妇科临床技能训练要点Word文档下载推荐.docx

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（4）子宫内膜结核：

应在月经前一周或月经来潮12小时内诊刮，刮宫时要特别注意刮两侧宫角部，因该处阳性率较高。

2、如患者要求或患者精神紧张或无性生活史者可酌情给予镇痛药，或采用静脉麻醉或宫旁阻滞麻醉。

3、阴道出血时间长者，常合并有宫腔感染，术前及术后应用抗生素预防及控制感染。

4、如为了解卵巢功能而做诊刮时，术前至少1个月停止应用性激素。

5、须行刮宫止血时，应尽量刮净内膜，以起到止血作用。

6、放置子宫探针、刮匙做宫腔搔刮时，要注意子宫位置，操作应轻柔，尤其是哺乳期或绝经期妇女及怀疑子宫内膜癌、绒癌的患者。

7、术后根据病情予以抗生素预防感染，一般禁盆浴及性生活2周。

七、评分标准（10分）

（1分）

（2分）

6、刮宫时，刮匙由内向外沿宫腔四壁、宫底及两侧角有次序的将内膜刮出并注意宫腔有无变形、高低不平等。

五十九后穹窿穿刺

1、疑有腹腔内出血时，如宫外孕，卵巢黄体破裂等。

2、疑盆腔内有积液、积脓时，可做穿刺抽液检查以了解积液性质。

以及盆腔脓肿的穿刺引流及局部注射药物。

3、盆腔肿块位于直肠子宫陷凹内，经后穹窿穿刺直接抽吸肿块内容物做图片，行细胞学检查以明确性质。

若高度怀疑恶性肿瘤，应尽量避免穿刺。

一旦穿刺诊断为恶性肿瘤，应及早手术。

4、B型超声引导下行卵巢子宫内膜异位囊肿或输卵管妊娠部位注药治疗。

5、在B型超声引导下经阴道后穹窿穿刺取卵，用于各种助孕技术。

1、盆腔严重粘连，直肠子宫陷凹被较大肿块完全占据，并已凸向直肠。

2、疑有肠管与子宫后壁粘连。

3、临床高度怀疑恶性肿瘤。

4、异位妊娠准备采用非手术治疗时应避免穿刺，以免引起感染。

一般掌握

碘伏棉球，无菌巾，阴道窥器，22号穿刺针，5/10ml注射器。

患者排空膀胱，取膀胱截石位，外阴常规消毒，铺巾。

阴道检查了解子宫、附件情况，注意阴道后穹窿是否膨隆。

阴道窥器充分暴露宫颈及阴道后穹窿并消毒。

宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前提拉，充分暴露阴道后穹窿，再次消毒。

用22号长针头接5-10ml注射器，检查针头有无堵塞，在后穹窿中央或稍偏病侧，距离阴道后壁与宫颈后唇交界处稍下方平行宫颈管刺入，当针穿过阴道壁，有落空感（进针深度约2cm）后立即抽吸，必要时适当改变方向或深浅度，如无液体抽出，可边退针边抽吸。

