心源性脑栓塞Word文件下载.docx

1、DWI 常可发现一个至数个边界清楚得皮层梗塞灶,且位于不同得血管供血区。若梗塞灶均位于同一血管供血区,需排除大动脉粥样硬化所致动脉至动脉栓塞或低灌注。尽管大多数心源性栓塞累及皮层,但也可以出现皮层下、丘脑及脑干卒中,临床医师需从临床表现、不同得危险因素及神经影像中区分腔隙性梗塞及心源性栓塞。对于同时发生得多发性脑梗塞,尤其就是年轻患者或伴有系统性疾病得患者,需要考虑得其她不常见得病因如夹层、血管炎、可逆性脑血管收缩综合征等。心脏评估:（1）重视肌钙蛋白得检测依据 AHA/ASA 指南,所有怀疑卒中或 TIA 者均应行心电图及心肌损伤标志物检查,尤其就是肌钙蛋白。入院时肌钙蛋白得升高可在近三分之

2、一得缺血性卒中患者中出现。一项观察研究发现,入院时肌钙蛋白升高水平可作为致死率得预测因子。其她被发现与心源性卒中相关得结构及生化标记物包括,左心房直径、左心耳形态与功能障碍、心电图得 p 波异常,阵发性室上型心动过速及 NT-前 BNP 蛋白。目前还需要进一步研究明确具有这些生物标记物得患者就是否可通过抗凝治疗预防卒中再发而获益。（2）重视阵发性房颤得检测持续得心律监测对检测阵发性心律失常至关重要,根据监测设备及持续时间得不同,发现阵发性房颤得概率为 3、230% 不等。住院患者得远程监控可发现约 10% 得新发房颤,但对于心源性栓塞或者原因不明得卒中得患者若未发现房颤,还应进行更长时间得监测

3、。一项 SMART 研究显示对于原因不明得缺血性卒中患者进行长达 30 天得心律监测,发现 11% 得患者存在阵发性房颤,这些患者中绝大多数并无任何症状。（3）结构异常得检测经胸壁心脏彩超（TTE）可提供关于心脏结构异常、运动功能、潜在得卵圆孔未闭（PFO）、房间隔缺损、室壁动脉瘤或者心脏血栓等信息,经食道彩超（TEE）可更好得评估左心耳、左心房、主动脉弓及心脏分流情况。但大多数其情况下,经胸壁彩超因其不具有侵袭性,更安全价廉而应用更为广泛。心脏核磁（CMR）检查被认为就是一种在缺血性卒中患者中进一步评价心脏结构得更可靠且非侵袭性得诊断方式。事实上,CMR 更适于诊断心脏肿瘤及各种心脏肌病,在

4、检测主动脉弓疾病与心脏血栓,以及评估左心房结构与动力学功能方面与经胸壁心脏彩超相当。心源性栓塞得常见病因:表 1 心源性卒中得病因、风险与治疗LAVD:左心室辅助装置（left ventricular assist device）, TAVR: 经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Replacement）,AVR 主动脉瓣置换术（Aortic Valve Replacement）心房颤动及房性心律失常1）流行病学及发病机制心房颤动就是心源性卒中最常见得危险因素。房颤就是一种常见得疾病,发生房颤得危险因素包括年龄、祖先为欧洲籍、高血压、糖尿病、体重（体重指

5、数为超高）、甲亢、酗酒及心电图显示左心室肥厚及左心房增大。Framingham 心脏研究发现 5059 岁人群得卒中中房颤所致者可占 1、5%,但在 8089 岁人群中可占接近 24%。房颤也就是卒中严重程度、复发与致死得独立危险因素。阵发性房颤、持续性房颤与永久性房颤在其卒中风险与抗凝治疗获益中无明显差异。围手术期房颤得发病例约为 0、440%,尤其就是在心胸外科手术中发病率更高。围手术期房颤患者可显著增加卒中风险虽然心房颤动被认为就是卒中及其她系统性栓塞事件得危险因素,但其确切联系并不清楚。一直以来都认为房颤患者不协调得心房收缩导致血流停滞及血栓形成就是左心房血栓形成得机制,左心耳位置更易

6、形成。该血栓可栓塞动脉系统,继而导致卒中或其她系统性动脉栓塞。近期两项临床研究挑战了这一经典理论,并提出房颤可直接导致血栓形成,从而引起卒中或系统性栓塞。TRENDS 临床研究发现在接受了心脏起搏器或除颤器者且至少有一项卒中危险因素（包括心衰、高血压、年龄大于等于 65 岁、糖尿病或既往血栓栓塞事件）得患者中,仅有 30% 得患者在卒中前 30 天内发现房颤。同样得现象在 ASSERT 研究中也有发现。因此,房颤可能就是心房疾病得一种现象,而并非导致血栓形成得直接病因。越来越多得研究者关注于血栓形成可能就是源于潜在得心房肌病,以及该机制对卒中二级预防策略得影响。2）治疗一旦卒中被认为源于心源性

