患者安全目标有关制度Word文档下载推荐.docx

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　　1、护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。

　　2、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：

手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用兰色纸质“腕带〞标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对，病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。

　　3、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用粉红色塑料“腕带〞作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并在全院各病房、ICU、急诊室实施，并按要求做好登记记录。

　　4、护士在给病人使用“腕带〞标识时，实行双核对。

　　查对制度是保证病人平安，防止过失事故发生的一项重要措施。

医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品〔如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等〕，必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合平安要求。

凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应制止使用。

在使用过程中病人如有不适等反响，必须立即停用，再次进展查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。

（一）医嘱查对制度〔口头医嘱执行制度〕

　　1、住院病人的日常医嘱一般在上班后二小时内开出。

要求层次清楚，内容清楚。

转抄和整理必须准确，不得涂改。

如须更改或撤销时应用红笔填上“取消〞字样并签名，临时医嘱应向护士交代清楚。

医嘱要按时执行。

开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

　　2、医师写出医嘱后，要复查一遍。

护士对可疑医嘱，必须查清前方可执行。

除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士执行时需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

在执行有双重检查要求〔尤其是超常规用药〕医嘱时，医护双方采取主、补动复核方式，双方核查无误后执行并记录。

　　3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

　　4、手术后和分娩后要停顿术前和产前医嘱，并开出新医嘱。

　　5、凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

　　6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。

但遇抢救重危病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

（二）手术查对制度

　　1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位〔左右〕及其标志。

　　2、当家属面取下假牙和贵重物品〔戒指、项链、耳环等〕，并交由家属保管。

　　3、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

　　4、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。

5、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。

　　6、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

　　7、六查：

（1）到病房接患者时查

（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查（4）消毒皮肤前查（5）开刀时查（6）关闭体腔前后查。

　　8、十二对：

科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

　　（三）输血查对制度

　　1、穿插配血时必须核对床号、姓名、住院号，抽血时每次一人，二人核对并双签名。

　　2、查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。

　　3、查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。

　　4、输血时，与病人核对床号、姓名、血型。

有疑问时应再次查对。

　　（四）有关科室查对制度

1、检验科查对制度

　　〔1〕采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

　　〔2〕收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

　　〔3〕检验时，查对检验工程、化验单与标本是否相符。

　　〔4〕检验后，复核结果。

　　〔5〕发报告，查对科别、病房。

　　2、血库查对制度

　　〔1〕血型鉴定和穿插配血试验，两人工作时要“双查双签〞，一人工作时要重做一次。

　　〔2〕发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、穿插试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

