病例分析40个文档格式.docx
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(3)应用糖皮质激素。
01
男性,40岁,寒战,高热,咳嗽、气促4天
4天前受凉后突然出现寒战、高热,体温40℃,以午后、晚间为重,咳嗽,咳粘液痰,右侧胸痛,深吸气及咳嗽时加重,伴气促。
近1天烦躁、出汗,四肢厥冷,食欲减少。
既往体健。
T39.5℃,P110次/分,R28次/分,BP75/45mmHg,急性热病容,模糊,烦躁,不能正确回答问题,皮肤粘膜未见出血点,巩膜无黄染,口唇发绀,有上肺浊音,语颤增强,可闻及支气管呼吸音,心界不大,心率110次/分,律齐,心脏各听诊区未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢不肿,肢端冰凉,发绀。
胸片示右上肺大片状致密影。
血WBC19×
109/L,N90%。
分析步骤:
4.诊断及诊断依据
右上肺炎,感染中毒性休克。
(1)右上肺炎:
青年人、急性起病。
寒战、高热、咳嗽、气促。
右上肺实变体征。
胸片肺部阴影、WBC升高。
(2)感染中毒性休克:
烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少。
血压下降、紫绀。
5.鉴别诊断
(4)其他类型肺炎
(5)急性肺脓肿
(6)其他原因所致休克:
6.进一步检查
(6)痰培养+药敏,痰涂片革兰染色,找结核菌。
(7)血培养+药敏。
(8)血气分析。
(9)电解质、肝肾功能检查。
(10)复查胸片。
7.治疗原则
(4)抗休克治疗:
(5)控制感染。
(6)应用糖皮质激素。
02
男性,28岁,发热、咳嗽、右胸背痛18天
18天前劳累后出现干咳,午后低热,体温波动于37.6~38.4℃,一周后咳黄痰数口,痰中偶有血丝,同时伴有胸痛,深吸气及咳嗽时胸痛加重。
经青霉素静脉点滴后,痰量略有减少,但低热,胸痛缓解不明显。
发病以来食欲不佳、二便正常,睡眠尚可,盗汗,体重下降2Kg。
既往体健,吸烟10余年,20支/日。
T37.5℃,P84次/分,R23次/分,BP120/70mmHg,神志清,消瘦,粘膜无出血点。
浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇无紫绀。
右肩胛间区叩浊音,呼气末可闻及少量的湿性罗音。
心界不大,心率84次/分,律齐。
腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿。
胸片示右上肺纤维索条状影,右肺下叶背段可见一空洞,内壁欠光滑,有液平,空洞周围有渗出影。
血WBC10.2×
109/L,N78%,Hb132g/L。
本利初步印象是肺结核,继发细菌感染。
诊断依据是:
(1)肺结核:
青年人,亚急性起病,干咳、痰中带血丝。
结核中毒症状。
右下叶背段空洞,结合好发部位。
抗感染治疗效果欠佳。
(2)继发细菌感染:
咳嗽、咳黄痰。
静脉点滴青霉素后症状有所减轻。
空洞内有液平。
WBC升高,N升高。
2.鉴别诊断
(1)肺脓肿
(2)支气管肺癌
(3)支气管扩张
(4)肺脓肿合并感染
3.进一步检查
(1)痰找结核菌、PPD
(2)痰涂片革兰染色、痰培养+药敏
(3)胸部CT
(4)纤维支气管镜检查明确病变的性质,并进行病原学检查。
4.治疗原则
(1)抗结核治疗(早期、适量、联合、规律、全程)
(2)抗感染治疗
(3)加强营养支持
03
病例摘要:
男性,30岁,低热伴右侧胸痛1周。
患者1周前无明显诱因出现午后低热,体温37.5℃,夜间盗汗,伴右侧胸痛,深呼吸时明显,不放射,与活动无关,未到医院检查,自服止痛药,于3天前胸痛减轻,但右侧胸部闷胀加重,故来医院检查。
发病以来进食无变化,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。
既往体健,否认结核病接触史,吸烟10年,每日20支。
