危险事件时要及时向分管院长汇报。
4.在发生医疗纠纷或可能发生医疗纠纷前兆时，值班医师要迅速报告上级医师和科室主任到场处理，做好病历记录等文书工作，听取患者及其家属的意见和要求。
然后组织本科有关人员进行讨论，写出书面意见向医务科汇报。
第五节处理急危重症患者流程预案
1.门、急诊值班医师出诊，遇到急危重症患者，急诊5min内到位，在给予必要初步治疗同时，通知门、急诊主任，或病区值班医师，并要求lOmin内到位。
急危重症患者急诊留观不超过3d，门、急诊病历要求书写规范，值班医师据患者病情请示上级医师后可决定是否入院。
如患者无足够经济能力，经请示院方（白天为医务科、门诊部，夜间为院总值班）为抢救生命，可予抢救性治疗，包括人院、手术。
2.转人患者，应从来源科室获得充分医疗资料，了解病情及诊治通过。
并明确患者账目情形，留意家属心态，小心差不多潜在的医疗纠纷。
3.赶忙完成首次病程志、转人志，8h内完成住院病历，明确主管医师，做好监护，住院医师随时查看巡视患者，显现病情变化随时记录。
当日主治医、副主任医师及时查房，组织治疗抢救，并及时向上级医师或科主任汇报。
当日及时或晚交班时进行全科讨论，认真做好记录。
4.白班经治医师向夜班医师及听班医师书面和床边交班，并做好交班记录。
值班医师及听班医师应认真查看患者，把握病情。
5，以后，住院医师每日至少2次查房，每天至少1次病程记录。
主治医师每日查房，3d内有科主任或副主任以上医师查房，病历应及时反应病情变化，重要诊治过程，如上级查房，会诊等内容，并妥善安全储存病历。
6.必要时通知医务科或院领导，以便调配医疗设备，组织全院会诊、院外专家会诊。
对潜在医疗纠纷，严峻欠费等情形，应及时向医院汇报，并呈交书面材料。
7.确保各种医疗、急救设备状态良好，随时投入使用。
对需外借设备明确借用渠道、流程。
假设需其它部门、科室间合作，必要时应请医务科和谐，幸免向患方暴露医院内部分歧。
8.及时追踪重要化验检查结果，并妥善储存。
9.假设需手术那么必须进行术前讨论（急诊、抢救性手术除外），由科主任主持，术者必须参加，填写术前讨论单，病历中做详细记载。
严格把握手术适应证，14岁以下患者手术前应有儿科会诊。
手术记录在术后24h内完成，术者需亲自书写或批阅手术记录并签字。
10.注意用药原那么，药物禁忌、药物不良反应、应用贵重药、自费药应向患者或家属告知。
11.做好知情同意工作，向患者家属或其托付人交代病，清，告知患者或家属以下情形:
（1）诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可幸免的治疗矛盾、重要的药物不良反应;
（2）诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施;
（3）植入物;
（4）需使用的贵重药品和其它需患方承担的费用;
（5）手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情形;
（6）术中发觉与术前诊断不符;
（7）切除术前未交代的脏器;
（8）搬动患者可能造成危险;
（9）有创操作需征得患者或家属同意后，签署相关知情同意书，以示确定。
（10）向患者及家属交代病情时，应注意内容始终连贯一致，如产生医疗纠纷，应及时报告科主任或医教科，以做好病情说明等各项工作。
（11）因病情需要转科时，应与转出科室取得联系，做好预备再行转科，并于当天完成转科记录。
12.强化制度保证
（1）切实落实首诊负责制:
在接诊危重患者后首诊医师要迅速到达患者周围，询问病史、检查患者并做出初步诊断，开出抢救治疗医嘱，不得以任何理由延误治疗时机。
需要紧急手术治疗的患者，术前手术医师要完成必要的病例资料的记录。
紧急情形确无时刻的能够在术后6h内据实补记医嘱和病历，然而记录应以患者实际开始同意治疗时刻为准，而不是从手术后开始。
（2）强化医务人员的告知意识:
做出初步诊断后，首诊医师要赶忙向患者、近亲属或其法定代理人告知病情、初步诊断和治疗方案，下一步需要
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