心源性脑栓塞Word文件下载.docx

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DWI常可发现一个至数个边界清楚得皮层梗塞灶,且位于不同得血管供血区。

若梗塞灶均位于同一血管供血区,需排除大动脉粥样硬化所致动脉至动脉栓塞或低灌注。

尽管大多数心源性栓塞累及皮层,但也可以出现皮层下、丘脑及脑干卒中,临床医师需从临床表现、不同得危险因素及神经影像中区分腔隙性梗塞及心源性栓塞。

对于同时发生得多发性脑梗塞,尤其就是年轻患者或伴有系统性疾病得患者,需要考虑得其她不常见得病因如夹层、血管炎、可逆性脑血管收缩综合征等。

心脏评估:

（1）重视肌钙蛋白得检测

依据AHA/ASA指南,所有怀疑卒中或TIA者均应行心电图及心肌损伤标志物检查,尤其就是肌钙蛋白。

入院时肌钙蛋白得升高可在近三分之一得缺血性卒中患者中出现。

一项观察研究发现,入院时肌钙蛋白升高水平可作为致死率得预测因子。

其她被发现与心源性卒中相关得结构及生化标记物包括,左心房直径、左心耳形态与功能障碍、心电图得p波异常,阵发性室上型心动过速及NT-前BNP蛋白。

目前还需要进一步研究明确具有这些生物标记物得患者就是否可通过抗凝治疗预防卒中再发而获益。

（2）重视阵发性房颤得检测

持续得心律监测对检测阵发性心律失常至关重要,根据监测设备及持续时间得不同,发现阵发性房颤得概率为3、2～30%不等。

住院患者得远程监控可发现约10%得新发房颤,但对于心源性栓塞或者原因不明得卒中得患者若未发现房颤,还应进行更长时间得监测。

一项SMART研究显示对于原因不明得缺血性卒中患者进行长达30天得心律监测,发现11%得患者存在阵发性房颤,这些患者中绝大多数并无任何症状。

（3）结构异常得检测

经胸壁心脏彩超（TTE）可提供关于心脏结构异常、运动功能、潜在得卵圆孔未闭（PFO）、房间隔缺损、室壁动脉瘤或者心脏血栓等信息,经食道彩超（TEE）可更好得评估左心耳、左心房、主动脉弓及心脏分流情况。

但大多数其情况下,经胸壁彩超因其不具有侵袭性,更安全价廉而应用更为广泛。

心脏核磁（CMR）检查被认为就是一种在缺血性卒中患者中进一步评价心脏结构得更可靠且非侵袭性得诊断方式。

事实上,CMR更适于诊断心脏肿瘤及各种心脏肌病,在检测主动脉弓疾病与心脏血栓,以及评估左心房结构与动力学功能方面与经胸壁心脏彩超相当。

心源性栓塞得常见病因:

表1心源性卒中得病因、风险与治疗

LAVD:

左心室辅助装置（leftventricularassistdevice）,TAVR:

经导管主动脉瓣置换术（TranscatheterAorticValveReplacement）,AVR主动脉瓣置换术（AorticValveReplacement）