T37.4℃,P84次/分,R20次/分,BP120/80mmHg,一般情况可,无皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,咽无充血,颈软,气管稍偏左,颈静脉无怒张,甲状腺不大,右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱,叩诊浊音,呼吸音减弱至消失,心界向左扩大,右界叩不清,心率84次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双下肢不肿。
实验室检查:
Hb120g/L,WBC6.9×
109/L,N74%,L26%,PLT240×
109/L.ESR39mm/h,尿常规(-)。
右侧胸膜炎胸腔积液,结核可能性最大。
(1)低热、盗汗,由开始干性胸膜炎的胸痛明显到有积液后的胸痛减轻。
(2)右侧胸腔积液征:
气管、心脏左移,右下肺语颤减弱,叩诊浊音、呼吸音减弱至消失。
(3)血沉增加。
(1)肿瘤性胸腔积液
(2)心力衰竭致胸腔积液
(3)低蛋白血症致胸腔积液
(4)其他疾病(如SLE)致胸腔积液
(1)胸部X线片,必要时胸部CT
(2)胸部B超胸水定位
(3)胸腔穿刺,胸水送常规、生化和细菌、病理学检查
(4)结核菌素(现用PPD)试验
(5)肝肾功能检查,包括血浆蛋白
(1)抗结核化学治疗
(2)胸腔穿刺放胸水治疗
04
男性,68岁,间断性头晕20年,活动后气短、胸闷2个月。
患者20年前因经常头晕,检查发现血压增高:
160/100mmHg,此后感头晕时测血压多在160~170/100~105mmHg左右,间断服用降压0号。
近2个月出现活动后胸闷,心悸、气短,休息可以缓解。
偶有四肢乏力,无发作性头痛和呕吐,二便正常。
既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史,吸烟20年,每天1包,少量饮酒,父54岁时死于高血压病、脑出血。
T36.5℃,P89次/分,R18次/分,BP160/100mmHg,神志清,巩膜无黄染,口唇无紫绀,双肺底可闻及湿性罗音,心尖呈抬举性搏动,心界向左下扩大,心率89次/分,律齐,心尖部2/6级BSM,A2亢进,A2>P2,腹平软,肝脾肋下未及,腹部未闻及血管杂音,双下肢不肿。
Hb138g/L,WBC6.8×
109/L,Plt160×
109/L,尿常规:
蛋白(+)、尿糖(-);
血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L,血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。
高血压病2级极高危;
高血压性心脏病,心脏扩大,窦性心律,心功能Ⅲ级;
高胆固醇血症。
(1)高血压病2级:
BP160/100mmHg。
(2)极高危:
有心血管疾病的危险因素(吸烟、高胆固醇、高血压病家族史)。
心脏靶器官损害;
心尖呈抬举性搏动,心界向左下扩大,心尖区2/6级BSM。
心衰的临床表现:
劳力性胸闷气短,双肺底湿性罗音。
(3)高胆固醇血症:
总胆固醇6.1mmol/L。
(1)肾性高血压
(2)原发性醛固酮增多症
(3)冠心病
(4)瓣膜病
(1)心电图
(2)超声心动图
(3)心脏X线检查、眼底检查
(4)血浆肾素活性、血尿醛固酮
(5)腹部B超或CT
(1)非药物治疗:
戒烟、限盐、减体重、有氧运动。
(2)药物治疗:
降血压药物治疗:
长期维持用药。
控制心衰:
利尿,强心,血管扩张剂,酌情使用β受体阻滞剂。
降脂治疗。
05
男性,48岁,发作性胸痛2年。
患者2年前开始间断出现晨练时心前区疼痛,有压迫感,伴出汗,疼痛向左肩背部放射,持续数分钟,休息后可自行缓解,无恶心,呕吐。
曾多次到医院就诊,做心电图均“正常”,疑为“冠心病”,给与消心痛每次10毫克,3次/日,因患者服药后头痛,而自行停药。
此后仍有类似发作。
患病以来,仍正常工作,睡眠差,二便正常,无消瘦。
既往:
无高血压病、糖尿病病史,无药物过敏史,吸烟20年,20支/日,少量饮酒,喜肉食。
T36.6℃,P90次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,神志清,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,口唇无紫绀,心肺未见异常,腹平软,肝脾肋下未及,双下肢不肿。
