常见肿瘤靶区勾画Word下载.docx

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前列腺和精囊腺的放疗剂量为75.6~81?

Gy。

　　3?

盆腔淋巴引流区靶区勾画

对于有多个高危因素、根据Roach公式或Partin表推断盆腔淋巴结转移几率＞15%的前列腺癌，建议行盆腔淋巴引流区预防照射。

盆腔淋巴引流区从腰5椎体与骶1椎体交界处（L5与S1交接水平）勾画至耻骨联合上缘水平。

盆腔淋巴引流区应包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶1~体水平的骶前淋巴结。

CTV勾画包括髂血管及其外7?

mm距离，一般不包含过多的小肠、膀胱、骨及肌肉（图5）。

骶1~3椎体水平应包括髂内外淋巴结和骶前淋巴结（图6），骶前包含椎体前1.5～2?

cm（图5）。

骶3椎体以下包括髂内外淋巴结及闭孔淋巴结，骶前淋巴结勾画终止于梨状肌出现层面（图7）。

髂外淋巴结一直要勾画至股骨头顶端层面，即腹股沟韧带处（髂外动脉与股动脉分界处，即定位CT所示股骨头顶端层面水平）（图8）。

闭孔淋巴结要勾画至耻骨联合上缘水平（图9）。

盆腔淋巴引流区PTV?

为CTV外放0.5?

cm（图4）。

盆腔淋巴引流区预防剂量为45~50?

Gy，对于影像学明确证实的盆腔转移淋巴结，剂量不低于70?

　　4?

正常组织和结构勾画

主要勾画直肠、膀胱、股骨头、小肠、和结肠等正常组织和结构（图10）。

直肠从坐骨结节水平勾画至骶3椎体水平，膀胱勾画全膀胱体积，股骨头勾画全股骨头范围，小肠勾画PTV层面及PTV以上3个层面的小肠体积（层厚0.3?

cm），结肠勾画PTV层面及PTV以上3个层面的结肠体积（图10）。

正常组织器官剂量限制如下：

直肠，V50（接受50?

Gy的体积百分比，余此类推）≤50%，V70≤20%；

膀胱，V50≤50%，V70≤30%；

股骨头，?

V50≤5%；

小肠，V50＜5%，最大剂量≤52?

Gy；

结肠，V50＜10%，最大剂量≤55?

　　表中英文缩写全称：

PSA，前列腺特异性抗原；

GS，格里森评分；

3D-CRT，三维适形放疗；

IMRT，调强放疗；

SV，精囊腺。

　　*：

若淋巴结转移（LNM）几率＞15%，则增加此靶区

　　由于欧美国家前列腺癌发病率较高，而放疗是前列腺癌重要的根治治疗手段，近年来，接受根治性放疗的前列腺癌患者越来越多，目前在前列腺癌根治性放疗靶区勾画上欧美国家已基本形成共识，RTOG在其官方网站上已公布多项有关前列腺癌靶区勾画的指南性建议。

随着我国前列腺癌发病率的不断升高，国内前列腺癌放疗靶区的勾画也应当规范和合理，此次前列腺癌放疗靶区勾画建议可供临床参考，今后我们将继续学习和探索，期望在临床实践中不断加以完善。

食管癌放疗靶区定义

中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科梁军肖泽芬王绿化来源：

2012-10-12

　　目前在全球，食管癌放疗靶区的定义并没有较统一的标准，以下提供的靶区勾画是我院放疗科根据相关研究结果，制定的规范。

　　根治性放疗适应证和禁忌证

　　单纯放疗

　　照射技术

　　常规放疗技术

　　模拟机定位：

体位固定→用胸部CT做放疗计划系统（TPS）→模拟机校位。

　　照射野设计：

长度为肿瘤上下各放3～5?

　　胸中、下段食管癌：

肿瘤横径＜5?

cm，三野等中心（一前两后斜）照射，后斜野机架角±

130°

。

　　颈段、胸上段食管癌：

两前斜野等中心照射，野宽4.5～5?

cm，机架角50°

～60°

，?

30°

楔形板。

前后对穿等中心照射总剂量（DT）?

36～40?

Gy后，改斜野等中心，避开脊髓。

纵隔＋锁骨上联合野照射DT?

36?

