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绪论

随着经济水平的发展，广大农村地区医疗保障体系的不健全与广大农民医疗服务需求日益增长的矛盾越发明显，我国农村医疗事业虽有大幅提升，但诸如看病难看病贵等问题仍未解决。

本文将在论证建立完善的农村医疗保障必要性和可行性的基础上，对我国当前农村医疗保障制度进行分析，参考国外实践经验，提出完善我国农村医疗保障的建议。

1农村医疗保障在我国的发展历程

建国初期，我国的农村医疗保障在解决农村医疗条件差、保障农民基本健康水平方面进行了初步尝试并取得了成效。

世界卫生组织评价说“中国人在占80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统。

向人民提供低费用的、适宜的医疗保健技术服务。

满足大多数人的基本卫生需求”。

农村合作医疗是最早形成的农村医疗保障体系。

农村合作医疗萌芽于20世纪40年代，建立于50年代，兴盛于60～70年代。

在计划经济时期，合作医疗作为农村医疗保障的主体，是“在各级政府支持下，按照参加者互助共济的原则组织起来，为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健”。

“合作医疗”与合作社的“保健站”（机构）及数量巨大的“赤脚医生”（人员）一起，曾经作为解决我国广大农村缺医少药问题的“三件法宝”，催生了我国的农村卫生革命。

1980年，全国农村约90%的行政村（生产大队）实行合作医疗。

世界银行在《1993年世界发展报告》中评价中国卫生事业曾经取得的历史成就时指出，到20世纪70年代末期，医疗保障“几乎覆盖了所有的城市人口和85%的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就”。

但是，经历了20世纪60年代和70年代的辉煌之后，合作医疗在80年代迅速走向衰落。

20世纪90年代初，仅有约不到10%的农村人口参加合作医疗。

90年代重建合作医疗的努力失败后，政府从2003年起试图建立以新型农村合作医疗为主体的新的农村医疗保障体系。

但重建工作异常艰难，预定“2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗”的目标没能实现。

2005年9月30日，全国开展新型农村合作医疗试点的县达到671个，覆盖农业人口2．33亿，占全国农业人口的26．30％，参加合作医疗的人口达到1．77亿，占全国农业人口的19．94％，参加率为75．79％。

2006、2007年将试点县（市、区）覆盖面分别扩大到了40％、60％左右。

2008年，新型农村合作医疗已覆盖全国农村居民。

进入21世纪后，我国把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标之一，经过试点探索、全面推进、基本覆盖三个阶段六年时间的努力，在2008年基本建立起了新型农村合作医疗制度。

2农村医疗保障问题与产生原因

农村医疗保障的问题

我国农村医疗事业在取得了一定成果的同时也面临着不可忽视的沉重现状。

在医疗保障制度尚未完善的情况下，迅速上升的医药费用是患病农民就医的经济障碍和沉重的经济负担。

九十年代后期，农民平均纯收入由元增加到元，增长了倍，而同期农民每人次平均门诊费用和住院费用，分别由元和元，增加到79元和2891元，增长了倍和倍，大大超过了个人收入的增长速度。

