市人民医院病历书写要求Word文档下载推荐.docx

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现病史主要内容应包括下列几方面：

（1）起病情况：

发病时间、地点、病起缓急、前驱症状及可能的病因或诱因。

（2）主要症状、特点及演变情况：

要准确、具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化，例如疼痛，应询问疼痛发生的时间、部位、性质、程度、有无放射？

与饮食有无关系？

阵发性疼痛还是持续性疼痛？

疼痛因进油腻食物而诱发或加重等，应考虑胆道疾患（如胆囊炎、胆结石）。

如为慢性病，应有前后比较。

（3）伴随症状：

询问了解伴随症状的情况有助于判断疾病发生的部位和性质。

例如发热3天，伴咳嗽、胸痛，应考胸部疾病。

（4）疾病发展变化情况：

发病后的主要症状是持续进行，还是间断发作？

是时轻时重，还是反复发作逐渐加重？

如入院前经过治疗，要按时间顺序将所知道的检查结果及所接受过的主要药物治疗注明药名、用量、用法及效果（如认为患者所述的诊断及药名不够确切，需用引号标出）。

关于院外治疗情况，力求重点简要地叙述。

（5）发病以来的精神状态、食欲食量、排便、体重变化及睡眠等情况。

（6）如患者属于被杀、被打、自杀或其他意外事件与本病有关者，必须力求客观、如实地反应，不得加以主观推断、评论或猜测。

（7）与本科无关的其他疾病尚未治疗者，或尚有本科另一种疾病与此次疾病无关但尚未治疗者，不论入院时有无发作，均须另起一段扼要地叙述。

既往史：

应包括如下几方面：

1．既往健康状况。

2．急慢性传染病、地方病、职业病史按年代顺序记述当时的主要症状，可能的诊断，持续的时间，治疗情况、有无并发症或后遗症。

如无传染病史，也须将与目前疾病有关而确未发生的传染病记载于此项以备参考。

3．预防接种史：

接受过何种预防注射、接种次数、日期及最后一次接种的时间。

4．手术、外伤、中毒及输血史等：

对做过手术者应写明术后的病名，手术名称、日期及预后情况。

5．过敏史：

有过敏史者应写明致敏原（含药物）、发生时间、反应类型及程度。

个人史：

应包括下列各项内容：

（1）出生地及经历地区（特别应注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月）。

（2）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度具体用量等。

（3）过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作时间，兵种、工种或职务），有无与粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史等。