Gy后，改分野照射，避开脊髓。

　　三维适形放疗技术

　　食管癌三维适形放疗计划的实施以及工作流程如下。

　　在CT模拟机进行体位固定→胸部CT扫描→局域网传送CT扫描的图像→医师勾画肿瘤靶区[必须参照食管造影和（或）食管镜检、PET-CT、食管腔内超声的结果来勾画靶区]→上级医师确定并认可治疗靶区→由物理师设计照射野→物理主任核对并认可治疗计划→副主任以上医师认可治疗计划→CT模拟校位→由医师/物理师/放疗技术人员共同在加速器校对照射野→照射计划的实施。

　　食管癌放疗靶区定义及正常组织限量

　　食管癌放疗靶区定义

　　大体肿瘤靶体积（GTV）：

影像学（如食管造影片）和内镜[食管镜和（或）腔内超声]可见的肿瘤。

CT片（纵隔窗和肺窗）显示食管原发肿瘤的左右前后大小为GTV。

GTV为食管原发病灶。

GTVnd为肿大转移淋巴结，即CT片显示肿大转移淋巴结远离原发灶和（或）触诊可确定的转移淋巴结部位（如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结等部位）。

　　临床靶体积（CTV）：

包括GTV和GTVnd+淋巴引流区（各段食管癌靶区勾画的标准与早期食管癌预防照射淋巴引流区域的CTV勾画一致），并在GTV和GTVnd左右前后方向（二维）均放0.8～1.0?

cm（平面），外放后将解剖屏障包括在内时需进行调整。

在GTV上下方向均放3～5?

cm，在有GTVnd的CT层面的上下各外放1.5～2.0?

同时包括淋巴结转移率较高的相应淋巴引流区域，上段包括锁骨上、食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区，中段包括食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区，下段包括食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区。

计划靶体积（PTV）：

在CTV基础上三维外放0.5?

详见右侧图1～9。

单一放疗剂量：

95%PTV?

60～64?

Gy/2?

Gy/30～33?

F。

靶体积内的剂量均匀度为95%～105%的等剂量线范围内，PTV为93%～107%。

　　正常组织限量

　　肺平均剂量≤13?

Gy，两肺V20≤30%，两肺V30≤20%。

脊髓剂量：

平均剂量9～21?

Gy和0体积剂量≥45?

Gy/6周。

心脏：

V40≤40%～50%。

　　术前放疗

　　靶区勾画的标准如下。

胸上段（CTV）：

上界为环甲膜水平，下界为隆突下2～3?

cm，包括食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。

胸中段（CTV）：

上界包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，下界为贲门淋巴结引流区，包括相应纵隔的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、锁骨上、2区、4区、5区、7区等）。

胸下段（CTV）：

上界包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，下界为胃左淋巴结引流区，包括相应纵隔的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、锁骨上、2区、4区、5区、7区等）。

PTV：

　　处方剂量为95%PTV?

40?

Gy/27?

推荐同步化疗。

　　术后放疗

　　Ⅱa（T2～3N0M0中淋巴结阴性）患者

　　对这类患者在根治性R0切除后推荐进行放疗。

cm，包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。

上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，下界为瘤床下缘2～3?

cm，包括相应纵隔的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等）。

在CTV的基础上三维外放0.5?

　　Ⅱb～Ⅲ期患者

　　对这类患者推荐放疗或放疗、化疗同时进行。

上界为环甲膜水平，下界为隆突下3～4?

cm，包括吻合口、食管旁、气管旁、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。

中下段食管癌（CTV）：

原发病变的长度+病变上下各外放5?

cm+相应淋巴引流区（建议中段食管癌患者的放疗上界设在T1上缘，下段食管癌患者包胃左和贲门淋巴引流区）。

54～60?

　　术后胸胃：

V40≤40%～50%（不能有大剂量点），同时化放疗者两肺V20≤28%。

　　放化疗同步治疗

　　推荐对中晚期食管癌患者进行同步放化疗。

　　同步放化疗时的放疗剂量：

56～60?

Gy/1.8～2?

Gy/30?

靶区勾画同单纯放疗。

学习规范宜灵活应用规范勿教条卫生部《乳腺癌诊疗规范》解读

福建省肿瘤医院乳腺内科刘健来源：

2012-10-25

　　卫生部2011年发布的《乳腺癌诊疗规范》（以下简称《规范》）是一部官方的、具有法制法规性质的《规范》，是一部规范诊疗行为、保证医疗质量、保障患者安全，在医疗过程中必须遵守的行业规范，有别于民间组织编纂的各种指南或共识。

　　纵观国内外常用的乳腺癌治疗参考材料《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》、《美国国立综合癌症网络（NCCN）指南》及其中国版、《圣加仑（St.Gallen）共识》、《美国临床肿瘤学会?