　　〔3〕发血后，受血者血液标本保存24小时，以备必要查对。

　　3、病理科查对制度

　　〔1〕收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。

　　〔2〕制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

　　〔3〕发报告时，复核检查工程、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。

　　4、放射科查对制度

　　〔1〕检查时，查对科别、病房、姓名、片号、部位及目的。

　　〔2〕发报告时，查对检查工程诊断、患者姓名、科室。

　　5、理疗科及针灸室查对制度

　　〔1〕各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

　　〔2〕低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

　　〔3〕高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。

　　〔4〕针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。

　　6、特检科室查对制度

　　〔1〕检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

　　〔2〕诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

　　〔3〕发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查工程、结果。

　　7、药房查对制度

　　〔1〕配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

　　〔2〕配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

　　〔3〕发药时，实行“四查、一交代〞：

①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；

②查对标签〔药袋〕与处方内容是否相符；

③查药品包装是否完好、有无变质。

安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；

④查对姓名、年龄；

⑤交待用法及考前须知。

　　8、三查七对制度

　　服药、注射、输液须严格执行三查七对。

三查：

备药前查、备药中查、备药后查。

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

（一）72小时谈话制度：

1、非手术病人入院的72小时内，由经管医师对病情及诊疗措施以书面的形式进展告知，并让病人或其授权人签字认可。

　　2、告知内容包括主要病情、重要的体查、辅助检查结果、诊断、已采取的措施、医疗风险、并发症、预后以及考前须知。

　　3、当诊断、治疗方案有修改，病情突变、特殊用药、特检特治时可以根据病情再次进展谈话告知。

　　4、入院一周内的择期手术病人可以免72小时谈话，以“手术知情同意书〞代替。

（二）创伤性诊疗活动谈话制度：

　　1、对病人进展任何创伤性诊疗均需进展谈话告知并签写同意书〔有创操作知情同意书〕；

　　2、内容包括当前的主要病情、采取创伤性诊疗活动的目的及必要性、医疗风险、可能的并发症；

　　3、对于拒绝创伤性诊疗的病人或家属也必需签字说明拒绝。

　　（三）麻醉谈话制度：

　　1、在进展麻醉操作前，麻醉医师必须告知相关情况并由病人或被委托人签写同意书〔麻醉或镇静麻醉知情同意书〕；

　　2、告知内容包括术前诊断、麻醉名称及方式、麻醉风险；

　　（四）输血谈话制度：

　　1、输血前经管医师必须告知相关情况并由病人或被委托人签写同意书〔输注血液、血液制品知情同意书〕；

　　2、告知内容包括输血的目的、必要性、种类、数量、可能发生的风险、并发症；

　　（五）术前（介入手术）、术中、术后谈话制度：

　　1、所有手术前必须进展术前谈话，并签写同意书，其内容包括术前诊断，手术指证、手术方式、术中术后的危险性、可能的并发症及防范措施。

　　2、术中置入的内置物〔如骨科内固定、起搏器等〕，术前谈话中应记明选择的类型并得到患者或其授权委托人许可签字同意使用。

　　3、术中病情变化或手术方式改变需及时告知患者家属并由被委托人书面在告知单上签名。

4、术后及时书写术后首次病程，将手术完成情况及术后考前须知告知患者或被委托人并签字。

1、护士在为病人做入院评估时，对所了解的病人的一些有关情况〔经济、家庭背景等〕均应及时告诉医生，以便进展有效的医患沟通。

医生在了解患者的一些特殊情况后也应及时通知护士，以便在以后的护患沟通中更好交流和理解。

2、护士在病人住院期间，接到检验科关于患者检验报告的“危急值〞，应按“危急值〞要求填写其内容，并马上通知医生，及时作出处理。

3、一般情况下护士不执行医生的口头医嘱，在抢救病人时，医生的口头医嘱护士要复

述一遍，无误前方可执行，并按要求记录口头医嘱本。

留药瓶查对，抢救完毕后催促医生及时补开医嘱并签名。

4、护士在与病人沟通时发现病人有不稳定情绪及反常行为应及时告知医生，以便医生加强与患者交流，更好的为患者实施治疗，并与护士协同解决病人的心理问题，促使病人的康复。

5、医生在诊疗过程中，发现病人的一些特殊情况及需要重点观察的病情及时与护士沟通，以便护士在工作中及时发现病人的病情变化并通知医生，提高病人的救治率和康复率。

6、护士在工作中发现病人的病情变化或药物不良反响，应马上通知医生，积极处理，医生根据情况及时调整用药。

7、医生开出出院医嘱前，提早通知护士该病人出院不输液或输完液出院，有利于护士工作的安排。

（一）手术室与病房、ICU之间的病人管理流程：

　　1、术后麻醉师、手术护师观察病人、麻醉复苏后亲送病人回病房；

危重、全麻、大手术病人主刀或一助、麻醉师、手术护师一起亲送病人回病房，并标准作好交班及交班记录。

　　2、患者在手术室手术完毕，需要专人护理或者病情较重必须进展密切监护时由主刀向ICU申请转入ICU，麻醉师交接班介绍患者情况，让ICU做好交接准备。

　　3、患者从手术室转移到ICU的过程中必须有麻醉医生及两名以上医护人员陪同护送，麻醉医生必须考虑到转运过程中出现的危险情况，做好充分装备，及时迅速，平安稳当的进展转移。

　　4、患者送至ICU时麻醉医生和ICU医生进展交班，核对病人资料，病情、考前须知等，ICU护士须检查患者各项生命体征，密切观察病情变化，及时报告医生，以便及时进展处理。