婚姻史：

结婚年月（或年龄），配偶健康情况，夫妻感情，如已离婚或丧偶，说明原因及时间。

月经及生育史：

月经史按如下公式书写：

初潮年龄（行经期）/（周期）末次月经时间或绝经年龄，如16（3-4）/（28-30）1996.1.6。

并叙述月经量的多少、有无痛经及其程度。

生育史包括妊娠次数、生产次数及生产情况（包括流产、引产、节育手段、有无服避孕药史及绝育史）。

家族史：

应记录父母、兄弟姐妹的健康状况。

病故者应说明年龄及原因。

如家族中有梅毒、结核、肿瘤、高血压、冠心病、糖尿病、精神障碍及及遗传性疾病等应详细记录（必要时与病人密切接触的非直系亲属的健康情况亦应了解）。

体格检查

T：

℃，P：

次/分，R：

次/分，BP：

mmHg。

一般情况：

发育、营养、（良好、中等、不良）、体型（肥胖或消瘦）、体位（自动、被动、强迫）、表情、步态神志（意识清楚、模糊、昏睡、昏迷）、语言情况、精神状态、是否合作。

系统查体内容要完整：

皮肤粘膜、淋巴结、头部、眼、鼻、口腔、颈部、胸部、肺、心脏、腹部、肝脾等（按视、触、扣、听顺序描述）。

外生殖器、脊柱四肢、神经系统。

阳性结果必须详细描述。

专科情况

按各科的专科要求书写。

辅助检查

入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期，检查的医疗机构。

病历摘要

包括病史、体格检查、实验室及诊断仪器检查的主要阳性发现和有重要鉴别诊断意义的阴性资料，简明扼要，能反映疾病的基本特点和诊断依据。

三日确诊（或最后诊断）：

初步诊断：

1．1．

2．2．

疾病诊断名称一律遵循“国际疾病分类”ICD—9标准书写。

同时有两个或两个以上诊断时，书写顺序要求重病要前，次病在后，本科病在前，它科病在后。

科主任签名（红笔）/ⅩⅩⅩ医师签名：

ⅩⅩⅩ

签名日期（红笔）

年月日时首次病程记录

患者ⅹⅹⅹ，男（女），岁，因于年月日时入院。

1．病例特点：

（1）年龄段性别，岁，起病情况，病程。

（2）简要现病史：

。

（3）既往史：

重要的既往史材料。

（4）查体（要点）：

（5）辅助检查：

2．诊断及诊断依据：

（1）

（2）

（3）

3．鉴别诊断：

4．诊疗计划：

（4）。

医师签名：

年月日时病程记录

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由住院、进修、实习医师或值班医师书写。

科主任、主治等上级医师应及时检查或修改并签名。

书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病程稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病程稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

内容包括：

（1）患者的自觉症状、心理动态、情绪变化、睡眠、饮食等；

新症状、体征出现变化及并发症的发生等。

（2）上级医师查房时对病史、查体的补充，对病情的分析、进一步诊疗意见以及患者的病情讨论。

（3）各种检查结果分析及判断、各种操作的过程、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由。

（4）院领导的意见及执行情况、与家属及有关人员的谈话内容及反应。

（5）新诊断的确定或原诊断的修改，并说明依据和鉴别诊断。

（6）详细记录主任会诊、全科大查房及院内外会诊中各位医师的具体发言内容（要求用规范语言记原意）。

（7）死亡病人家属对尸解的意见，要详细记录，尸解意见家属要签字。

Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日Ⅹ时ⅩⅩⅩ主任查房记录

详细记录主任查房的内容包括：

问病史、查体及对病人病情的分析和诊疗意见等方面的内容，不得写本人的看法。

主任签名/ⅩⅩⅩ

签名日期：

Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日

Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日Ⅹ时ⅩⅩⅩ主治医师查房记录

新入院病人第一次“主治医师查房记录”要写小标题。

由主治医师本人负责经治医师工作的第一次也要标题注明，以后的查房记录可不用注明。

详细记录主治医师查房的补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等内容，不得写本人的看法。

主治医师签名/ⅩⅩⅩ

Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日Ⅹ时抢救记录

详细记录患者突然发生的症状、体征变化，采取的抢救措施，参加抢救的人员姓名及专业技术职务（包括参加抢救的院领导及科主任），抢救的结果。

注意记录病人的神志、呼吸、心率、心电图的变化。

记录抢救时间应当具体到分钟。

因抢救急危患者未能及时书写抢救记录，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内如实补记，并加以注明。

Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日阶段小结

姓名、性别、年龄、入院日期、

入院情况：

入院诊断：

诊疗经过：

目前情况：

目前诊断：

诊疗计划：

医师签名ⅩⅩⅩ

Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日Ⅹ时疑难病例讨论记录

讨论日期及时间：

主持人姓名及专业技术职务：

参加人员姓名及专业技术职务：

讨论意见：

简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断、治疗意见。

上级医师（主持医师）签名/记录医师签名：

Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日Ⅹ时转出（或转入）记录（转出不要求另页，转入要求另页）