（ASCO）治疗指南》、《欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南》以及新近出台的首部《2012?

晚期乳腺癌（ABC）国际共识》等，各具特色。

与国内外各类指南或共识相比，该《规范》总体上具有如下特点。

①法规性：

《规范》是卫生部医政司制定的行业技术规范和标准流程，医疗从业人员必须遵照执行，也是医疗官司中重要的法律依据；

②权威性：

参加《规范》编纂的人员大多是我国乳腺癌诊疗领域的权威专家，行业代表性较强；

③实用性：

编写形式和内容科学性较强，对从事乳腺癌诊疗工作的专业人士有较强的参考价值，更有助于提高基层医务工作者的诊疗水平；

④先进性：

《规范》在科学性、实用性的基础上引入了现代乳腺癌诊治的新技术、新理念及新策略；

⑤本土化：

《规范》是立足于本国具体情况参考国际上的重要指南而制订，具有中国特色，与欧美指南有本质的区别，如仅在欧美上市而未获国家食品药品监督管理局（SFDA）批准的新药均未列入《规范》中。

　　由于是我国首部《规范》，难免存在瑕疵，在今后的学习推广应用中还须不断补充与完善，以下是本人对该《规范》的一些补充和建议。

　　对《规范》的补充意见

　　诊断部分

　　《规范》：

未提及乳腺癌分子分型

　　意见：

建议《规范》中增加分子分型和分类治疗章节。

　　注：

《2011年St.Gallen?

共识》已明确将乳腺癌分为luminal（管腔）?

A型、luminal?

B型、表皮生长因子受体ErbB2过表达型和基底样型四种基本类型，每种类型均有相应的治疗方法，目前该理念已基本被广泛接受。

在组织标本取材要求和处理中提及腔镜标本

乳腺癌腔镜争议较大，应对腔镜标本来源详细解释，以免有鼓励之嫌。

　　治疗原则

对于导管原位癌，进行全乳切除时，应视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。

建议补充一句“前哨淋巴结活检阴性者不做全腋窝淋巴结清扫”。

临床中一些导管原位癌患者，在接受全腋窝淋巴结清扫后易导致上肢水肿。

　　靶向治疗

人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗适应证包括：

①?

浸润癌部分检测到HER2基因扩增或过表达；

②浸润癌部分最长径大于1?

cm或腋窝淋巴结阳性；

③不存在曲妥珠单克隆抗体禁忌证。

建议增加“④浸润癌部分最长径大于0.5?

cm时也可考虑使用曲妥珠单克隆抗体治疗”

HER2阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗的注意事项包括：

不与蒽环类药物同时使用，但可以与紫杉类药物同时使用，紫杉类辅助化疗期间或化疗后开始使用曲妥珠单克隆抗体；

②?

曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为1年；

③曲妥珠单克隆抗体治疗期间可以进行辅助放疗和辅助内分泌治疗。

建议将“紫杉类辅助化疗期间”改为“紫杉类辅助化疗同时”。

　　新辅助化疗

HER2阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗。

“可考虑”应改为“优先考虑”。

新辅助化疗无效时暂停该化疗方案，改用手术、放疗或其他全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）。

建议“暂停”改为“及时停用”。

　　放疗

对于Ⅰ期乳腺癌保乳术后放疗，?

腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上或下区域。

前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，应强烈建议再行腋窝淋巴结清扫，不宜腋窝照射，因其上肢水肿的发生率高。

腋窝照射仅适合腋淋巴结无法清扫而残留者。

对于乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后的放疗，放疗指征与未接受新辅助化疗者相同，参考新辅助化疗前的初始分期。

放疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放疗。

“参考新辅助化疗前的初始分期”建议改为“参考新辅助化疗前的初始分期和术后病理分期（以分期大者为准）”。

对于有辅助化疗指征的患者，术后放疗应在完成辅助化疗后开展；

如果无辅助化疗指征，在切口愈合良好的前提下，术后8周内开始放疗。

放疗开始前，要确认左心室射血分数（LVEF）大于50%，同时避免内乳野照射，尽可能降低心脏的照射剂量，尤其患侧为左侧时。

应增加“内乳淋巴结阳性者可行内乳野照射”。

　　晚期乳腺癌化疗

晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。

治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放疗等其他治疗方式。

根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。

“治疗手段以化疗和内分泌治疗为主”改为“治疗手段以化疗、内分泌治疗和靶向治疗为主”。

既往使用过的化疗药物应避免再次使用。

患者首次化疗时选择蒽环类药物为主的方案，或蒽环类联合紫杉类药物治疗，蒽环类药物治疗失败的患者一般首选含紫杉类药物的治疗方案。

而蒽环类和紫杉类药物治疗均失败时，可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗。

增加“现有证据表明长春瑞滨、卡培他滨可用于一线解救治疗”。

ABC共识已提出将长春瑞滨、卡培他滨用于一线解救治疗。

　　对《规范》的推广建议

　　1.?

设定《规范》更新年限，如每年、每两年还是每5年更新一次。

　　2.?

限定采纳的循证医学证据级别，并注明证据来源。

　　3.?

规定从业人员应接受的培训内容及最低准入资格。

　　4.?

试行技术分类管理，界定新技术开展的最低条件。

　　5.?

设定诊疗流程，而操作细节及《规范》未涉及的内容委托民间学术组织补充完成。

　　6.理顺《规范》与其他指南或共识的关系。

恶性胶质瘤诊断、治疗及随访规范（上）

北京协和医院神经外科马文斌王任直来源：

2011-10-14

　　马文斌

　　主任医师，硕士研究生导师。

主持国家自然科学基金课题“自杀基因疗法治疗脑胶质瘤的实验研究”（已结题），现在主持有关胶质瘤综合治疗的卫生部及本院重点课题共两项。

在着名杂志Cancer、Hormone?

Research上发表过有关垂体腺瘤的研究结果，为此获日本东北医学会特别奖及第六届全国神经外科大会优秀论文一等奖。

在核心期刊上发表过多篇论着。

　　本文将主要围绕有关恶性胶质瘤的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南及我国共识，从手术原则、放疗原则和化疗原则三个方面进行介绍和解读，本期主要介绍手术、放疗原则，11?

月将继续推出有关化疗原则部分的解析，敬请关注。

　　　概述

　　现在的临床医学已经进入到循证医学时代，任何临床治疗都应在目前最佳的临床可信研究证据的基础上开展。

美国NCCN（网址为：

）制定的一系列肿瘤临床实践指南系由美国着名的肿瘤学家依照临床循证医学的资料制定的肿瘤治疗指南，例如《NCCN中枢神经系统肿瘤临床实践指南》。

相应的，ESMO亦根据欧洲国家的卫生水平、保险状况及全民福利状态等制定了欧洲的一系列临床实践指南，如《ESMO高级别恶性胶质瘤诊断、治疗及随访临床实践指南》。

近年来，我国着名肿瘤学家孙燕教授率先组织将NCCN指南引入我国，并促进了适合我国国情的中国指南或共识（如《中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断及治疗共识》）的编写。

　　在神经外科领域，近50年间，发达国家已完成了60余项Ⅲ期临床试验，由这些高级别循证医学证据得出的结论在不断地指导着全球各国胶质瘤诊疗的临床实践。

就我国而言，美国及欧洲的恶性胶质瘤临床指南引入仅三年多的时间，而恶性胶质瘤国内共识的初稿成文也不过才一年余，因此在介绍国际最新临床进展的同时，结合我国目前神经系统恶性肿瘤治疗的实际，认真解读美国NCCN指南、欧洲ESMO指南及中国共识，将会有助于推动我国神经系统恶性肿瘤规范化综合治疗的开展，从而使越来越多的患者从中受益。

关于神经系统肿瘤

　　手术治疗原则的叙述——美国NCCN?

指南

对恶性神经系统肿瘤应行最大化切除，同时保障最小化手术并发症的发生，以及对手术标本进行准确病理诊断。

　　关于高级别胶质瘤

　　手术治疗原则的叙述——欧洲ESMO?

对于初治患者，进行肿瘤的大部切除或活检病理学检查是通常采用的手术方式。

在患者神经系统功能不受损害的前提下，应最大可能地切除肿瘤，这是患者具有相对较好预后的因素（循证医学ⅡC级别证据）。

若在拟行显微外科切除胶质瘤的过程中发现肿瘤深在或评估可能导致患者神经功能损害时，应进行立体定位活检。

虽然有经验的病理科医生的诊断准确率达到95%以上，但对于新鲜组织标本应进行6-氧-甲基鸟嘌呤-DNA?

