心电图.docx

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心电图

正常心电图

P波

在心率正常或缓慢时，可在高而尖的QRS波群前可见一小而圆的P波，在心率快时P波可埋没在T波内难于证实，为确定P波的形态可以应用以下4个步骤：

1.仔细分析波形，除V1外所有导联，P波一般平滑或全部直立或倒置（单向）。

V1所提供的短轴视域，最能区别左右心的电活动，右房和左房所产生激动的偏离，可产生双相P波。

2.测定P波的时间，正常P波时间小于0.12s。

当大于0.11s时，应视为异常。

3.测定P波的最高振幅，正常P波在额面导联不超过0.25mV，而在横面导联P波正性部分不超过0.15mV。

V1导P波负向部分的振幅通常小于0.1mV，其振幅和时限的乘积（PtfV1）的绝对值小于0.03，超过此值即为异常。

4.估测P波在两个平面上的电轴，正常P波在朝向左方或下方的导联全部为直立，如Ⅰ、Ⅱ、aVF及V4到V6；而在朝向右方的导联aVR为负向，在其他标准导联则有所不同。

P波方向或其在额面上的电轴则应根据测定QRS波群的形态学心电轴的方法测定，P波电轴的正常限为0度到+75度，多数为+45度到+60度。

P-R间期

应选择一个有最大P波和最宽QRS间期的导联，因为在某些导联上P波和QRS波群起始部呈等电位线，从而导致测量误差。

多导联同步记录，可发现V1比V6导QRS波群起始约提前10至20ms，因为起始的室间隔激动方向为从左向右，在V1有最大的投影，而V6则呈水平线。

临床习惯用Ⅱ导来测量PR间期，但不一定准确，与所测最长PR间期常有10至20ms的误差。

目前推荐采用半正交导联（Ⅱ、aVL、V1或Ⅰ、aVL、V2）测量，取最长值为实际PR间期，可减小测量误差。

测定P-R间期，需要测定电激动从紧接窦房结的心房肌开始到紧接浦肯野纤维网处的时间，正常为0.10到0.21s。

反映冲动经过房室结的慢传导，由自主神经交感神经和副交感神经的平衡来控制，故P-R间期因心率快慢而变化，当交感神经占优势心率快时较短，而心率慢时较长，另P-R间期随年龄增高而延长。

PR段

P波终末至QRS起始部为PR段，正常为等电位线，但常发生与P波极性相反的偏移，这是由心扉复极波（Ta波）重叠于此引起。

正常PR段下移小于0.08mV，上抬不超过0.05mV。

P波高大则PR段压低较多，反之则偏移较小。

由于PR段在正常个体存在一定的偏移，如把PR段作为基线，测量ST段的改变就会产生误差。

故在心率较慢时，一般宜采用TP段作为基线；但如心率较快，TP常可融合而导致基线偏移。

心房复极时限多大于0.20s，在心率较快时，Ta波不但落在PR段上，同时亦重叠在ST段起始部，引起PR段和ST段起始部同步偏移，故在心率较快时，PR段仍可代表相应的等电位线。