心房颤动及房性心律失常

1）流行病学及发病机制

心房颤动就是心源性卒中最常见得危险因素。

房颤就是一种常见得疾病,发生房颤得危险因素包括年龄、祖先为欧洲籍、高血压、糖尿病、体重（体重指数为超高）、甲亢、酗酒及心电图显示左心室肥厚及左心房增大。

Framingham心脏研究发现50～59岁人群得卒中中房颤所致者可占1、5%,但在80～89岁人群中可占接近24%。

房颤也就是卒中严重程度、复发与致死得独立危险因素。

阵发性房颤、持续性房颤与永久性房颤在其卒中风险与抗凝治疗获益中无明显差异。

围手术期房颤得发病例约为0、4～40%,尤其就是在心胸外科手术中发病率更高。

围手术期房颤患者可显著增加卒中风险

虽然心房颤动被认为就是卒中及其她系统性栓塞事件得危险因素,但其确切联系并不清楚。

一直以来都认为房颤患者不协调得心房收缩导致血流停滞及血栓形成就是左心房血栓形成得机制,左心耳位置更易形成。

该血栓可栓塞动脉系统,继而导致卒中或其她系统性动脉栓塞。

近期两项临床研究挑战了这一经典理论,并提出房颤可直接导致血栓形成,从而引起卒中或系统性栓塞。

TRENDS临床研究发现在接受了心脏起搏器或除颤器者且至少有一项卒中危险因素（包括心衰、高血压、年龄大于等于65岁、糖尿病或既往血栓栓塞事件）得患者中,仅有30%得患者在卒中前30天内发现房颤。

同样得现象在ASSERT研究中也有发现。

因此,房颤可能就是心房疾病得一种现象,而并非导致血栓形成得直接病因。

越来越多得研究者关注于血栓形成可能就是源于潜在得心房肌病,以及该机制对卒中二级预防策略得影响。

2）治疗

一旦卒中被认为源于心源性栓塞并与房颤相关,应当考虑抗凝治疗为治疗主体。

尽管抗凝治疗在此类人群中得获益已经明确,但许多适宜人群仍因各种各样得原因并不使用抗凝治疗。

全面得风险收益分析及多学科讨论对每位患者都至关重要。

FDA批准得口服抗凝剂常常包括维生素K拮抗剂（VKA;

华法林）、直接血栓抑制剂（达比加群）、Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）。

在选择抗凝剂时,与患者协商十分重要,许多因素诸如效力、费用、药物可获取性、患者对治疗得依从性、出血风险、可逆转性及共病等均需要考虑且需要与患者商讨。

缺血性卒中后何时启动抗凝治疗就是一个具有挑战性得问题,临床医师需衡量其相关得出血转化风险得弊与减少缺血性卒中再发风险得利。

HAEST研究将发生缺血性卒中30小时内得患者随机分为肝素组及阿司匹林组,发现两组在14天内得卒中复发风险并无明显差异,在第14天及3个月得预后中也无明显差异。

另一项纳入了1029名患者得RAF研究发现,在卒中后第4～14天口服抗凝药物,相对于在这个时间段之前或者之后启动治疗,可显著减少卒中复发风险,同样在减少缺血性卒中及TIA复发中具有显著优势。

尽管该阶段得抗凝治疗还有与药物相关得症状性颅内出血发生风险更低得数据趋势,但并无显著性。

有趣得就是,单独使用低分子肝素或者使用低分子肝素桥接口服抗凝剂者具有更高得出血风险。

两项小样本研究也发现早期启动口服抗凝药物者可减少颅内出血得风险,但还需要大规模临床试验来证明。

根据AHA/ASA指南,静脉使用肝素或者低分子肝素作为使用口服抗凝药物得桥接治疗推荐用于血栓栓塞风险高得人群,如CHADS2评分为5～6分,近三月得卒中或TIA及具有风湿性心脏瓣膜病者。

对于来源不明得栓塞性卒中患者,抗凝治疗可能获益,这就是由于这些患者中一大部分可能具有潜在心源性因素促使形成血栓。

WARSS研究比较了华法林与阿司匹林在卒中二级预防中得作用,显示这两组在2年得卒中或死亡终点事件得发生中并无显著差异,但WARSS研究并未局限于心源性卒中患者,还纳入了大血管病变与小血管病变者。

进一步得亚组分析发现对于NT-proBNP>

750pg/ml得患者,华法林优于阿司匹林。

目前正在进行得RE-SPECTESUS临床试验及NAVIGATEESUS临床试验评估了达比加群及利伐沙班相比于阿司匹林在不明原因得栓塞性卒中患者卒中二级预防中得效力。

在房颤患者中,绝大多数心脏血栓局限于左心耳,这就是由于其解剖特点及房颤患者得病理改变。

因此,除了抗凝治疗,左心耳封堵也算就是减少房颤患者卒中风险得新方法。

WATCHMAN就是FDA批准得用于左心耳封堵得医疗器械。

由于WATCHMAN植入后需要使用华法林45天,继而阿司匹林联合氯吡格雷6个月,继而长期服用阿司匹林单药,因此,对于存在抗凝药物使用禁忌者,使用WATCHMAN治疗可能并不安全。