上世纪90年代后期，实行农村合作医疗的村仅占全国行政村总数的17%左右，农村人口覆盖率只保持在10%。

而医药费用的迅速上涨，加重了农村人口接受医疗服务的经济负担，使得65%以上的患病农民因经济困难应住院而未住院，37%的患病农民应就诊而未就诊。

对一些地区贫困人口致贫原因的调查发现，24%的家庭因病负债，23%的贫困人口因病致贫、因病返贫。

几年来政府对医疗卫生的投入大幅减少，特别是对农村的卫生投入更令人不安。

2000年的农村总费用与以往7年相比下降了10多个百分点，平均每年以近两个百分点递减。

2000年，中国卫生总费用为4763．97亿元，其中农村卫生费用只占总费用22%左右；

城镇卫生费用却占总费用的78%，即全国13亿人口中，占64%的农村居民只拥有不到1／4的卫生总费用。

21世纪初的10年间，中央政府拨给合作医疗的经费是每年500万元，平均每人每年仅有1分钱。

医疗资源的分配不公极大地影响了中国卫生系统的总体绩效，使之在全球191个国家中位居第144位。

更为严重的是其资金的公平性仅位居第188位。

据2000年第五次全国人口普查显示，城镇人口预期寿命为75．2岁，农村为69．55岁，相差5．66岁。

从妇幼保健水平来看，虽然城乡都有不同程度的提高，但城乡之问的差距并没有缩小，一些指标甚至进一步扩大。

同年，农村孕产妇死亡为69．6／10万，城市仅为29．3／10万，农村是城市的2．4倍。

城市的营养状况看，城乡差距更大，2002年5岁以下儿童低体重患病率农村为13％，城市为3％，农村是城市的4．3倍；

五岁以下儿童发育迟缓患病率农村为22％。

国务院发展中心农村部2002年对分布在15个省、市、自治区的26个行政村的调查显示：

26个行政村中，共有98个诊所或卫生室，其中私人诊所68个。

98个村医疗服务机构中平均每个服务机构有个听诊器、个血压计、个冰箱。

2004年3月调查结果显示：

卫生事业费仅占国民生产总值%，占财政支出的约%,人均元，这与我国初级卫生保健指标相差甚远。

由于农村卫生投入不到位，不仅农村卫生工作受到影响，农民健康得不到保障，而且潜伏着疾病暴发流行的危险。

经对5个典型乡镇的281户农民入户调查，应就诊而未就诊的占%，应住院而未住院的占%，“因病致贫、因病返贫”的农户占贫困户的%。

农村孕产妇死亡率和婴儿死亡率与城市相比，由1994年的倍和倍，扩大到2000年的倍和倍。

农村与城市居民的健康水平差距在扩大，2004年有血吸虫病病人万、2005年我国约有艾滋病病人和艾滋病病毒感染者65万，大部分集中在农村，2000年城镇人口期望寿命岁，农村为岁，相差岁。

2007年，我国约有活动性肺结核病病人450万。

农村医疗保障问题产生的原因

以上现状的出现表明我国农村医疗保障仍有许多需要改进之处。

可以归结为以下一些原因：

农村原有合作医疗保险在短期内难以恢复重建

随着农村联产承包责任制的推行，基层合作医疗逐渐流于形式或自行解体。

首先，资金来源有限，但支出具有明显的失控现象。

其次，干部和村民享受医疗保健服务不平等，是合作医疗难以恢复的原因之一，但更重要的是收入机制的转变，彻底打击了合作医疗赖以存在的基金筹资基础。

城乡之间医疗保健资源分配不均，卫生资源配置不合理

由于政府在农村的设施和预防工作投资不足，难以开展有效的宣传活动，原本可以通过保健知识的传播和普及而降低的疾病极有可能产生。

县级的卫生医疗机构大多都自成体系，自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费，而且增加了大量的非专业人员，提高了机构的运行成本。

大量技术水平高的医疗资源集中在发达地区，而大量农村地区甚至不具备基本的医务人员与医疗设施。

中西部大部分农村卫生机构房屋破旧，乡（镇）卫生院危房率为％，加上短缺面积和需要改造的业务用房，需要建设的乡（镇）卫生院达70％。

60％以上的乡（镇）卫生院缺乏基本医疗设备。

贫困县、边境县、民族自治县县医院现有危房比例为20%，县中医医院、妇幼保健机构的条件比县医院更差。

占全国人口总数71%的农村人口，仅拥有全国卫生资源的20%。

农村合作医疗政策不稳定

经济体制改革以后，国家对合作医疗采取了放任自流的态度，合作医疗从国家政策变成了地方政策，这就使得发展农村合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力，主动性大大下降，没有足够的动力推动合作医疗政策的实施。