针头拔出后，穿刺点如有活动性出血，可用棉球压迫片刻。

止血后取出阴道窥器。

1、穿刺方向应是阴道后穹窿中点进针与宫颈平行的方向，深入至直肠子宫陷凹，不可过分向前或向后，以免针头刺入宫体或进入直肠。

2、穿刺深度要适当，一般2-3cm，过深可刺入盆腔器官或穿入血管。

若积液量较少时，过深的针头可超过液平面，抽不出液体而延误诊断。

3、有条件或病情允许时，先行B型超声检查，协助诊断子宫直肠陷凹有无液体及液体量。

4、阴道后穹窿穿刺未抽出血液，不能完全除外宫外孕，内出血量少、血肿位置高或与周围组织粘连时，均可造成假阴性。

5、抽出液体均应图片，行常规及细胞学检查。

1、患者排空膀胱，取膀胱截石位，外阴常规消毒，铺巾。

2、阴道检查了解子宫、附件情况，注意阴道后穹窿是否膨隆。

3、阴道窥器充分暴露宫颈及阴道后穹窿并消毒。

4、宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前提拉，充分暴露阴道后穹窿，再次消毒。

5、用22号长针头接5-10ml注射器，检查针头有无堵塞。

6、在后穹窿中央或稍偏病侧，距离阴道后壁与宫颈后唇交界处稍下方平行宫颈管刺入。

7、当针穿过阴道壁，有落空感后立即抽吸，必要时适当改变方向或深浅度。

8、如无液体抽出，可边退针边抽吸。

9、针头拔出后，穿刺点如有活动性出血，可用棉球压迫片刻。

10、止血后取出阴道窥器。

六十　四步触诊

用以检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。

二、学习程度

三、操作器材

孕妇模型

1、孕妇排尿后仰卧于检查台上，暴露出腹部，双腿略屈曲分开以使腹肌放松。

2、检查者站于孕妇右侧，进行前3步手法时，检查者面向孕妇，做第4步时，检查者面向孕妇足端。

3、第1步手法：

检查者两手置于子宫底部，了解子宫外形、宫底高度，然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，是胎头或是胎臀，若子宫较宽，宫底未触及大的部分，应注意是否为横产式。

4、第2步手法：

检查者将左右手分别置于腹部两侧，以一手固定另一手轻轻按压，两手交替，分辨胎背及胎儿肢体位置。

胎背平坦且宽，而肢体侧则高低不平且可活动或变形。

5、第3步手法：

检查者将右手拇指与其余4指分开，于耻骨联合上方握住胎先露部，左右推动，进一步检查是头还是臀，确定是否衔接。

若先露部浮动表示尚未入盆，若已衔接，则先露部较为固定。

6、第4步手法：

检查者面向孕妇足端，左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向深入下按，再次确定胎先露部，同时判定先露部是否衔接。

妊娠28周前通常不检查胎方位，在无宫缩时进行四步触诊。

七、评分标准

1、孕妇排尿后仰卧于检查台上，双腿略屈曲。

检查者两手置于子宫底部，了解子宫外形、宫底高度，（1分）然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分。

检查者将左右手分别置于腹部两侧，以一手固定另一手轻轻按压，两手交替。

检查者将右手拇指与其余4指分开，于耻骨联合上方握住胎先露部，左右推动，进一步检查是头还是臀。

检查者面向孕妇足端，左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向深入下按，再次确定胎先露部。

六十一　肛查

一、学习程度

一般掌握

二、操作器材

消毒纸，指套，润滑剂

三、操作步骤

产妇仰卧，两腿屈曲分开，检查前用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染。

检查者右手示指戴指套蘸润滑剂深入直肠内，拇指伸直，其余各指屈曲。

示指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再触摸两侧坐骨棘是否突出并确定胎头高低，然后用指端掌侧探查宫口，摸清其四周边缘，估计宫颈管消退情况和宫口扩张厘米数。

