医疗保险定岗医师培训手册版Word文件下载.docx

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获得定岗医师资格的医师须参加医疗保险知识再教育（一次再教育合格计1个学分），获得3个学分以上（含3个学分）方有资格参加定岗医师资格到期后的登记注册。

卫生部门将医疗保险知识再教育纳入执业医师年度考核体系。

（2）定岗医师资格到期者须于到期前3个月内报劳动保障部门重新注册登记，逾期未注册者取消资格。

医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后,其定岗医师资格即被取消。

第七条定岗医师应按照注册的科目行医，跨科及超范围行医的医疗收费，医疗保险基金不予支付。

非定岗医师不得为参保人提供医疗服务；

执业助理医师和试用期的医师开具的处方,须经所在定点医疗机构内已取得定岗医师资格的医师审核签字后方可纳入报销范围。

第八条劳动保障部门将定岗医师管理作为医疗保险定点医疗机构协议管理和信用等级管理的重要内容，并将其纳入定点医疗机构年终考核。

第九条劳动保障部门会同卫生部门对定岗医师的医疗行为进行监督管理。

定岗医师出现下列行为之一的，视其情节轻重分别给予警告、暂停定岗医师服务、取消定岗医师资格等处分，并向社会公布。

（1）不执行《淄博市基本医疗保险住院病种目录》，将目录外病种（如因交通肇事、酗酒、斗殴、自杀自残等致伤的）纳入医疗保险支付范围的；

（2）将达不到住院标准的参保人员收住入院的；

（3）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及应由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；

（4）采取虚开单据、伪造病历、延长住院时间、分解住院或其他手段骗取医疗保险基金的；

（5）不执行规定的医疗服务收费标准，以及违反物价管理有关规定收费而造成医疗保险基金损失的；

（6）不坚持因病施治，开大处方、滥检查，加重参保患者个人负担的；

（7）未按规定执行目录外药品、检查、治疗告知签字制度的；

（8）将本人的医保处方权签章转借他人使用的；

（9）拒绝或推诿收治本医疗机构收治范围的病人的；

（10）服务态度恶劣被参保患者投诉造成不良后果经落实的；

（11）其他违反医疗保险规定的违纪行为。

第十条被取消定岗医师资格的医师，须经过专门的培训、学习和考核，一年后可再次获得定岗医师资格。

连续两次被取消定岗医师资格的，将永久性的被取消定岗医师资格。

造成医疗保险基金损失的，由劳动保障部门负责追回经济损失；

构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。

第十一条定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师达到该单位核定医师总数的5％（定点医疗机构核定医师不足10人的，每出现一人违规），劳动保障部门将暂停定点医疗机构医疗保险服务，并责令其进行整改，经验收合格后，可恢复定点服务。

第十二条本办法自2007年1月1日起实行。

各区县可根据本办法，结合当地实际参照执行。

（二）医疗保险基本政策规定：

1、个人帐户和统筹基金如何划分及如何使用？

（1）个人帐户划拨比例及支付范围：

参保人以本人的缴费工资为基数，不满45周岁的按2.7％划入，45周岁及其以上的按3.3％划入；

退休人员以本人基本养老金为基数，按4.6％划入。

享受国家公务员补助的人员，个人帐户另外增加2％。

参加医疗保险的个体劳动者达到法定退休年龄，并享受养老金待遇后方能建立个人帐户。

IC卡使用前，参保人须定期到市农行营业网点或医疗保险定点医疗单位的圈存机上进行个人帐户资金圈存。

患病时，可持本人的医疗保险双处方本和医保IC卡，到定点医疗机构和定点零售药店就医，进行相关的检查治疗和购药，费用从个人帐户资金中核减，相关单据不再报销。

医保IC卡如有遗失，参保人可持身份证到淄博市农业银行营业厅（柳泉路和人民路十字路口）挂失，同时补办IC卡，挂失前个人帐户损失由本人承担。

个人账户的支付范围：

门诊发生的费用，在定点零售药店购药的费用，住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病（以下简称住院）应由个人自付部分的费用，门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由个人负担的费用。

（2）统筹基金：

用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的其余部分和个体参保者缴纳的医保费全部纳入统筹基金，由医疗保险经办机构纳入社会保险财政专户，用于支付参保人符合报销规定的住院医疗费及慢性病种门诊医疗费。