姓名、性别、年龄

入院日期、转出（或转入）时间

转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）：

科主任签名/医师签名ⅩⅩⅩ

Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日Ⅹ时交（接）班记录（不要求另页）

姓名、性别、年龄、入院日期、交（接）班时间

交班注意事项（或接班诊疗计划）：

会诊记录（要求另页书写）

姓名性别年龄病区床号住院病历号

病情及治疗情况：

申请会诊理由和目的：

会诊科室会诊医师申请科室申请医师签名ⅩⅩⅩ

申请时间Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日Ⅹ时Ⅹ分

会诊意见及建议：

会诊医院会诊科室会诊医师签名ⅩⅩⅩ

会诊时间Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日Ⅹ时Ⅹ分

术前小结（应另页书写）

姓名性别年龄病区床号住院病历号

简要病情：

主要包括病史的摘录，与诊断有关的主要阳性体征和鉴别诊断有关的主要阴性体征及诊断依据。

术前诊断：

手术指征：

拟实施手术名称和方式：

拟实施麻醉方式：

注意事项：

记录手术过程中可能发生的疑难问题和重大风险，以及防范重大风险的措施。

经治医师签名ⅩⅩⅩ

日期Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日

术前讨论记录（要求另页书写）

讨论时间年月日

讨论意见（包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施）：

记录医师签名ⅩⅩⅩ

手术记录（要求另页书写）

手术日期年月日

术中诊断：

手术名称：

手术医师：

助手医师：

麻醉方法：

手术经过：

包括

（1）术前体位、手术野的消毒、切口及解剖层次、手术探查及病变部位所见、病变及邻近脏器关系；

若为肿瘤，应记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况。

（2）术中所施行手术的名称及方式，手术的具体步骤，必要时绘图说明；

有无引流物及其位置、数量；

敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。

手术经过的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。

恶性肿瘤应记录相应淋巴结情况。

（3）术毕患者情况，术中用药及输血、输液、麻醉效果。

手术者（/第一助手）签名ⅩⅩⅩ

日期年月日

Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日Ⅹ时术后首次病程记录

姓名手术时间

手术方式：

麻醉方式：

手术简要经过：

描述重点手术步骤，切除病灶的大小、剖面情况，改变原手术计划的理由及出入量等情况。

术后处理措施：

术后注意观察事项：

指对患者术后应当特别注意观察的病情变化、可能发生的并发症等。

Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日Ⅹ时术后病程记录

手术后的病程记录应包括：

术后病情变化、伤口情况、有无继发感染迹象及预防措施等，拆线、拔线、拔出引流、更换敷料的情况及时间，手术者或上级医师查房时的指示及医嘱变动等。

记录要详细、具体。

Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日Ⅹ时死亡记录（另立专页）

入院日期Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日死亡时间Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日Ⅹ时Ⅹ分

科室（包括入院时科别及转科科别）：

住院天数：

Ⅹ天

入院情况及抢救经过：

扼要地记录住院情况（包括主要检查与诊断、治疗经过）；

病情转危过程、死亡前病情变化、主要症状和主要抢救经过。

死亡原因：

指导致死亡的主要疾病或导致死亡的主要并发症。

死亡诊断：

特殊检查编号：

Ⅹ线号CT号MRI号病理号

死亡病例讨论记录（另立专页）

死亡讨论日期：

地点：

病例报告人：

病历摘要：

主持人签名/记录者签名

24小时内入出院记录

姓名性别年龄职业

入院时间：

Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日Ⅹ时Ⅹ分出院时间：

Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日Ⅹ时Ⅹ分

1.

2.

入院情况及诊疗经过：

（含现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征和辅查结果，诊疗或抢救经过等）。

出院情况：

要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。

出院诊断：

出院医嘱：

除了出院带药和其他事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。

24小时内入院死亡记录

入院时间Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日Ⅹ时Ⅹ分死亡时间Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日Ⅹ时Ⅹ分

要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。

要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和（或）并发症。

包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。

再次入院记录（第Ⅹ次入院记录）

第一次住院病史（入院日期—出院日期）为第一次住院经过的摘要：

含因什么疾病住院直至出院期间的症状、体征、检查，治疗及效果，有阳性意义的过去史及个人史，需要特别留心的情况（如药物过敏史等），出院时最后诊断，出院的病情以及出院后医嘱，以供本次住院治疗参考。

如再住院在二次以上，则每次的住院病史摘要均按以上格式书写。

本次住院病史

既往史、个人史、月经婚育史及家族史参见前次住院病历。

以下格式同入院记录。