宫口近全开时仅能摸到一个窄边。

宫口开全时摸不到宫口边缘。

未破膜者在胎头前方可触到有弹性的胎胞；

已破膜者能直接触到胎头，若无胎头水肿，还能扪清颅缝及囟门位置，有助于确定胎位。

四、评分标准（10分）

1、产妇仰卧，两腿屈曲分开，检查前用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染。

2、检查者右手示指戴指套蘸润滑剂深入直肠内，拇指伸直，其余各指屈曲。

3、示指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度。

4、再触摸两侧坐骨棘是否突出并确定胎头高低。

5、然后用指端掌侧探查宫口，摸清其四周边缘，估计宫颈管消退情况和宫口扩张厘米数。

6、宫口近全开时仅能摸到一个窄边。

7、宫口开全时摸不到宫口边缘。

8、未破膜者在胎头前方可触到有弹性的胎胞。

9、已破膜者能直接触到胎头。

10、若无胎头水肿，还能扪清颅缝及囟门位置，有助于确定胎位。

六十二阴道检查

疑为阴道炎或宫颈疾病或须排除妇产科疾病的患者及体检中妇科盆腔检查者。

1、患者无性生活史，若病情需要必须实施者，须经患者及家属签字同意。

2、危重患者若非必须立即检查者，可待病情稳定后再实施。

盆腔检查模型，一次性臀部垫单，无菌手套，阴道窥器，液状石蜡或肥皂水，宫颈刮板，玻片，生理盐水和涂片固定液。

1、嘱患者排空膀胱后，取截石位仰卧于检查台上。

根据患者情况选择适当大小的阴道窥器。

2、检查阴道：

戴无菌手套，外阴消毒，窥器前端涂润滑剂，一手分开阴唇，放入并旋转窥器，观察阴道前后壁和侧壁黏膜色泽、皱襞多少以及有无瘢痕、溃疡、赘生物或囊肿等；

观察穹窿有无隆起或变浅。

注意阴道分泌物的量、颜色、性质及有无臭味。

若分泌物异常者应作涂片检查。

还要注意患者是否为双阴道或阴道隔等先天畸形。

3、检查宫颈：

暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色和外口形状。

注意有无柱状上皮外移、出血、外翻、腺囊肿、息肉、肿块或赘生物等，注意宫颈管内有无出血或分泌物。

可同时行宫颈细胞学制片、宫颈管分泌物涂片和培养标本。

1、阴道较紧时，可边检查边与患者交谈，以减轻患者紧张情绪，使其张口呼吸而使盆底肌肉放松。

2、置入阴道窥器时，应先用液状石蜡或肥皂液润滑窥器两叶前端，以减轻插入阴道口时的不适感。

如拟做宫颈刮片或阴道上1/3段细胞学检查，可改用生理盐水润滑。

放松并旋转窥器，观察阴道前后壁和侧壁黏膜色泽、皱襞多少以及有无瘢痕、溃疡、赘生物或囊肿等。

3、观察穹窿有无隆起或变浅。

4、注意阴道分泌物的量、颜色、性质及有无臭味。

5、若分泌物异常者应作涂片检查。

6、注意患者是否为双阴道或阴道隔等先天畸形。

7、检查宫颈：

8、有无糜烂、出血、外翻、腺囊肿、息肉、肿块或赘生物等。

9、宫颈管内有无出血或分泌物。

10、行宫颈细胞学制片、宫颈管分泌物涂片和培养标本。

六十三产程图

二、操作步骤

1、填好患者姓名、年龄、病历号、产次情况不要有空格

2、空格左边空白处记录年月日及正规宫缩开始的时间（宫缩为30＂／5-6＇，后边一般不可以再次出现不规律宫缩）

3、末点都为10，不要超出。

警戒线：

起点为宫口开3cm的时间坐标点，终点为距始点4h，宫口开10cm处，两点相连。

处理线：

警戒线向右平移4h。

在图标相应坐标处用不同标记标注宫口扩张情况及胎头下降情况，宫口开大用红色“O”（标示起点为3cm），先露用蓝色“×

”表示。

下方记录时间与记录点相对应。

4、若使用相关药物，只需表明种类及浓度，改量时也需标明。

三、评分标准（10分）

1、填好患者姓名、年龄、病历号、产次情况不要有空格。

2、空格左边空白处记录年月日及正规宫缩开始的时间。

4、警戒线：

5、处理线：

在图标相应坐标处用不同标记标注宫口扩张情况及胎头下降情况，（2分）

6、宫口开大用红色“O”（标示起点为3cm），（1分）

7、先露用蓝色“×

8、若使用相关药物，只需表明种类及浓度，改量时也需标明。

六十四胎心监护

1、高危妊娠：

孕妇合并各种内科疾病及产科并发症、不良孕产史、多胎妊娠、母儿血型不合等。

2、妊娠晚期自觉胎动减少。

3、有条件的医院可作为晚期妊娠产前的常规检查。