2、出现下列医疗费用的可到医保办理审核报销：

（1）市医保处批准，在非定点医疗机构就医的医疗费用；

（2）市医保处批准，转往市外医院住院的医疗费用；

（3）急诊危重疾病抢救转入住院，未与住院费用合并结算的医疗费用（附疾病诊断证明、抢救用药清单及出院结算单）；

（4）退休异地安置和长期异地工作，在异地定点医疗机构就医的医疗费用；

（5）因公出差（附单位证明）、探亲（限境内，并附单位证明）时在异地急诊及住院的医疗费用；

（6）因医保信息系统故障无法刷卡的医疗费用（经定点医疗机构盖章证明），可从市医保处个人账户科划卡报销。

出现下列医疗费用不在医保受理范围：

（1）应由工伤、生育保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用;

（2）境外（含港、澳、台地区）所发生的医疗费用;

（3）参保单位和个体参保者缓缴期满仍未缴费的，暂停其享受统筹基金支付的待遇。

此间发生的医疗费用全部由个人自负;

（4）参保人供养直系亲属的医疗费用;

（5）未办理住院审批手续的转诊转院和在非定点医疗机构及非定点零售药店就医购药所发生的医疗费用;

（6）因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪活动、交通违章事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用;

（7）不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用;

（8）爆发性、流行性传染病以及因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由各级政府拨专款解决;

（9）司法及劳动医疗鉴定费用。

3、参保人在本市联网医院住院如何办理医保审批手续?

参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持以下资料：

（1）身份证复印件一张，

（2）本人医保IC卡（划卡录入基本信息），（3）医疗保险双处方本,直接到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，不需再到医保处办理。

此次住院登记被联网确认后，住院处为其打印出《淄博市基本医疗保险住院登记告知单》，参保人持此单回所在单位加盖公章，于出院前交住院处；

个体参保人员在此表签字并按手印。

若患急症，可先住院，但须在住院2日内补办手续，超期者不予办理。

因生育住院，须首先持单位开据的住院审批单到医保处办理手续，然后再到医院办理联网住院登记手续，否则住院费用不予报销。

企业参保职工因生育住院的，其相关费用由生育保险基金支付，不再从医保处报销。

4、如何为参保人办理转诊手续。

参保人确因病情需要转往市外上级医院诊治时，住院前须持

（1）住院审批单（由参保人所在单位出据，个体参保者可提供参保手册及复印件）、

（2）市三级医院开具的转诊证明、（3）身份证复印件、（4）双处方本首页（带照片一页）复印件，预先到淄博市医疗保险事业处“办证转诊”窗口办理转诊审批手续。

附淄博市三级医院名单：

市中心医院、第一医院、市中医院、市三院、矿务局中心医院、解放军148医院。

5、住院费用如何报销结算?

参保人在本市联网定点医院住院，办理完第一条手续后，出院时到住院处联网报销。

住院费用先由医保处进行微机联网审核，符合规定的费用再按比例报销，参保人只需在住院处缴纳个人应负担部分的费用即可，结算单据不再报销。

经审批同意转诊到外地医院住院的参保人及在选定定点医院住院的异地安置人员，由本人垫付住院费用，然后提供以下材料：

（1）经医保处盖章同意的住院审批单

（2）住院发票（3）住院病历复印件（4）住院期间的费用明细（含用药、检查治疗的详细明细）。

参保人因急症到定点医院急诊科抢救治疗（平时门诊检查及住院前门诊检查划本人医保IC卡，不另外报销）及住院期间经审批同意到上级医院检查的，出院联网结算后提供以下材料：

（1）发票

（2）急诊病历或医院开具的转诊检查证明（3）费用明细（4）本次住院联网结算单据。

由参保人所在单位将上述材料统一装订后于每季度末（20号以后）上报到市医保处“审核报销”窗口，经审核扣除不合理费用后按比例报销（个体参保者由个人将材料装订后上报）。

报销出的费用，由参保人所在单位开具相关财务收据，到医保处财务窗口领取支票，之后参保人到所在单位领取现金即可。

6、参保人住院医疗保险待遇：

1、对参保人住院医疗费设置起付线，本年度首次住院起付标准为700元，第二次住院起付标准为350元，第三次起取消起付线。

若年内第一次、第二次住院的费用不够支付起付金额，第三次继续扣除起付金，直至扣除1050元以后方可进入报销程序。

2、参保人住院治疗，具体计次办法如下：

（1）参保人连续住院三个月作为一次住院，超过三个月的，每三个月作为一次住院。

（2）由定点医疗机构转往非定点医疗机构住院的，住院时间计算至转出之日止，在非定点医疗机构就医的医疗费用，统筹基金不予支付。

（3）参保人跨年度住院的，按出院所在日期结算医疗费用。

（4）统计年度的计算办法为：

从当年一月一日起至年底十二月三十一日止。

3、参保患者在住院治疗期间使用特殊药品、特殊检查、特殊治疗或因病情需要经审批同意后转往市外上级医院住院治疗时，先由个人负担此类医疗费的20％，余额再按规定按比例报销。