CK72IU/L,CK-MB8IU/L。
冠心病,稳定性心绞痛,心脏不大,窦性心律,心功能Ⅰ级。
其诊断依据是
(1)中年男性,有吸烟史。
(2)与劳累有关的胸痛,向左肩臂放射,每次发作情形相似。
(3)持续时间短,休息可缓解。
(4)心肌酶正常。
(1)心脏神经官能症
(2)不稳定性心绞痛
(3)肋间神经痛
(4)胃食管反流病
(1)心电图负荷试验
(3)血脂及生化检查
(4)放射性核素检查
(5)心导管检查
(1)一般治疗:
去除诱因,禁绝烟酒,低脂饮食,适当运动。
β受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,硝酸酯制剂,抗血小板药物,调脂药物。
(3)介入和/或外科治疗。
06
男性,68岁,突发胸骨后压榨性疼痛4小时。
4小时前,患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛,伴胸闷、大汗、恶心、未吐,当时给予硝酸甘油0.6毫克舌下含服疼痛仍未缓解,遂来急诊,在连接心电监护仪时,病人突然抽搐,意识丧失,无二便失禁,经急诊医生胸外心脏按压后,意识立即恢复。
既往无冠心病、糖尿病、高血压病史,无药物过敏史,无烟酒嗜好,父62岁死于急性心肌梗死。
T36.5℃,P82次/分,R19次/分,BP90/60mmHg,神志清,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,口唇无紫绀,双肺底可闻及细湿罗音,心界不大,心率82次/分,律不齐,可闻及早搏3~5次/分,心音稍低,未闻及杂音。
腹平软,肝脾肋下未及,双下肢不肿。
心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.5~0.7mV,有RonT室性早搏,CK152IU/L,CK-MB8IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml(正常值<0.05ng/ml)。
冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,心脏不大,室性早搏,心功能2级,心脏骤停心肺复苏术后。
(1)急性起病,激动诱发胸骨后压榨性疼痛,含服硝酸甘油无效。
(2)突然抽搐,意识丧失。
(3)双肺底细湿罗音,心音低。
(4)辅助检查:
心电图心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高,室性早搏,肌钙蛋白T升高。
(1)心绞痛
(2)急性心包炎
(3)急性肺动脉栓塞
(4)急腹症
(5)主动脉夹层
(1)动态观察心电图。
(2)动态观察血清心肌酶。
(3)血气分析,电解质。
凝血功能检查。
(4)血脂,生化检查。
(5)超声心动图、腹部B超。
(1)休息、吸氧,心电监护,通便,止痛,抗凝。
(2)再灌注治疗:
溶栓和/或介入治疗。
(3)消除心律失常:
利多卡因。
(4)恢复期加强随访。
(5)心肌梗死的Ⅱ级预防。
07
男性,65岁,发作性胸痛2年,加重22小时。
患者2年前开始出现劳累、激动后胸骨后疼痛,呈烧灼样,伴出汗,疼痛无放射,持续几分钟,休息后可自行缓解,偶尔自服治疗“胃病”的药物效果不明显,未就医,22小时前,患者无明显诱因又出现胸骨后疼痛,伴下颌部不适,无恶心、呕吐,持续不缓解,患病以来,睡眠差,二便正常,无消瘦。
既往,无高血压病、糖尿病病史,无药物过敏史,吸烟20年,20支/日,不饮酒,无冠心病家族史。
T36.7℃,P96次/分,R20次/分,BP120/80mmHg,神志清,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,口唇无紫绀,双肺呼吸音清,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部第一心音减弱,心尖部可闻及3/6级BSM,向胸骨左缘方向传导。
心电图:
V3~5ST段抬高0.3~0.5mV,呈弓背向上,CK1332IU/L,CK-MB288IU/L.