4、缩宫素激惹实验前的常规检查。

电子胎心监测仪

四、操作步骤

1、孕妇取斜坡卧位或侧卧位，叮嘱孕妇在感到胎动时按动记录胎动的手持按钮。

2、监测时间一般为20分钟，如无反应，可经母体推动胎体或在胎头部位给以声音刺激，然后延长监护20分钟。

3、结果评价：

胎心基线正常为120-160次/分，反应型，在20-40分钟内有2次以上胎动，胎心基线上升≥15/分钟，持续≥15秒。

无反应型，至少在连续40分钟的监测中，未获得可靠性图形（胎动时胎心率未上升）。

五、注意事项

1、胎儿的睡醒周期及孕妇应用镇静药、硫酸镁可表现为无反应型图形。

2、孕28周后即可进行监测。

不同孕周无反应率不同。

3、正常晚期妊娠每周监测1次，高危妊娠酌情增加监测次数，每周2至3次。

六、评分标准（10分）

胎心基线正常为120-160次/分，（2分）反应型，在20-40分钟内有2次以上胎动（2分），胎心基线上升≥15/分钟，持续≥15秒。

（2分）无反应型，至少在连续40分钟的监测中，未获得可靠性图形（胎动时胎心率未上升）。

六十五基础体温

判断有无排卵指导妊娠

体温计，基础体温坐标纸

四、操作步骤

要求患者充分睡眠6h以上，晨起未活动时测量。

睡前应该将体温计放在随手可取的地方，醒后立即将体温计置于舌下5-10min，将结果记录在基础体温表上。

1个月经周期为一个记录周期。

注意测体温前严禁说话、活动、进食等一切活动，且不可腋下测量，坚持每天测量和记录。

并将其他不适或环境改变也记录在表上。

1、患者充分睡眠6h以上，晨起未活动时测量。

2、睡前应该将体温计放在随手可取的地方，醒后立即将体温计置于舌下5-10min。

3、将结果记录在基础体温表上。

4、1个月经周期为一个记录周期。

5、正确判读。

双相体温（2分），高温相持续时间（1分），升高高度（1分）意义（2分）

六十六骨盆测量

骨盆模型，一次性臀部垫单，产科骨盆测量尺，汤姆斯骨盆出口测量器

（一）骨盆外测量

1、髂前上棘间径：

孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离。

2、髂嵴间径孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离。

3、骶耻外径孕妇采取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。

4、坐骨结节间径孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝，测量两侧坐骨结节内侧缘的距离。

5、出口后矢状径：

检查者将带有指套的右手示指伸入孕妇肛门后向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶尾尖端，将尺放于坐骨结节径线上，用汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点，另一端放于骶骨尖端处，测量器刻度标出的数字即为出口后矢状径长度。

6、耻骨弓角度两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，为耻骨弓角度。

（二）骨盆内测量

测量时孕妇取膀胱截石位。

1、骶耻内径（对角径DC）为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离。

检查者将一手的示、中指伸入阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，用另手示指正确标记此接触点，中指尖至此点的距离即为对角径。

若测量时阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值>

12.5cm。

2、坐骨棘间径：

测量两坐骨棘间径的距离。

方法是以一手的示、中指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间距离。

3、坐骨切迹宽度：

代表中骨盆后矢状径，其宽度是坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带的宽度，如能容纳3指为正常。