QRS波群

一．QRS波群外形

Ⅲ导QRS波群形态多变。

由于正常QRS电轴大多在+30度至+75度之间，故在Ⅲ导投影有负有正。

正常个体在该导R波常可出现粗钝和切迹，最易出现呼吸所致的QRS形态变化。

aVL一般直立，但如QRS电轴角度为90度或更大，则可以负向波为主。

胸导QRS的形态与QRS向量在胸导的投影有关。

V1、V2为右胸导联，以负向波为主，V5、V6为左胸导联以R波为主。

心室前壁早期的激动和心室后壁的晚期激动，形成心前导联（V1－V4）早期为正向、后期为负向的QRS图形。

QRS波群呈R/S＝1的导联为移行区，相当于其导联轴垂直于QRS水平面电轴。

通常移行区位于V2－V4，常见于V3。

正常时在移行区导联上亦可有切迹或顿挫，一般在R波顶点或降支部位多见。

随年龄增长，移行区逐步左移。

移行区如位于V2右侧，则为逆钟向转位。

但在正常成人中，6.4%的男性和1.5%的女性，V1导R/S＝1；25%的男性和12%的女性V2可呈R/S＝1。

若V1导R/S>1，则通常为异常。

若移行区在V5以左，则为顺钟向转位。

V5或V6呈R/S<1常为异常，但2.5%正常成人可能会出现。

右胸导上正常r振幅小于0.6mV，r’小于0.25mV，Q小于0.35mV，S小于3.0mV。

近来右胸导联尤其是V4R上，r或r’振幅增高常作为右室肥大的一个标准。

1.Q波

⑴肢导

若在一个导联上出现Q波，反映初始向量的正性电流背离该导联方向。

心室的起始向量一般起源于室间隔和前壁激动，在额面电轴上有多种变化。

QRS电轴越垂直，则更多的下壁导联上可出现Q波，约1/2的正常成人可在一个或多个下壁导联上出现Q波。

若QRS电轴偏向水平方向，则Ⅰ和aVL导联上可出现Q波，但较少见。

正常Q波时限不超过0.03s，但Ⅲ导和aVR导除外。

aVR常呈QS型，而Ⅲ导的Q波正常值可达0.04s，个别可达0.05s。

这需引起注意，避免误诊为心梗。

aVF正常成人Q波时限为25ms，Q/R≥1/4。

故成人aVF导Q波＞25ms即为异常，结合其他心肌损伤表现，提示可能为心梗。

肢导Q振幅常较小，除Ⅲ导外均小于0.4mV，Ⅲ导正常值可达0.5mV。

肢导Q波深度小于R的1/4，但Ⅲ导除外。

⑵胸导

75%正常人在左胸导上有q波，这是室间隔从左至右起始激动的反映。

V6上q波最常见，V4、V5较少见，V3更少见。

正常人胸前导联无Q波，同样与移行区的部位有关，如移行区出现在右胸导联，则在其左侧的大部分导联上可见Q波。

V1上存在Q波是否为正常，尚有争议。

1.42%正常人在V1上可有Q波，0.67%正常人在V1和V2同时有Q波。

但如V1有Q波，而V6无Q波，则肯定是异常的，特异性100%。

正常Q波时限小于0.03s，一般为0.02s左右。

振幅一般小于0.2mV，但也可达0.3－0.4mV。

深Q波在年轻人中多见，在十几岁的青少年中，甚至可大于0.4mV。

在某些导联（V1、V2、V3）出现Q波应认为是不正常的，而其他导联，除由左向右的Ⅲ及aVR以外，出现Q波也应是很小的。

可以出现小Q波的导联，如Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4、V5及V6，V3偶尔也可出现。

在V5及V6如见不到Q波应认为不正常，在Ⅲ、aVR，Q波无论多大均应视为正常，因为它们均指向右方。

Q波可因以下情况而增大：

心肌组织的丧失（心梗）、心肌肥厚或扩大或心室传导异常。

2.R波

⑴肢导

R振幅取决于QRS最大向量的方向，若导联轴和该向量方向平行，则极性相同且R波最大。

上限在Ⅰ导为1.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导为1.9mV、aVL导为1.0mV，正常年轻人偶有超过此值。

⑵胸导

心前导联提供了一个心脏由较薄的右室通过较厚的左室的全面排列，使正常的R波由V1到V4或V5是逐渐增大的，反之V1、V2出现大R波可代表右室肥厚，R波在V5及V6的过度增高（大于2.5mV）表明左室增大，更丧失了由右向左的逐渐增大顺序可因左室肌丧失如心梗。