冠心病,急性前壁心肌梗死,心脏不大,窦性心律,乳头肌功能不全,心功能Ⅰ级,其诊断依据是:
(1)老年男性,有心绞痛,吸烟史。
(2)胸骨后剧痛,向下颌部放射,持续时间长。
(3)心尖部第一心音减弱,心尖部可闻及3/6级BSM。
(4)心电图:
ST段V3~5弓背向上抬高,心肌酶升高。
(1)心绞痛。
(2)急性心包炎。
(3)急性肺动脉栓塞。
(4)瓣膜病。
(5)主动脉夹层。
(2)动态观察血清心肌酶变化。
(3)血气分析,电解质检查。
(4)血脂及生化检查。
(5)超声心动图。
(1)心电监护和一般治疗:
卧床休息,吸氧,镇静,通便。
(2)解除疼痛:
杜冷丁或吗啡,硝酸甘油。
(3)抗凝:
阿司匹林,肝素。
(4)积极防止并发症,必要时介入治疗。
08
男性,36岁,间断上腹痛2年,再发4天。
患者2年前饮食不当后出现上腹痛,胀痛,伴恶心,嗳气,无呕吐,自服“胃药”好转,此后常于秋冬、冬春交际时出现餐后上腹胀痛,无反酸、烧心,空腹减轻,食欲可,进食减少。
发作期间体重略有下降,症状缓解后体重可恢复。
4天前劳累后再次出现上述症状,二便正常。
既往无其他病史,吸烟史5年。
T36.7℃,P80次/分,R16次/分,BP110/70mmHg。
体型瘦高,无贫血貌,浅表淋巴结不大,心肺无异常,腹平软,剑下压痛(+),无反跳痛,肝脾肋下未及,Merphy征阴性,肠鸣音4次/分,双下肢不肿。
Hb135g/L,WBC7.2×
109/L,N65%,L35%,血小板200×
109/L;
腹部B超示:
肝、胆、脾、胰、肾未见异常。
消化性溃疡(胃溃疡)。
(1)慢性病程,反复上腹痛3年,季节性(秋冬、冬春交季)、规律性(餐后明显,空腹减轻)。
(2)查体除剑下压痛(+),无其他阳性体征。
(3)辅助检查:
血常规正常,B超未见异常。
(1)十二指肠球部溃疡。
(2)慢性胃炎。
(3)胃癌。
(4)功能性消化不良。
(5)慢性胆囊炎、胆石症。
(1)大便常规(包括隐血)。
(2)胃镜及粘膜活检、Hp检测。
(3)胃液分析。
戒烟、避免过度劳累、精神紧张、避免辛辣食物等。
抑酸剂或碱性抗酸剂;
胃粘膜保护剂;
对Hp阳性者抗Hp治疗。
(3)预防复发。
09
男性,46岁,间断性上腹痛8年,再发1月余,黑便2天。
患者8年前开始,反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛,以空腹痛为主,疼痛时向腰背部放射,并伴反酸、嗳气,进食后症状可以暂时缓解。
1个月前,受凉后,上述症状再次出现,自服香砂养胃等中药后,症状无明显好转,近2日反复排黑色不成形便,每日3~4次,总量约1500ml左右,上腹痛症状减轻,但感头晕,心悸及全身乏力。
发病以来,食欲欠佳,近2日尿量减少,睡眠尚可,体重无明显减轻。
否认肝胆疾病史,无近期服药史,无药物过敏史及手术、外伤史。
饮酒10年,平均2两/日,吸烟8年,1包/日。
T36.8℃,P108次/分,R18次/分,BP96/60mmHg。
神志清,自动体位,查体合作,轻度贫血貌,皮肤巩膜无黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未及。
双肺呼吸音清,叩诊心界不大,心率108次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软,剑下压痛阳性,无反跳痛,腹部未及包块,无移动性浊音,肠鸣音9次/分,双下肢不肿。
Hb105g/L,WBC6.5×
109/L,N70%,L30%,血小板130×
109/L,大便隐血阳性。
十二指肠球部溃疡,上消化道出血,失血性贫血。
(1)明确的诱因:
季节变化、劳累、受凉。
(2)典型的临床表现:
慢性,周期性发病,规律性疼痛(饥饿痛为主),进食后症状可缓解,排黑便伴体循环不足的表现。
(3)体格检查:
贫血貌,上腹压痛,肠鸣音活跃。
(4)实验室检查:
血红蛋白降低,大便隐血阳性。
(1)糜烂出血性胃炎。
(2)胃癌合并出血。
(3)食管、胃底曲张静脉破裂出血。
(1)首选胃镜检查。
(2)必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影。
(3)动态观察血红蛋白和便隐血的变化。