四、注意事项：

肥胖者注意软组织厚度

五、评分标准（10分）

（一）骨盆外测量（6分）

（二）骨盆内测量（4分）

六十七上下宫内节育器

育龄妇女自愿要求而无禁忌症者。

1、妊娠或可疑妊娠；

2、生殖器官炎症；

3、生殖器官肿瘤；

4、月经频发、月经过多或不规则阴道流血；

5、宫颈过松、重度裂伤、重度狭窄以及重度子宫脱垂；

6、生殖器官畸形；

7、人工流产后，宫腔小于5.5cm或大于9cm；

8、较严重的全身急、慢性疾病；

9、各种性病未治愈；

10、盆腔结核；

11、人工流产后，子宫收缩不良、可能有妊娠组织残留或有感染可能；

12、产时或剖宫产时胎盘娩出后放置，有潜在感染或出血可能；

13、有铜过敏史者，不能放置载铜节育器。

无菌巾，阴道窥器，宫颈钳，子宫探针，宫颈扩张器，宫内节育器，剪刀

1、取截石位，双合诊检查子宫大小、位置及附件情况。

2、戴无菌手套，外阴阴道部常规消毒铺巾。

3、窥器暴露宫颈后再次消毒，以宫颈钳夹持宫颈前唇。

4、用子宫探针顺子宫位置探测宫腔深度。

5、含孕激素IUD，用放置器将节育器推送入宫腔，IUD的上缘必须抵达宫底部。

6、带有尾丝在距宫口2cm处剪断。

7、观察无出血即可取出宫颈钳和阴道窥器。

操作前必须查清子宫的位置及大小

六十八妇产科常见疾病急救

（一）产后出血

1、平卧下肢略高体位。

2、给氧气吸入，注意保暖，检测生命体征。

3、估计失血量。

4、建立静脉通路，输血输液。

5、纠正酸中毒，改善心肾功能。

6、明确出血原因，给予相应治疗措施。

7、控制感染。

三、注意事项

1、密切监测血压，脉搏，呼吸，神智情况，观察皮肤，粘膜，口唇，指甲的颜色，四肢的温度及尿量，及早发现休克的早期征兆。

密切注意子宫复旧情况。

2、可采取周围静脉留置注射两路输液，必要时深静脉插管，加快输液输血的速度，以维持足够的循环血量。

3、必要时应用升压药物及肾上腺皮质激素。

四、评分标准

阴道镜检查

【适应症】

1.宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级或Ⅲ级以上，或TBS提示AGC阳性以上和（或）高危型HPVDNA阳性者。

2.有接触性出血，肉眼观察宫颈无明显病变者。

3.肉眼观察可疑癌变，可疑病灶行定位活检。

4.可疑下生殖道尖锐湿疣。

5.可疑阴道腺病、阴道恶性肿瘤。

6.宫颈、阴道及外阴病变治疗后复查和评估。

【检查方法】

1.阴道镜检查前应排除阴道毛滴虫、假丝酵母菌、淋病奈瑟菌等感染。

急性宫颈炎症及阴道炎患者应先治疗。

检查前24小时内应避免性生活、阴道冲洗或上药、宫颈刮片和双合诊。

2.操作步骤：

（1）患者取膀胱截石位，引导窥器暴露宫颈阴道部，棉球擦净宫颈物。

（2）打开照明开关，调整物镜位置及焦距使物像清晰。

低倍镜观察宫颈外形、颜色、血管及有无白班。

（3）醋酸白试验：

3%醋酸棉球浸湿宫颈表面，保持30秒，颜色变化1-2分钟后出现，观察2-3分钟，采图。

（4）必要时绿光、放大，使血管图像更清晰。

（5）碘试验：

复方碘液涂抹宫颈，观察。

【结果判断】

1.正常宫颈阴道部鳞状上皮上皮光滑呈粉红色。

涂3%醋酸后上皮不变色，碘试验阳性。

2.宫颈阴道部柱状上皮宫颈管内柱状上皮下移，取代宫颈阴道部鳞状上皮，临床称转化区外移。

肉眼见表面绒毛状，色红。

涂3%醋酸后在阴道镜下呈典型葡萄状结构。

碘试验阴性。

3.转化区为原始鳞-柱状交接部和生理鳞-柱状交接部之间的区域。

阴道镜下见毛细血管丰富，形态规则，呈树枝状；

由化生上皮环绕柱状上皮形成葡萄状小岛；

在化生上皮区可见针眼状的凹陷为腺体开口，或被化生上皮遮盖的潴留囊肿（宫颈腺囊肿）。

涂醋酸后化生上皮与圈内的柱状上皮有明显界线。

涂碘后，碘