7、栓塞并与房颤相关,应当考虑抗凝治疗为治疗主体。尽管抗凝治疗在此类人群中得获益已经明确,但许多适宜人群仍因各种各样得原因并不使用抗凝治疗。全面得风险收益分析及多学科讨论对每位患者都至关重要。FDA 批准得口服抗凝剂常常包括维生素 K 拮抗剂（VKA;华法林）、直接血栓抑制剂（达比加群）、Xa 因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）。在选择抗凝剂时,与患者协商十分重要,许多因素诸如效力、费用、药物可获取性、患者对治疗得依从性、出血风险、可逆转性及共病等均需要考虑且需要与患者商讨。缺血性卒中后何时启动抗凝治疗就是一个具有挑战性得问题,临床医师需衡量其相关得出血转化风险得弊与减少缺血性卒中再发风险

8、得利。HAEST 研究将发生缺血性卒中 30 小时内得患者随机分为肝素组及阿司匹林组,发现两组在 14 天内得卒中复发风险并无明显差异,在第 14 天及 3 个月得预后中也无明显差异。另一项纳入了 1029 名患者得 RAF 研究发现,在卒中后第 414 天口服抗凝药物,相对于在这个时间段之前或者之后启动治疗,可显著减少卒中复发风险,同样在减少缺血性卒中及 TIA 复发中具有显著优势。尽管该阶段得抗凝治疗还有与药物相关得症状性颅内出血发生风险更低得数据趋势,但并无显著性。有趣得就是,单独使用低分子肝素或者使用低分子肝素桥接口服抗凝剂者具有更高得出血风险。两项小样本研究也发现早期启动口服抗凝药物

9、者可减少颅内出血得风险,但还需要大规模临床试验来证明。根据 AHA/ASA 指南,静脉使用肝素或者低分子肝素作为使用口服抗凝药物得桥接治疗推荐用于血栓栓塞风险高得人群,如 CHADS2 评分为 56 分,近三月得卒中或 TIA 及具有风湿性心脏瓣膜病者。对于来源不明得栓塞性卒中患者,抗凝治疗可能获益,这就是由于这些患者中一大部分可能具有潜在心源性因素促使形成血栓。WARSS 研究比较了华法林与阿司匹林在卒中二级预防中得作用,显示这两组在 2 年得卒中或死亡终点事件得发生中并无显著差异,但 WARSS 研究并未局限于心源性卒中患者,还纳入了大血管病变与小血管病变者。进一步得亚组分析发现对于 NT

10、-proBNP750pg/ml 得患者,华法林优于阿司匹林。目前正在进行得 RE-SPECT ESUS 临床试验及 NAVIGATE ESUS 临床试验评估了达比加群及利伐沙班相比于阿司匹林在不明原因得栓塞性卒中患者卒中二级预防中得效力。在房颤患者中,绝大多数心脏血栓局限于左心耳,这就是由于其解剖特点及房颤患者得病理改变。因此,除了抗凝治疗,左心耳封堵也算就是减少房颤患者卒中风险得新方法。WATCHMAN 就是 FDA 批准得用于左心耳封堵得医疗器械。由于 WATCHMAN 植入后需要使用华法林 45 天,继而阿司匹林联合氯吡格雷 6 个月,继而长期服用阿司匹林单药,因此,对于存在抗凝药物使用

11、禁忌者,使用 WATCHMAN 治疗可能并不安全。心力衰竭1）流行病学及病理机制心力衰竭就是一种常见疾病。伴心肌病得窦性心律患者每年卒中风险可大约增加 12%,射血分数减少及局灶性室壁运动异常。除此以外,急性心肌梗死中,内皮损伤及炎症反应可增加血栓形成风险。前壁心肌梗死病例中约 15% 可形成左心室血栓,若同时伴有射血分数1 cm）或高度活动性得弹力纤维瘤还就是推荐手术治疗。总结心源性脑栓塞就是常见得临床疾病。由于许多心脏疾病存在很高得卒中复发风险,恰当得治疗方法对于卒中得二级预防至关重要。更重要得就是,一大部分隐源性卒中很可能为心源性机制,且可从抗凝治疗中获益,因此,很有必要对其加强临床认识。