控制饮食,注意休息,适当的生活指导。
(2)促进溃疡愈合和止血治疗:
首选PPI类抑酸剂,可加用胃粘膜保护剂,如有Hp感染应进行联合除菌治疗。
(3)可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。
10
女性,26岁,咽痛3周,水肿,尿少1周。
患者3周前赶到咽痛,轻咳,无发热,自服氟哌酸无好转,1周前感双腿发胀,双眼睑水肿,晨起时明显,同时尿量减少,尿色深。
于外院查尿常规:
蛋白(++),尿RBC、WBC不详,血压增高,口服“阿莫仙”、“保肾康”,症状无好转来诊。
发病以来食欲可,轻度腰酸,乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重3周以来增加6kg。
既往体健,青霉素过敏,月经史和个人、家族史无特殊。
T36.8℃,P80次/分,R18次/分,BP160/96mmHg,无皮疹,浅表淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺未见异常,腹软,肝脾不大,无移动性浊音,双肾区无叩痛,双下肢可凹性水肿(++)。
血Hb140g/L,WBC8.7×
109/L,血小板210×
109/L,尿蛋白(++),定量3g/24小时,尿WBC0~1/HP,RBC20~30/HP,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L,BUN8.5mmol/L,Scr140μmol/L,Ccr60ml/min。
血IgG、IgA正常,C30.5g/L,ASO400.0U/L,乙肝五项(-)。
急性肾小球肾炎。
(1)咽部感染2周后发生少尿、水肿(晨起明显)、血尿、血压高、蛋白尿。
(2)查体:
眼睑水肿,双下肢可凹性水肿,血压高(160/96mmHg)。
(3)化验尿蛋白(++),有镜下血尿(RBC20~30/HP),化验血有氮质血症,C3低和ASO高。
(1)慢性肾炎急性发作。
(2)IgA肾病。
(3)急进性肾小球肾炎。
(4)肾病综合征(系膜毛细血管性肾小球肾炎)。
(5)全身系统性疾病肾脏受累。
(1)腹部B超。
(2)ANA谱、血脂。
(3)必要时肾穿刺活检。
卧床休息,低盐饮食等。
(2)抗感染治疗,对症治疗:
利尿消肿,降压等。
(3)中医药治疗,若进展,发生急性肾衰时可透析治疗。
11
女性,44岁,间断双下肢水肿2年,乏力、头晕半年。
患者近2年无明显诱因间断出现双下肢水肿,夜尿2~3次,此期间测血压波动于140~150/90~100mmHg,未曾就医,未予治疗。
半年前间出现乏力,头晕、恶心、食欲减退。
无发作性头痛,尿量正常,睡眠可,无明显体重下降。
幼时患“肾炎”,有风湿性关节炎史。
无高血压病家族史,无药物过敏史。
T36.8℃,P92次/分,R19次/分,BP150/100mmHg,神志清,贫血貌,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺未见异常。
腹平软,肝脾肋下未及,腹部未闻及血管杂音。
双踝部可凹性水肿。
Hb87g/L,WBC7.8×
109/L,血小板190×
109/L,尿常规:
蛋白(++),糖(-),RBC4~6/HP,Scr309.4μmol/L,BUN16.4mmol/L,血K+5.8mmol/L,空腹血糖5.7mmol/L,总胆固醇5.8mmol/L。
慢性肾小球肾炎,慢性肾功能不全是代偿期,肾性高血压,肾性贫血,高血钾症。
(1)慢性病程,有肾炎病史。
(2)间断水肿、乏力、食欲减退、夜尿增多。
(3)血压增高、贫血貌、双踝部可凹性水肿。
(4)化验检查:
Hb87g/L,尿蛋白(++),RBC4~6/HP,Scr309.4μmol/L,BUN16.4mmol/L,血K+5.8mmol/L
(1)原发性高血压。
(2)继发性肾炎。
(3)营养不良性贫血。
(4)缺铁性贫血。
(1)肾功能:
包括肾小球及肾小管功能,Ccr、尿比重(或尿渗透压),血、尿β2微球蛋白检查等。
(2)血电解质:
K+、Na+、Cl-、Ca2+,血气分析。
(3)免疫学检查:
抗核抗体谱,补体,免疫球蛋白。
(4)肾B超。
(5)胸片、心电图。