再者，上世纪90年代以后，国家为减轻农民负担，取消了强制性“合作医疗”项目，这一政策与国家扶持发展农村合作医疗的政策相冲突，因而加大了发展农村合作医疗的难度。

农村医疗缺少保险立法

没有专门的法律法规保障农村的合作医疗，因此农村医疗迟迟不能走上正轨。

没有法律的保障，使得合作医疗的性质不能准确地确定下来，其在整个社会保障体系中的作用也难以定位，缺乏稳定性和持续性，容易产生混乱。

农村医疗保险立法必须符合我国现阶段经济发展状况和农民需要，如果不能切实减轻农民医疗负担，以强制为原则，必然会引起农民反感。

农民参保积极性不高。

覆盖面低

我国农村医疗保障的整体覆盖面过于狭窄，占总人口的%的农村居民中。

只有不到10%的参保率。

影响农民积极性的因素有很多：

一是新型的合作医疗强调“自愿原则”，这给广大人民群众有很大的选择空间。

导致了许多农民家庭选择老弱病残者参加而健康者不愿意参加。

二是现行的合作医疗保障补偿水平低，受益面与受益率低。

三是农民对政府、对政策的不信任。

政府职能在农村医疗保障中的缺失

农村医疗保障的良好运行是离不开政府财政支持的。

国家财政在卫生事业费中用于农村医疗保障的补助费1979年是1亿元人民币。

到了1992年。

下降到了3500万元，仅为卫生事业费的%。

农民人均不到4分钱。

1998年，全国的卫生总费用为776亿元。

同期农民个人直接支付费用上升约10%，还有物价上涨的因素使农民负担更严峻的支付压力。

2002年,占总人口%的农民大约只享受了中央政府社会保障支出的1O%。

农村医疗机构服务能力有限。

服务方式不够便捷

农村医疗卫生服务网络普遍存在着乡村医护人员长期得不到培训，人员流失严重，医疗手段不多，服务能力不高的问题。

在农村小病就诊率较低，需要就诊的多数病人病情已经较重。

出诊巡诊较少。

较为危重疑难的病人即使送往基层医疗机构，受技术等的限制也只能进行简单处理。

难以解决根本问题。

以乡（镇）卫生院为例，具有大专以上学历的只占10%，无专业学历者多达36％。

在贫困地区只有15%的乡（镇）卫生院能开展阑尾炎手术，有的甚至不能开展最简单的清创缝合手术。

我国农村合作医疗定位低。

资金统筹缺乏可持续性

目前，我国农村合作医疗制度在村一级试行。

以村为单位，抗风险能力差。

这对于基金筹集而言就显得层次太低。

不可能形成具有经济规模的参保人群。

另一方面。

现行的分税制财政体制使农村医疗卫生事业投入职责基本上落在了县乡财政身上。

许多地方乡镇政权多是负债运转。

一旦外部行政推动力有所松动，合作医疗的资金筹集就缺乏可持续性。

组织机构不健全。

缺乏科学、规范化的管理

从总体上看。

农村医疗费用的保障水平很低。

且报销手续和程序过于复杂。

一般都是医疗费用先自己垫付。

然后再通过市、乡镇（街道）、村层层统一结算。

经审核后统一结报，然后逐级返回。

手续繁杂，报销周期相对较长，成本较高，报销费用事先不可确定同时要求参保农民在生病时必须到定点医院和卫生院接受治疗，这使农民缺少一种自由选择权。

3世界发展中国家的农村医疗保障及启示

发展中国家的医疗保障范例

以史为镜，可以知兴替。

要建立完善的农村合作医疗保障，借鉴别国的经验是必须的。

研究国外农村医疗保障制度建设过程中的经验与教训，为我国医疗改革提供有益的经验，这对建设和完善我国农村医疗保障具有重要参考价值。

墨西哥的农村医疗保险制度

墨西哥医疗保险制度的特点是各级政府参与，医疗保险组织开办医院，涉及农村人口的医疗保障，除了针对企业工人和农村工人的“全国职工社会保险协会”以外，还有专门为城市和偏僻地区的穷人设立的免费医疗救济。

在医疗服务的提供方面，农业工人的医疗保健服务由保险协会下属的医院提供，全国各级社会保险协会下设医疗机构1500所，为参加保险协会农业工人及其家庭提供免费医疗。

贫困农民则到政府开办的医院就医，也可到政府与协会签订合同和医院医治。

巴西保障制度—全民医疗保险

巴西实行城乡居民全民医疗保险，全国公民不论贫富都享有医疗保障的权利，医疗保险覆盖面广，发展速度快，待遇水平较高，处于发展中国家的前列。

巴西农民医疗费用是以税收附加的形式交纳保险金，再加国家财政适当补贴。

还专门设立了针对农村居民的“家庭健康计划”。

巴西农村的医疗保健计划的特点是①政府重视农村卫生服务体系建设，设立专项经费资助农村医疗保健计划。

②在制度设计上，注重对医疗服务者激励。

泰国农村的医疗保障制度—“3O铢计划”

泰国“3O铢计划”是针对农民的流动人口所推行全国医疗服务计划，它由中央政府按照一定标准将资金预拨到省，省卫生管理部按人力工资、预防保健和医疗等几个部门分配给相应的医疗卫生机构。

发展中国家医疗制度的启示：

政府的重视和支持是建立农村医疗保障制度的重要保证。

墨西哥、巴西、泰国农村医疗保障制度的一个共同点是政府参与，既参与管理，又给与一定的财政补贴，尤其是泰国，政府的财政投入成为农村医疗保险基金的来源。

逐步建立城乡一体的医疗保障制度。

医疗保障应作为一种准公共产品，又具有社会福利的属性。

高质量的医疗保障作为一种全体国民可以获得权利，农民同样应该享受，而不管她们的生活状况或经济地位如何。

墨西哥和巴西的医疗制度并没有城乡差别，农民和城市居民参与同一个保险组织。

建立多层次、多种形式的医疗保障制度和农村贫困人口的医疗救助制度。

巴西除实行全民统一的医疗保障制度的同时，还针对农村专门设立“家庭健康计划”，墨西哥主要针对农民工人及其家属实施职工医疗保险，而对农村贫困人口则由政府提供免费医疗；