⑶右胸导

①初始R波

右胸导主要呈rS和rSr’型。

右胸导上初始R反映室间隔和右室壁的初始激动，90%正常人在V3R和V4R主要为rs型。

随电极位置右移，r逐渐变小而演变成qS型或qr型，在V7R75%的正常人呈此两种图形。

在全部右胸导联（V3R－V7R）上，如r波消失均呈qS型，则肯定是异常，可能为右室梗死。

②终末r’波

右胸r’波反映右室终末激动，一般为右室后底部和肺动脉圆锥部位的激动。

随导联右移，QRS呈rSr’型的发生率渐增。

V6R和V7R中呈rSr’型的发生率最高，占正常人的3%－6%。

若右室圆锥部或后基底部肥厚，则r’振幅增加；反之，若该部位梗死则r’消失或降低，但仅在自身对照中，才能发现这一改变。

3.S波

⑴肢导

aVR导正常S波小于1.6mV。

aVL、Ⅲ导小于1.9mV。

Ⅰ、Ⅱ、aVF导，正常S波小于0.5mV。

如三个肢导QRS波群振幅均<0.5mV，或三者之和<1.5mV，则为肢导低电压。

⑵胸导

V1应最大，V2也应较大，然后从V3到V6逐渐缩小，如同R波逐渐增大一样。

此顺序可因某个心室增大或出现心梗而变化。

二．QRS波群间期

正常范围为0.07到0.11s，男性稍长。

在特定导联QRS波群的开始或终末都可能在等电位线上，导致表面看来出现较短的QRS间期。

这一在等电位线上的表现是因为心室电力垂直的作用在该导联上的结果。

一般QRS波群的开始在所有导联上均十分明显，但在终末，即与ST段相接处常不清楚，特别是在心前导联。

一般在V2和V3导联上QRS波群最宽，而在肢导上测量常会引起测量误差。

某些心前导联上从Q或R波开始，到R波顶点曾名为类本位曲折。

心脏的电活动由内膜浦肯野纤维网所分布的心内膜开始到达类本位曲折的终点，表明电激动到达心外膜下电极处的时间。

自V1或V2所测得的是正常较薄的右室壁（上限为0.035s）的正常类本位曲折时间，而在左室V5或V6测得的（上限为0.045s）是左室的类本位曲折时间。

当心室肥厚或室内传导延迟时类本位曲折时间也延长。

一般应在胸导R波为主导的导联上测定。

可用于诊断心室肥大和束支阻滞。

三．QRS振幅

振幅较高的因素有年轻人、体格健康、瘦长体型、室内传导异常及心室肥厚。

任何肢导不大于0.5mV或胸导不大于1.0mV称为幅度过低（低电压）。

在任何使心肌和记录电极的距离增加或其他胸内能减少电极信号的情况下均可见到。

四．QRS电轴

在两个平面上各自测定QRS电轴，其表明右室到左室除极所产生综合电力平均方向，虽然浦肯野纤维网有利于除极波由心尖部向心底部播散，正常在额面导联（除aVR以外）QRS电轴为正向，这是因为除极是由内膜向外膜进行，是由较厚的左室壁向外传播的。

据6个肢导来确定QRS波群的额面电轴。

应用典型排列顺序确定QRS轴，需要应用三步法：

⑴识别过渡导联（与波形轴相垂直的导联），用QRS波群正负波几乎相等的导联来定位，此正负部分可在很小到很大之间变化。

⑵应用6轴系统来确定与过渡导联方向相垂直的导联。

⑶由在第二步导联QRS波群最明显的方向来考虑，如为正，该导联轴与其正极方向一致，如方向为负则与该导联的负极一致，注意在每个导联的正极上注明该导联的名称。

QRS波群的正常额面导联轴朝向左方或轻度向上或向下，在-30度到+90度的区域内，故QRS波群正常在Ⅰ、Ⅱ导联主要为正向波。

但如QRS波群在Ⅰ导为负向Ⅱ导为正向时，其电轴则转向右方进入+90度及±180度区内，如QRS波群Ⅰ为正，Ⅱ为负，其电轴为左偏，在-30度到-120度之间，右心增大可出现电轴右偏，左室增大则出现电轴左偏。

QRS波群的电轴很少与正常方向完全相反（-90度到±180度），如Ⅰ及Ⅱ导QRS波群主波全为负向（电轴极偏）的情况。

QRS额面电轴的正常范围为-30度至+105度，大多在+30度至+75度之间，年轻人和老年人之间有明显的差异，随年龄的增长电轴向左偏移。

临床上小于40岁的为0度至+105度，大于40岁的为-30度至+90度。

体重和QRS电轴有关，超重者QRS电轴左移。

五．正常心室激动顺序

QRS波群代表心室除极向量。

正常心室激动起始于左室室间隔中1/3处，激动波由此向右传播。

稍后，右室间隔开始激动，起始于前乳头肌基底部附近，激动向左传播。

由于左室间隔激动面积较右侧大得多，故室间隔激动向量的净效应是从左指向右。

在室间隔激动开始后不久，激动经浦肯野纤维网传播至两侧心室游离壁和心尖部心肌的心内膜下层，抵达室壁厚度的1/3至2/3区域，在这一区域，激动波向各个方向传播而相互抵消，仅能在心外膜探查到极小的电位。

在心室壁的心外膜层，浦肯野纤维分布稀少，此时，部的激动方向是从心内膜层向心外膜扩散。

由于左室壁较右室壁厚，故激动波的方向总是左室占优势。

心室的最后激动部位是室间隔的底部和左室游离壁的后底部，这是因为这些部位浦肯野纤维分布稀少，因而激动较晚，这一时段室壁激动传播方向指向外向后，室间隔底部激动传播的方向由左指向右。

ST段

一．电生理机制

1.ST段和动作电位

ST段反映心室除极终末至复极开始之间的无电位变化时段。

单相动作电图显示，ST段对应于复极的慢相早期，T波对应于复极的快相终末期。

ST段等电位线反映心室复极较长的2相平