甲基转移酶（MGMT）启动子甲基化状态分析和1p/19q分析。

对于肿瘤全切除患者，于肿瘤残腔周壁贴敷小剂量卡莫司汀（BCNU）缓释片后辅以术后多分割放疗者，较术后仅行放疗者在中位生存时间方面有所获益（ⅡB级证据），

　　然而分层研究却表明，利用该方法对胶母细胞瘤患者进行手术并非可使患者获益。

　　关于神经系统肿瘤

　　手术治疗原则的叙述——中国共识

恶性胶质瘤首选治疗策略：

手术切除。

手术切除的基本原则：

最大范围地安全切除肿瘤，即指在最大程度保存正常神经功能的前提下，最大范围地手术切除肿瘤病灶。

（强烈推荐）

不能实施最大范围安全切除肿瘤者，酌情处理。

采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检术，以明确肿瘤的组织病理学诊断（推荐）。

　　【解读】

　　据医学史记载，在1888年以前，格沃斯（Gowers）进行了首例开颅胶质瘤切除手术。

在随后的120余年中，神经外科手术设备、手术技巧以及大家微创意识的不断提高，使得胶质瘤病灶的切除程度不断提高，而并发症、围手术期死亡率持续下降。

神经外科手术治疗已经被公认为胶质瘤综合治疗中最重要的组成部分，在其中起基石作用。

就手术切除范围而言，虽然主要由于伦理学方面的原因而缺乏循证医学Ⅰ级证据，但更多的其他级别循证医学证据证实，手术切除肿瘤的彻底程度与患者生存时间呈正相关，是预后的独立因素。

手术方式、影响因素及目的

　　胶质瘤的手术方式包括对可切除的区域进行病灶大块全切除、立体定向活检、开放活检以及肿瘤的大部切除。

影响手术疗效的因素包括年龄，临床表现，手术是否减轻了肿瘤占位效应，肿瘤是否具有可切除性[包括病灶数目、病灶位置以及距前次手术的时间（复发患者）]，肿瘤是新发抑或是复发等。

由于神经系统肿瘤存在异质性，为了作出准确的病理诊断，除了进行病理诊断的医生应具有较丰富的经验之外，神经外科医生也应为病理诊断医生提供尽可能多的病变组织。

为明确了解手术切除范围，应在术后24～72小时内进行磁共振成像（MRI）检查。

　　胶质瘤的手术目的在于以下几方面：

　　①明确诊断；

②减少瘤负荷，改善辅助放化疗的结果；

③缓解症状，提高生活质量；

④延长患者无进展生存（PFS）期和总生存（OS）期；

⑤提供途径以便对肿瘤进行辅助治疗（如放置Ommaya化疗储液囊，Gliasite间质内放疗装置）；

⑥降低进一步发生耐药性突变的概率。

　　手术原则解析

　　对于非功能区肿瘤病灶而言，其手术治疗原则已形成共识。

但对于功能区肿瘤来说，大家对其手术治疗原则一直有所争论，主要焦点在于如何在切除肿瘤的同时减少手术对功能区的影响，以最大限度地保留患者神经功能。

　　近些年来，功能区胶质瘤手术已经由单纯解剖模式向解剖－功能模式转化，成为“事先预知、术中把握”，在多种定位和监测技术引导下进行肿瘤切除的综合性微创手术，使手术疗效明显提高。

采用的新技术主要包括：

①术前应用功能影像学技术，包括功能性磁共振成像（fMRI）、弥散张量磁共振成像（DTI）、磁共振波谱成像（MRS）等；

②以神经导航为主的“影像学引导手术（IGS）”的手术计划制定及术中应用；

③唤醒麻醉技术在术中的安全应用；

④术中成像技术实现术中实时精确解剖定位，包括术中B超、术中MRI；

⑤以直接皮层电刺激技术为代表的术中脑功能定位；

⑥术中荧光造影及荧光显微镜的使用。

　　随着人们对于脑解剖学和功能学方面研究的深入，已经发现传统意义上的脑解剖功能区定位常常与临床状况不符，临床上fMRI的应用证实了这一结果，即脑功能区有时不仅仅局限于一个区域，它还能分散在各个脑叶中；

同时，在产生肿瘤后这些功能区可以发生代偿和移位。

这样就为术者实现既保留神经功能的又能更多的切除肿瘤提供了理论基础。

由于中国各中心城市与偏远地区发展的不均一性，如果不具备功能区手术的软硬件条