冠心病的合理用药指南.ppt

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冠心病合理用药,葛敏2016-11-17,冠心病概述CoronaryHeartDisease,由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧坏死而引发的心脏病。

统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。

临床分型,1979年WHO根据病变部位、范围和程度将冠心病分为5型隐匿性或无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,临床分型,近年从提高诊治效果和降低死亡率出发：

急性冠脉综合征（ACS）UA、NSTEMISTEMI慢性心肌缺血综合征无症状性心肌缺血稳定型心绞痛缺血性心肌病,陈灏珠、林果为、王吉耀.实用内科学.人民卫生出版社.2013:

1468,流行病学,中国心血管病报告2014显示，我国心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升阶段。

目前心血管疾病占居民疾病死亡构成的40%以上，为我国居民的首位死因。

无论城市或农村、男性或女性，AMI死亡率均随年龄的增加而增加，40岁开始显著上升，其递增趋势近似于指数关系。

流行病学,中国卫生和计划生育统计年鉴2014显示，2013年我国城市居民冠心病死亡率约为100.86/10万，农村居民为98.68/10万，与2012年（分别为93.17/10万，68.62/10万）相比明显提高。

城市冠心病死亡率高于农村。

但二者之间的差距正在明显缩小，男性高于女性。

AMI死亡率呈上升趋势。

动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病，LDL-C沉积是其启动环节.,LDL进入内皮下，吸引单核细胞进入血管壁，并引发一系列炎症反应，单核巨噬细胞吞噬氧化的LDL，形成泡沫细胞，泡沫细胞死亡后释放游离的LDL，形成脂质核心。

平滑肌细胞的移行和增殖以及纤维组织的沉积使斑块体积不断增大，并引起结构的变化使斑块被纤维帽覆盖。

当斑块破裂时，脂质核心里的致血栓物质就被暴露在血液中，引起急性血栓栓塞，造成心肌梗死甚至猝死。

稳定的斑块,脂质核心较小，周围的纤维帽很厚，斑块体积可以不断增大，使管腔逐渐狭窄，导致稳定性心绞痛。

不稳定的斑块,血管腔狭窄并不严重，但斑块象“皮薄馅大的饺子”，脂质核心大，表面的纤维帽较薄，极易破裂，是隐藏在血管内的“不定时炸弹”。

传统危险因素的相互作用,其它危险因素,1、肥胖和超重2、不良饮食习惯3、性别：

研究发现美国白人和非白人的男性冠心病发病率均高于女性。

4、心理社会因素5、遗传因素,冠心病的用药分类,一、减轻症状、改善缺血的药物1、受体阻滞剂2、硝酸酯类药物3、钙拮抗剂（CCB）4、其它治疗药物：

曲美他嗪、尼可地尔二、预防心肌梗死、改善预后的药物1、抗血小板聚集药物2、受体阻滞剂3、他汀类药物4、ACEI或ARB类药物,受体阻滞剂,作用机制受体阻滞剂能够抑制心脏肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，减少患者心绞痛发作。

受体阻滞剂,根据受体阻滞剂的作用特性不同将其分为3类：

选择性1受体阻滞剂：

美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔非选择性1受体阻滞剂：

普萘洛尔非选择性受体阻滞剂：

阿罗洛尔、拉贝洛尔,常用肾上腺受体阻滞剂药物,受体阻滞剂,绝对禁忌症：

心率60次/分；动脉收缩压100mmHg；中、重度左心衰竭（Killip级）；二、三度房室传导阻滞或PR间期0.24秒；严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘；末梢循环灌注不良。

相对禁忌证：

PAD胰岛素依赖糖尿病,受体阻滞剂,1、作为稳定心绞痛的初始治疗药物。

2、能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。

多项荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24%,硝酸酯类药物,作用机制：

1、内皮依赖性血管扩张剂，松弛平滑肌，使血管扩张。

小剂量即可舒张静脉，增加静脉贮备量，使回心血量减少，减轻心脏前负荷，从而减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。

2、改变心肌血液的分布，增加缺血区血液。

3、保护心肌细胞，减轻心肌细胞的损伤。

4、抑制血小板的聚集,常用硝酸酯类药物,硝酸酯类药物,1、短效硝酸酯类不仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。