凡使用自费药品、检查等项目的，统筹基金不予支付。

4、因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪活动、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用；

和不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用，医保统筹基金不予支付。

5、医保处根据山东省、淄博市基本医疗保险药品目录和诊疗项目及服务设施标准“三个目录”，对参保人住院医疗费按收费项目（如住院费、手术费、材料费、详细用药检查治疗情况等）逐项进行审核，扣除自费项目和部分自费项目后的费用，在起付标准以上的部分，按下表比例报销。

退休人员个人负担比例为在职人员的一半，起付标准与在职人员相同。

住院费用医疗保险统筹基金每年最高支付限额为5万元。

参保人年发生符合报销规定的医疗费用累计在5万元以上至20万元以下（含20万元）的部分，由大额医疗费救助基金支付，参保人负担10％，救助基金支付90％。

参保人住院医疗费用个人负担比例表

审核后　医院等级

医疗费用（全年累计）

一级医院

二级医院

三级医院

在职

退休

0－10000元（含1万元）

18%

9%

22%

11%

26%

13%

10000－50000元（含5万元）

10%

5%

15%

7.50%

20%

5－20万元（大额救助金支付）

7、报销举例：

一名在职企业职工在市内三级医院做股骨头置换手术，共花费75000元。

参保人出院时，将《住院告知单》交给住院处，由医院将其住院期间的所有收费项目上传至医保处，由微机自动审核。

先扣除其应自负的项目，如人工股骨头20000元个人自负20％即4000元，使用的左氧氟沙星5000元系医保特类药品个人负担20％即5000×

20％＝1000元，余下的75000－（4000＋1000）＝70000（元）。

再扣除第一次住院的起付线，即70000－700＝69300（元），纳入报销范围。

0－1万元内个人自负26％，即报销10000×

74％＝7400（元），1－5万元个人自负20％，即40000×

80％＝32000（元），余下的19300元进入大额医疗费救助，个人自负10％，即大额医疗费救助基金支付19300×

90％＝17370（元），实际医保付款为：

7400＋32000＋17370＝56770（元）。

8、门诊慢性病鉴定时需提供哪些材料以及鉴定后如何就医？

参保人患慢性疾病，可持住院病历复印件、医院诊断证明、最近的检查化验结果复印件及两张1寸彩色照片于季度末（当月20日后）交到市医保处“慢性病管理”窗口，并领取《慢性病鉴定诊断书》。

经鉴定医院审核符合条件的，由医保处为其建立病历档案，并发给《基本医疗保险慢性病证》，鉴定费，工本费由个人承担。

慢性病证每年1月须到医保处注册，慢性病手续及鉴定只在每个季度末办理。

慢性病人必须到指定的慢性病定点医院和定点药店就医购药。

就医购药时须开具双处方及正规门诊发票，足额现金交纳本次医药费。

每年11月由参保人所在单位将慢性病人的发票、对应的处方装订成册和慢性病证一并交到医保处（个体参保者由个人上交）。

附慢性病病种名称（35种）：

恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析、脏器官移植抗排异治疗、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）、类风湿病（活动期）、肺源性心脏病（出现右心室衰竭）、脑出血（脑梗塞）恢复期、慢性病毒性肝炎、阻塞性肺气肿、慢性心力衰竭、慢性房颤、冠心病、心肌病（原发性）、消化性溃疡、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、精神分裂症、结核。

9、门诊慢性病的补助待遇。

补助费按“以收定支，收支平衡”的原则，设置起付标准和年度最高支付限额，起付标准为1500元（如年内住院，门诊和住院的起付标准合并计算）。

慢性病相关医疗费用也按照“三个目录”标准进行审核，审核后费用方可纳入补助程序。

超过起付标准以上最高支付限额以内的部分，于统筹年度末视统筹基金支付能力给予适当补助，在职人员补助的比例的上限为70％，退休人员补助的比例上限为80％，统筹基金支付门诊慢性病补助和住院费用的年度最高支付限额为30000元（若费用超过30000元，则由大额医疗费救助金支付）。