（二）急诊与病房、手术室、ICU之间的管理流程

　　1、凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作，陪同并护送病人做必需的检查，对严重颅脑外伤、胸腹联合伤、大出血等需急诊手术病人在抢救的同时做好术前一切准备，通知手术医师接病人，必要时陪同送入手术室。

　　2、手术医师接病人时，急诊医师应向手术医师做好交接班工作，如：

病情诊断、用药处置、生命体征、辅助检查、各种管道通畅情况，并在留观病历上做好记录。

　　3、危重需立即送ICU病房抢救病人，电告病房做好床位准备及抢救的准备工作，协助办理入院手续，护送入院。

　　4、患者送至ICU时急诊医务人员和ICU医务人员进展交班，核对病人资料，病情、考前须知等，ICU护士须检查患者各项生命体征，密切观察病情变化，及时报告医生，以便及时进展处理。

　　5、护送患者时应注意平安、保暖、人文关心，途中密切观察病情变化，保持输液、用氧及各管道通畅，对外伤骨折患者注意保持体位，减少痛苦。

6、送入病房后，应向病房医务人员做好交接班工作，如病情诊断、用药处置、生命体征、辅助检查、各管道通畅情况。

　　7、传染病人做好消毒隔离工作，送入病房后要进展终末消毒。

（三）产房与病房之间的交接流程

〔四〕护保中心与病房、检验科、急诊科

1、护保中心在收送标本和化验单的过程中，要认真核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检验工程、化验单与标本是否相符。

2、在标本输送的过程中要防止标本容器的破碎和标本的丧失。

必须注意的是，送检标本中可能含有病原微生物，因此，标本的采集、运送、保存以及监测过程中必须采取预防措施以确保不污染环境和保护工作人员的平安。

　　五、腕带识别制度

　　1、对无法有效沟通的患者应使用“腕带〞作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，在ICU、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

　　2、手术病人使用粉红色腕带，昏迷、神志不清、无自主能力的危重患者使用红色的腕带，腕带应有患者的入院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断，手术病人还应有手术部位和术式；

　　3、腕带填入的识别信息必需经二人核对前方可使用，假设损坏需更新时同样需要经二人核对。

　　六、特殊情况下的医务人员沟通制度

　　1、医务人员在日常医疗工作中应严格执行各项医疗规章制度、诊疗标准和操作规程，严格执行医务人员值班、交接班制度，并认真做好各项记录。

　　2、医务人员严格执行医嘱制度，除紧急抢救危重症患者或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士执行时需复诵一遍，双方确认无误前方可执行，事后医师要及时补记医嘱。

　　3、医院制定了临床实验室危急值报告制度，医务人员严格按制度要求做好检查标本和执行情况的报告和交接。

　　4、接收者必须在“危急值〞报告本上标准、完整地记录检查结果和报告者的姓名、，双方复核确认无误后，方可提供应医师使用。

　　七、临床实验室危急值报告制度

　　所谓检验“危急值〞，即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否那么就有可能出现严重后果，失去最正确抢救时机。

所以，“危急值〞是表示危及生命的检验结果，故把这种检验数据称为危急值。

这种“危急值〞制度的建立是?

医疗事故处理条例?

中的重要局部，也是临床实验室认可的重要条件之一。

　　在“危急值〞临床实际应用过程中，不同性质的医院有不同的危急值。

同时，由于检验样本的分析前段并不都能由临床实验室所控制，故有时出现的“危急值〞并不是患者的实际检验结果，患者并无相应危急病症。

针对以上问题参考其他医院做法，我们采取如下措施。

（一）制定我院的检验危急值

（二）出现危急值的处理

　　当出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即通知临床，并在?

检验危急值结果登记本?