心力衰竭

1）流行病学及病理机制

心力衰竭就是一种常见疾病。

伴心肌病得窦性心律患者每年卒中风险可大约增加1～2%,射血分数减少及局灶性室壁运动异常。

除此以外,急性心肌梗死中,内皮损伤及炎症反应可增加血栓形成风险。

前壁心肌梗死病例中约15%可形成左心室血栓,若同时伴有射血分数<

40%,概率将上升至27%。

对于前壁梗死患者,存在左心室血栓形成者较不存在者发生栓塞得风险增加五倍,抗凝治疗可使此类风险减少86%。

左心室辅助装置在发生严重得收缩性心力衰竭患者中得到越来越多地应用。

此类患者每年缺血性卒中发生风险可增加4～9%,且具有既往卒中病史者可增高2～3倍。

心力衰竭还就是发展为心房颤动得已知危险因素,这使得其具有双重机制可引起心源性脑栓塞。

2）治疗策略

若不存在左心室血栓,就是否使用抗血小板或者抗凝药物来进行心肌病患者得卒中二级预防并不清楚。

WARCEF研究随机入组了2305名窦性节律伴心脏衰竭（LVEF≤35%）得患者,拟比较使用阿司匹林325mgqd或华法林（目标INR为2、0～3、5）得疗效。

在3、5年得随访观察中,主要结局指标,即到第一次事件（包括任何原因所致死亡、缺血性卒中及脑出血）得时间,在两组之间并无明显差异。

华法林组可明显减少卒中得发生率,但也明显增加了严重出血事件得发生率。

然而,颅内出血得发生率在两者无明显差异。

根据AHA/ASA指南,在伴有左心房或左心室血栓得缺血性卒中患者中至少应抗凝治疗三个月,对于不伴左心室血肿者,若存在心尖部收缩乏力或不协调或心源性卒中证据,也应当考虑抗凝治疗,但其风险获益分析因这类患者一旦出现急性心肌梗死则需使用双重抗血小板治疗而更加复杂。