补助费只对患者所核定病种的治疗费及门诊检查给予补助，其他疾病的门诊费用由本人承担。

10、公务员补助的相关待遇：

市直国家公务员（含相关事业单位人员）医疗补助标准由单位按上年度职工工资总额与养老金之和的3％筹集，职工个人不需再缴费。

其中2%划入个人账户，剩余1%作为调剂金纳入统筹使用。

调剂金具体补助：

起付线和审核后费用根据医院级别需个人自负比例的那一部分。

具体为

（1）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上（5到15万元）的自负部分补助上限为70％；

（2）在基本医疗保险支付范围内（即5万元内），医疗费用个人自负超过3000元以上的部分，补助上限为50％；

（3）补助经费比例年底视资金情况综合确定。

目前公务员补助在参保人住院报销时一并支付。

举例：

第十一条中此参保人若为机关事业单位在职人员，则公务员补助为：

（1）5万元内医疗费用个人自负超过3000元以上的部分，补助为50％，即[（起付线700＋1万×

26％＋4万×

20％）－3000]×

50％＝5650元；

（2）5到15万元的自负部分补助上限为70％，即（19300×

10％）×

70％＝1351元。

加上公务员补助其实际报销金额为56770＋5650＋1351＝63771元。

11、离休人员医疗待遇：

对离休人员实行定点管理，总额预付超支自理。

一个医疗年度内，离休人员就医发生的医药费，首先由个人帐户支付，当个人帐户不足支付时，由其所在的定点医院统筹基金支付。

离休人员因急症在非定点医院抢救和因病情需要由所在定点医院转往上级医院诊治的，相关费用在其定点医院报销。

针对离休人员医疗费增长过快的现象，建立了个人帐户奖励约束机制，出台了淄劳社发[2004]46号文件，离休人员当年个人帐户有节余的，年底以现金形式70％返还离休人员本人，另30％结转至下年度继续使用，返还款由离休人员所在单位到医保处领取。

离休人员定点医院变更规定：

离休人员如变更定点医院，可填写离休人员定点医院变更登记表，在每个季度末月前，报医疗保险处。

在下一季度，离休人员就到选择新的定点医院进行就医治疗。

12、建国前老工人医疗待遇：

建国前老工人参加基本医疗保险的医疗待遇，在退休人员基本医疗保险待遇的基础上，按下列条款执行：

（1）在一个年度内，首次住院起付标准为350元；

第二次住院的起付标准为150元；

第三次住院的，取消起付线。

（2）将统筹基金的负担比例提高6个百分点，个人负担比例相应降低6个百分点。

（三）山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录

一、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录

（一）服务项目类?

1．挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。

2．出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。

（二）非疾病治疗项目类?

1．各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。

（1）治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑；

（2）口吃，打鼾；

（3）兔唇，鞍鼻；

（4）对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮；

（5）脱痣，穿耳，平疣，腋臭；

（6）护肤，面膜，倒膜；

（7）冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发；

（8）洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镶牙；

（9）验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器；

（10）助行器，各种治疗鞋；

（11）各种家用治疗仪器的费用。

2．各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

3．预防、保健项目?

（1）各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用；

（2）各类预防的费用。

包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。

4．各种非治疗性咨询、鉴定费用?

（1）心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；

（2）气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费；

（3）中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费；

（4）人体信息诊断仪检查费、药浴费；

（5）司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。

（三）诊疗设备及医用材料类?

1．应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置（x一刀，γ一刀）（治疗中枢神经系统以外疾病）。

2．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（1）磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等；

（2）降压手表、药枕、药垫等；

（3）各种牵引带、拐杖等；

（4）皮钢背心、腰围、钢头颈等；

（5）胃托、护膝带、提睾带等；

（6）肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。

3．本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类?

1．各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移值。

3．近视眼矫形术。

4．音乐疗法，保健性的营养疗法。

5．戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。

（五）其他?

1．各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用。

2．为各类会议提供医疗服务的医药费。

3．用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。

4．不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。

二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围

（一）诊疗设备及医用材料类?

1．应用x—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ—刀、x一刀）（限于中枢神经系统疾病治疗）、心脏及血管造曩x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目。

2．体外震波碎石与高压氧治疗。

3．心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架（安装以上进口人工器官按国产相似类型人工器官的最高价结算）。

4．省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料。

（二）治疗项目类?

1．血液透析、腹膜透析。

2．肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

3．心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、微波刀治疗、快中子治疗项目。

（三）在符合转诊条件下，采用网络远程会诊费用。

（四）各地可根据当地实际情况规定一定价格以上的其他使用特殊医疗仪器与设备的检查、检验、治疗项目，可作为基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，应同时报省劳动和社会保障厅备案。

（四）山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围

一、基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围?

1．普通病房床位费?

2．门（急）诊简易床位费?

二、基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目?

1．监护病房费（CCU、ICU）

2．层流病房床位费?

三、基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围?

1．就（转）诊交通费、急救车费；

2．空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；

3．陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；

4．膳食费、营养费；

5．书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

（五）限于篇幅，医疗保险药品目录请参照山东省和淄博市《基本医疗保险和工伤保险药品目录》。

（六）淄博市基本医疗保险住院病种目录

一、传染病

1、霍乱、副霍乱2、肺吸虫病3、脑