上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、科室床号、检验工程、检验结果、复查结果、临床联系人、联系、联系时间〔min〕、报告人、备注等工程。

临床医生接到后首先考虑两点：

一是该结果是否与临床病症相符；

二是如果临床病症不符，样本的留取是否有问题？

如需要，马上重留标本，免费复查。

　　（三）危急值临床应用的意义

　　1、增强了检验工作者的责任心：

危急值制度的建立促进了检验工作者对异常结果及时进展分析复查，并及时与临床医生联系。

减少了懒散情绪，加强了检验工作者的主动性，责任心。

　　2、提高检验工作者理论水平和临床实验室的学科地位：

临床实验室的作用是为临床科室提供及时、可靠的检验信息。

当出现危急值后，检验人员将结合临床诊断对检验结果进展分析，是一个学习的过程，长期坚持下去，会提高检验工作者的诊断水平及主动参与临床诊断的意识，由于危急值制度的建立，临床医生大大减少了对检验工作的抱怨。

增加了对我们的理解和信任，临床实验室的地位得到了提高，检验医学得到了开展。

　　3、增强了效劳临床的意识与沟通，当出现危急值并复查无误后，检验人员必须第一时间与临床科室联系沟通，增加了检验与临床的沟通时机，变被动为主动。

最重要的是，由于我们及时沟通使一些患者得到了及时有效的救治。

4、加强与护理中心的沟通：

标本留取质量的好坏，直接决定检验结果的准确性。

有些标本的危急值的出现，是由于标本留取过程中存在问题造成的。

为防止此类情况发生，检验科必须加强与护理中心的沟通，护理心中每周都会到检验中心了解上一周标本留取的质量问题，从源头解决标本质量问题。

同时，临床实验室也有责任和义务帮助和培训护士如何正确留取标本。

　　八、手术部位标识制度

所有手术前主刀医师应与患者或其授权委托人进展术前谈话，履行告之义务，检查拟手术切口的皮肤的情况，在拟行手术切口的皮肤上用记号笔进展标记，邀请患者或其委托人参与确认，并在术前查房记录中祥细记录。