泰国为农民提供近于免费的医疗服务；

这表明农村医疗保障机制可以是多种形式和多层次的，并非只有一种模式。

建立支付制度的内在激励机制是农村医疗保障制度可持续发展的关键。

支付制度具体包括两方面：

一是强化对医疗服务方的激励。

如巴西针对农民的保障计划中，为鼓励医疗服务者到农村工作，政府除给与专项资金保汪其正常开业外，还给与他们不低于城市同类人员两倍的工资。

二是通过医疗费用的偿付方式来影响医疗服务的数量和质量，即利用共付制、按人头付费制及按病种付费制等方式来抑制医疗服务过程中得到的风险及引致需求，从而尽可能的发挥医疗服务资源的效率。

如泰国的农村保障制度都实行了按病种付费制度。

4建立新型农村医疗保障的策略

理顺农村卫生管理体制，实施乡村卫生组织一体化管理。

各级政府按照分级管理，以县（市）为主的农村卫生管理体制，对农村公共卫生工作承担全面责任，加强对农村卫生工作的领导。

实施乡村卫生组织一体化管理，确立乡镇卫生院在农村卫生服务工作中的管理地位，由县（市）级政府负责，有利于解决农村卫生服务监督与管理缺位的矛盾。

加大农村卫生投入力度，扶持农村医疗卫生基础设施建设。

目前，我国卫生支出占财政支出的比例是1．6％一1．7％在这部分财政支出中，医疗费用的70％用在城市，仅30％用在农村；

在市场经济条件下，各级政府对农村医疗卫生事业投入的领域和导向作用，是其它卫生费用来源（包括社区筹资、社会筹资、服务收费等）所不能替代的，因此财政对卫生事业的投入应适当向农村倾斜，加大对农村卫生事业的支持力度。

国家财政对贫困地区农村卫生机构基础设施建设和设备购置应给予补助。

合理布局，统一规划，有效利用现有卫生资源

一是应打破行政区戈布局，解决乡镇卫生院重复设置问题，原则上坚持“一乡一院”、“一村一室”。

乡卫生院和村卫生室的设置要考虑其服务人口多少、服务半径大小。

二是乡镇卫生院与乡镇计划生育指导站实行共享，解决两者并立造成的资源浪费。

三是对那些离县级医疗机构过近，且生存能力很差的乡镇卫生院，应实行撤、并、转，以实现资源共享，避免低水平重复建设。

四是要控制乡村医生的数量，提高质量。

严格实行乡村医生的准入制度。

五是在明确服务功能的前提下，严格控制高档设备购置，减少资源闲置浪费。

改革农村卫生人员培养模式，强化继续教育制度。

根据我国农村卫生人员素质低，人才匮乏的现状，一是要定向培养适用人才，国家可以安排专项资金鼓励医学院校毕业生和城市卫生机构的在职或离退休卫生技术人员到农村服务。

二是要强化继续教育制度，加强农村卫生技术人员业务知识和技能培训。

要加强对在职的乡村医生采取多种途径的全科医学教育和培训，鼓励有条件的乡村医生接受医学学历教育，使农民的医疗保障达到较高的水平。

结论

中国的新型农村合作医疗是中国医疗保障的重要组成部分，它的发展与中国医疗保障制度的未来走势息息相关。

我们认为新型农村合作医疗制度的建并非一日之功，应该在试点的基础上吸取他人成功经验，采用逐步推进的方式，扩大覆盖面，并且随着工业化、城市化的加快和农村劳动力的转移，在制度设计的过程中注意研究新型农村合作医疗制度与其他医疗保障制度板块的衔接，特别是与城镇居民医疗保险制度的衔接，与医疗救助制度的衔接，与商业医疗保险的衔接等，这是由我国城乡二元经济结构、医疗保障制度呈现板块状态所决定的。

只有做好各种制度安排之间的衔接问题，才能够完成覆盖全民的医疗保障建设，才能为全体城乡居民提供可以相互转换的医疗保障，充分体现“以人为本”的社会发展理念和社会保障的公平性，充分发挥社会保障“安全网”的强大功能。

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