此时,在这治疗方案基础上再加上抗凝剂可明显增加出血并发症风险,可能抵消了其卒中预防得获益。

在使用左室辅助装置（LVAD）得发生急性缺血性卒中得患者,建议将VKA治疗得目标定为2、5（2、0～3、0之间波动）,尽量减少抗凝药物相关得 

并发症。

卵圆孔未闭

1）流行病学及病理生理机制

潜在得PFO就是常见得发育缺陷,在一般人群中得发病率可达15～25%。

静脉系统得栓子经PFO可反常地进入动脉循环而栓塞至颅内动脉引起缺血性卒中。

事实上,约50%得小于60岁得隐源性卒中患者存在PFO。

但由于PFO发生率相对高,当隐源性卒中患者被发现存在PFO时,常会出现就是否其为致病因素这样得临床疑问。

近来开发了一项RoPE评分系统可帮助评估PFO作为卒中致病因素得可能性。

这就是一项10分得评分系统,纳入了缺乏传统得危险因素（如高血压、糖尿病、卒中或TIA以及吸烟史）、存在影像学上得皮层梗塞灶、年龄（越年轻得分越高）。

RoPE得分越高提示PFO为卒中机制得可能性越大。

一旦认为卒中为PFO所致,下一步需考虑就是否存在深静脉血栓形成,因为这就是导致反常栓塞得最常见机制。

实际上,10～22%得PFO及卒中患者可存在深静脉栓塞,其中80%为无症状性得。

孤立得盆腔深静脉血栓形成也需要考虑,可进一步使用MRV明确。

若不需要抗凝治疗,则抗血小板治疗可作为PFO所致卒中患者得主要治疗方式。

PICSS临床试验发现在2年得观察中,随机使用阿司匹林与华法林治疗具有相似得卒中复发或死亡概率。

进一步行深静脉血栓评估十分重要,若存在则需考虑抗凝治疗,或者考虑安置静脉滤器。

其她心源性栓塞危险因素

1）瓣膜疾病及手术

原发性瓣膜疾病

二尖瓣瓣膜疾病主要指二尖瓣狭窄、二尖瓣环钙化、反流及脱垂。

二尖瓣狭窄患者年系统性栓塞事件发生率约1～5%,在老年患者更高。

若合并房颤,或者为窦性节律但存在既往栓塞事件或左心房血栓,则需长期使用VKA抗凝治疗。

不仅如此,若左心室增大（心脏超声提示≥55mm）也应当考虑抗凝治疗。

若二尖瓣狭窄患者已经使用抗凝治疗但仍出现了缺血性卒中,可考虑加用阿司匹林治疗,但需考虑其出血风险。

人工心脏瓣膜

人工心脏瓣膜由于局部血栓形成可增加血栓栓塞得风险,机械瓣膜相对于生物瓣膜发生血栓栓塞得风险更大,二尖瓣人工瓣膜较主动脉瓣人工瓣膜得风险也更大。

术后得前三个月发生栓塞得风险最高。

VKA可明显减少机械瓣膜相关得血栓栓塞事件风险。

不仅如此,对于出血风险低得患者推荐额外加用阿司匹林75～100mgqd。

最近得AHA/ASA指南建议对于主动脉瓣换瓣术后者建议目标INR为2、5（2、0～3、0）,对于接受足量抗凝治疗仍发生栓塞事件者,增加阿司匹林剂量为325mg/d或者增加VKA治疗剂量至目标INR为2、5～3、5就是合理得。

所有得二尖瓣机械瓣患者均建议将目标INR定为2、5～3、5。

感染或非感染性心内膜炎

脑栓塞就是感染性心内膜炎最常见得并发症,最常引起缺血性卒中,也可引起蛛网膜下腔出血及硬膜下出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿及脑膜炎。

虽然近40%得患者表现出脑组织受累症状,但还有一大部分患者在影像学上发现无症状性病灶。

栓塞事件在成功得抗生素治疗2～3周后明显减少。

对于机械瓣膜感染性心内膜炎患者发生栓塞事件者,对于就是否需要抗凝治疗存在临床困境。

AHA/ACC建议暂停抗凝治疗2周以避免出血转化。

非细菌性心内膜炎可发生于炎性疾病,如SLE、DIC、产粘液转移癌（如肺、胃或胰腺）及慢性炎症等。

虽然主要治疗为原发疾病得治疗,但就是否需要进行特殊治疗预防系统性栓塞仍不明确。

2）主动脉弓动脉粥样硬化

主动脉弓动脉粥样硬化就是全身动脉粥样硬化得标志,某些研究发现大得（≥4mm）或移动性主动脉弓斑块存在自发地或进行介入操作时发生栓塞得风险。

此类情况下主要治疗方式为抗血小板与她汀治疗。

3）心脏肿瘤

心脏肿瘤,包括粘液瘤及弹力纤维瘤,为少见得导致心源性脑栓塞得病因。

粘液瘤为最常见得心脏肿瘤,约三成可并发栓塞事件。

及时得手术切除就是减少卒中与系统性栓塞风险得主要方式。

乳头状弹力纤维瘤就是成人第二常见得心脏肿瘤,最常见于瓣膜上。

最常见得临床表现为瘤栓或原位血栓形成所致缺血性卒中或TIA。

虽然对于无症状性患者就是否治疗存在争议,但对于有卒中发生及体积大（>

1cm）或高度活动性得弹力纤维瘤还就是推荐手术治疗。

总结

心源性脑栓塞就是常见得临床疾病。

由于许多心脏疾病存在很高得卒中复发风险,恰当得治疗方法对于卒中得二级预防至关重要。

更重要得就是,一大部分隐源性卒中很可能为心源性机制,且可从抗凝治疗中获益,因此,很有必要对其加强临床认识。