十六、跌倒、坠床的预防管理制度与处理报告流程

患者跌倒、坠床的预防管理制度

〔一〕、评估患者跌倒的因素

1、医学上相关危险因素

A、视力减退或受损：

如白内障、青光眼。

B、心血管系统：

如体位性低血压、晕厥。

C、下肢功能不良：

如中风、小儿脑变。

D、步行及平行不良。

E、排尿系统不良：

如夜尿病。

F、认知不良：

如老年性痴呆、

G、使用药物：

如利尿药、降压药、镇静药、精神药。

H、以前有跌倒记录。

〔二〕、评估环境危险因素

A、光线：

距离电灯开关远、照明灯光线缺乏、光线太强。

B、地面及走廊：

杂物凌乱导致走路的地方受限制。

C、厕所、浴室：

厕所、浴室缺少扶手、地砖湿滑。

D、家具：

座椅缺少椅柄或不结实。

〔三〕、预防跌倒、坠床的护理措施

当患者入院后应及时对患者作出评估，评估有无医学上的相关因素并针对性给予相应的护理措施。

1、床头挂“预防坠床〞的警示标识。

2、病历上有记录，提示患者有跌倒的危险性。

3、每班评估患者的认知、感觉及活动能力。

4、向患者交代如需要协助，可使用呼叫仪求助，确保患者可以随手接触到呼叫仪。

5、病床高度适中，床两边加护栏。

6、增添必要的设备，在楼梯、浴室等处装扶手。

并将扶手调整到适合的高度。

7、将环境的中的危险因素移除，室内家具的摆放定位放置，需要用的物品尽量放在手能拿到的位置。

8、指导患者选择适当的鞋子。

9、给予跌倒高危患者平安的辅助器材：

如拐杖、助步器等，并将其放置于床边。

10、楼梯的收边处有防滑处理，浴室、洗手间的地面保持枯燥，地板应有防滑设备。

11、协助生活护理及移动协助。

12、向家属、陪护、患者交代有关考前须知。

患者跌倒坠床的处理报告流程

十七、跌倒或坠床后认定与报告制度

1、患者跌倒或坠床，护士应立即奔赴现场，同时马上通知医生。

2、对患者的情况做初步的判断，如测血压、心率、呼吸判断患者意识等。

3、医生到现场后，协助医生进展检查，为医生提供信息，遵医嘱进展正确的处理。

4、如病情许可，将病人移至抢救室或病床上。

5、根据患者情况与检查的记录，必要时请相关的科室医生会诊，判断患者伤情。

6、协助医生通知患者家属。

7、立即报告科室护士长，24小时内向护理部及有关领导汇报。

8、认真记录患者坠床或跌倒的经过，伤情与抢救记录。

十八、压疮防范管理制度

1、建立压疮预防三级网络：

即责任护士、晚夜班护士；

护士长；

护理部三级，使责任到人，层层落实。

2、建立护士长根底护理查房制。

3、健全压疮报告制度〔即带入压疮、难免压疮〕与压疮会诊制度。

4、标准入院患者关于皮肤问题的评估—预防—治疗体系，并重点落实，保证护理措施的连续性、准确性。

5、严格交接班制度，标准文书书写。

6、建立健全安康教育制度。

十九、压疮防范措施

1、正确评估病情：

对压疮高危病人应做到“六勤〞〔勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班〕，建立翻身卡。

2、防止局部组织长期受压：

经常更换体位使骨突部位交替减轻压迫〔勤翻身〕；

保护隆突处和支持身体空隙，减轻皮肤与床褥间的剪切力〔如软枕、气圈、气垫床、水褥、翻身床的使用〕；

对使用石膏、夹板或其他矫形器械者，衬垫应松紧适宜并认真听取病人主诉并随时调整。

3、防止局部受刺激：

保持床铺清洁、平整、无皱折、枯燥、无碎屑；

指导家属正确翻身和使用便盆，防止拖、拉、推等动作；

随时更换污染的床单、衣物及伤口敷料；

尿失禁者应留置尿管〔男病人可使用尿套〕，大便失禁者应特别注意肛周皮肤的护理。

4、促进血液循环：

经常进展温水擦浴、全背按摩；

使用50%酒精或红花酒精行骨突部位局部按摩；

使用电动按摩器按摩〔依靠其电磁作用引导治疗器按摩头震动，以代替各种手法按摩〕。

5、改善营养状况：

长期卧床者或危重病人应注意全身营养，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食，必要时给予鼻饲、TPN、输血等支持疗法。

6、必要时使用气垫床。

7、及时申请护理会诊。

二十、压疮认定和报告制度

1、各科室将新增带入压疮、难免压疮患者床号、姓名、诊断、压疮根本情况及处理措施及时报告护理部，并填写?

压疮申报表?

。

〔带入压疮于24小时内报告，难免压疮根据病情进展及时报告。

〕

2、护理部在接到报告后24小时内下病房了解病情及处理措施到位情况，适时指导。

3、对存在护理难度的病人，组织全院护理质量控制委员会会诊，提供解决方案，确保病人平安。

4、护理部及时跟踪督查压疮患者病情进展情况。

5、患者出院后科室将压疮转归情况在申报表上如实填写后交护理部存档。

　　九、非处分性不良事件报告处置制度

（一）所谓不良事件，是指病人在诊疗过程中，虽然医、护、技均按常规、标准及药典等标准诊疗，但依然发生的对病人身体有伤害的事件，此种事件即称为不良事件。

具体包括：

（1）药物不良反响事件；

（2）医疗器械〔植入物、介入物、一次性医疗消耗材料等〕不良事件；

（3）医疗设备不良事件；

（4）医疗意外事件；

（5）手术并发症；

（6）预防接种不良事件；

（7）护理不良事件；

（8）意外伤害事件—自杀、自残、跌倒、外伤等病人伤害事件；

（9）意外停电、停水、停氧、停冷暖空调事件；

（10）其它非医疗致病人伤害事件。

（二）报告制度：

⑴不良事件以病区为单元统一报告，每病区确定一位报告兼职人员负责，所有工作人员发现上述不良事件后及时报给该负责人，并由该负责人及时上报。

⑵报告形式为直报；

白天正常上班时间上报各对口职能科室，非正常上班时间上报总值班。

⑶报告内容：

住院病人包括：

姓名、床号、住院号、诊断、人身损害情形、致伤原因、已采取的干预措施等；

门诊病人包括：

姓名、性别、年龄、诊断、住址、联系、人身损