2、长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。

（每日68小时的间歇期），以减少耐药性的发生。

3、硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，使心率加快，因此常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB治疗CSA。

联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药,硝酸酯类药物,注意事项：

1、头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压，上述不良反应以短效硝酸甘油更明显。

第一次含服硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。

2、严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用硝酸酯类药物，因为硝酸酯类药物可降低心脏前负荷，减少心搏出量，有发生晕厥的风险。

CCB类药物,作用机制：

扩张血管，减轻心脏负荷,抑制心肌收缩力，减慢心率,拮抗交感神经活性,促进侧支循环的开放,抑制血小板聚集,降低心肌耗氧,增加心肌的血液供应,保护缺血的心肌细胞,常用CCB类药物,CCB类药物,1、CCB通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛或以CAS为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。

2、地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，这两种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。

CCB类药物,3、当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。

4、受体阻滞剂和长效CCB联用较单药更有效。

减轻二氢吡啶类CCB引起的反射性心动过速不良反应。

5、地尔硫卓或维拉帕米可作为对受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。

抗血小板聚集药物,分类抑制血小板TXA2：

阿司匹林提高血小板内环核苷酸含量：

双嘧达莫特异性抑制ADP活化血小板：

氯吡格雷血小板膜纤维蛋白原受体拮抗剂：

替罗非班,阿司匹林,心绞痛：

75-125mg/日急性冠脉综合征：

首剂300mg嚼服维持：

75-125mg/日,氯吡格雷,机制：

选择性抑制ADP与血小板受体的结合，以及继发的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，抑制血小板聚集副反应：

出血（颅内出血较少见）胃肠道反应及溃疡较阿司匹林少可逆性粒细胞减少头痛、眩晕、感觉异常常用维持剂量为75mg，每一次口服。

他汀类药物,作用机制他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，此类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶（HMG-CoA）还原酶，使胆固醇合成减少，使血清胆固醇清除增加、水平降低。

常用降他汀类药物,他汀类药物,1、高脂血症首要治疗目标为使LDL-C水平降至3.0mmol/L（116mg/dl），以降低冠心病的发生风险。

如无禁忌证，稳定性冠心病患者LDL-C的目标值应2.60mmol/L（100mg/dl）。

对于极高危患者确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS），治疗目标应为LDL-C1.8mmol/L（70mg/dl）。

2、如他汀类药物未能达到理想的调脂效果或患者不能耐受，为达到更好的治疗效果，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布10mg/d。

3、LDL-C水平升高合并高甘油三酯血症或单独高甘油三酯血症的高危患者，可考虑联用降低LDL-C水平的药物和1种贝特类药物,ACEI及ARB类药物,作用机制：

血管紧张素原,ACEI,血管紧张素,血管紧张素,血管紧张素受体,生物学效应,ARB,血管紧张素转换酶,肾素,常用ACEI及ARB类药物,ACEI及ARB类药物,1、所有慢性稳定型心绞痛（CSA）伴高血压、糖尿病、合并慢性肾脏病的患者，如无反指征，均应接受ACEI；不能耐受ACEI时改用ARB。

2、应用于冠心病的二级预防，改善冠心病的预后。

3、如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。

如患者不能耐受ACEI，可考虑换用ARB。

ACEI及ARB类药物,禁忌证：

AMI急性期动脉收缩压90mmHg；临床出现严重肾衰竭；有双侧肾动脉狭窄病史者；对ACEI过敏者；妊娠期及哺乳期女性等。

小结,冠心病的药物治疗包括一级预防用药和二级预防用药：

1、冠心病一级预防用药主要针对冠心病危险因素进行治疗2、冠心病二级预防用药应遵从“ABCDE”方案，防止已诊断的冠心病患者原有冠状动脉病变加重，降低相关死亡率。

抗血小板药物在冠心病治疗中的作用日趋重要，冠心病二级预防用药方案中“A”也进行了不断更新和充实。

小结,ACEI、抗血小板治疗（anti-platelettherapy，如用阿司匹林及P2Y12受体抑制剂等）及抗心绞痛治疗（antianginatherapy，如用硝酸酯类药物及非二氢吡啶类CCB）；,谢谢,