《对我国医疗卫生体制市场化改革价值取向的批判》Word文件下载.docx
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改革的绩效怎样。
是否解决了改革前存在的问题。
新出现了那些问题。
面对这些新问题我们要进行什么样价值取向的进一步改革。
一、计划经济时期的医疗卫生体制存在的弊端
在计划经济体制时期，依据xx主义政治经济学，医疗卫生服务不属于创造剩余价值的生产部门，只是作为居民的一种消费或者作为一种社会福利提供给居民。
在“收费越低、减免越多，就越能体现社会主义优越性”的福利观支配下，医疗卫生服务收费价格多次大幅度降低。
面对巨大的卫生需求，财政又没有能力给公立医院以相应投入，直接导致医院运转困难，并由此造成“看病难、住院难、手术难”。
20世纪80年代逐步推进的卫生改革就是针对这些问题展开的，改革的主要目标是增强卫生机构的生机与活力，改变医院“越办越穷”的状况；
其主要目的是增加医疗卫生服务供给，克服卫生资源短缺的问题。
在公立医院改革的导向上，采取市场化的方式，以一种偏激的思维来评价计划经济时代的医院建设，片面认为过去的办院理念、经营方式、管理模式都是不好的。
这样一来，对公立医院进行改革是必然的了。
但是，由于当时片面的否认计划经济时期公立医院的一切成绩，认为只有市场化才能解决上述问题，因此，片面市场化的出现就在所难免。
在片面市场化作用下，“经济杠杆”在公立医院运作中被置于突出位置，重视经济利益也自然成为众多公立医院追求的首要目标。
绝大多数公立医院尽管口头上把社会效益放在首位，但实际上却把经济利益放在首位，甚至为了单位经济利益和个人利益不惜损害患者利益。
显然，公立医院的片面市场化改革既偏离了公立医院的自身职责，又损害了广大患者的切身利益，更重要的是还背离了社会主义公立医院的公益性质。
二、对经济转型期医疗卫生体制改革价值取向的批判
根据中国医疗卫生事业的自身发展历程，将改革开放后的医疗卫生体制改革分为两个阶段，其中，xx年是划分这两个阶段的分水岭。
xx年以前为医疗体制改革的第一阶段，其主要内容是关于医院经济管理体制改革、医疗服务能力扩张方面的改革与探索医疗保障制度框架的改革。
[1]医疗卫生体制改革启动的标志性事件主要有两个：
一是xx年1月召开的全国卫生局厅长会议。
该会议要求卫生系统必须贯彻中共十二届三中全会《关于经济体制改革的决定》精神，部署全面开展城市卫生改革工作；
二是当年4月国务院批准卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》。
该文件要求：
卫生部门必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。
由此拉开了医疗机构市场化改革的序幕。
为进一步推动医疗卫生体制市场化改革，xx年国务院批转卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》。
该文件提出：
第一，积极推行各种形式的承包责任制；
第二，开展有偿业余服务；
第三，进一步调整医疗卫生服务收费标准；
第四，卫生预防保健单位开展有偿服务；
第五，卫生事业单位实行以副补主、以工助医。
此文件意在通过市场化来调动医院及相关机构创收的积极性。
xx年以后的改革主要集中在城镇职工基本医疗保险制度方面的改革，202x年又将城镇职工基本医疗保险制度与医疗卫生体制和药品流通体制三项改革一起推进，202x年又开始了新型农村合作医疗制度和医疗救助制度的试点工作。
在此，我们并不否认医疗卫生体制改革过程中取得的阶段性成绩，但是由于最初的体制改革设计存在部分缺陷，加之改革过程中缺乏法律法规的制约，因此才引发了一系列问题。
在xx-xx年期间，中国政府探索的医疗卫生体制改革的两个方向是：
一是减少甚至不给财政经费，二是允许医院成为自负盈亏的服务机构。
如果说医院仍然还是名义上归各地卫生部门管理的公立医院的话，那么这个“公立”名称背后剩下的只有政府负责医院院长的任免，至于医院的具体运行机制，政府则完全放手。
政府对公立医院在改革过程中所给的政策是允许收费，即允许“以药养医”——医院可以提取15%的医药差价费。
这两项政策是政府不投资或少投资、又想让公立医院运行下去的市场化取向的改革政策。
市场化的医疗卫生体制改革确实调动起医疗卫生机构特别是公立医院创收的热情，但代价是牺牲患者的利益，甚至于以降低绝大多数人的健康水准为代价。
正如李佐军所说的那样，在教育、医疗和住房等领域的改革中，可能过多考虑了如何调动学校、医院和开发商的积极性，过多考虑了政府减轻自身负担的需要；
在价格改革中可能较多维护了垄断者的权益；
在政府改革中可能较多考虑了政府自身的权益得失；
在对外开放中可能过多照顾了国外投资者的权益等。
总之，许多改革举措的重心放在提高效率上，而没有放在人本和公平上，这是许多人质疑和批评“市场化改革”的根源。
[2]从社会主义经济学角度来讲，我们改革的目标，是xx说的社会主义制度的自我完善，包括建立社会主义市场经济体制。
中国的改革，包括政治改革、经济改革、社会改革、文化改革、政府改革等等，不能都叫做“市场化改革”，而是社会主义制度在各领域的自我完善。
[3]既然是社会主义制度的自我完善，社会主义的医疗卫生体制改革就要体现社会主义制度的优越性。
而公立医院以自身利益为中心，以患者利益为半径，严重损害了广大患者的切身利益，这是在降低社会主义制度优越性。
不仅如此，公立医院通过高收费实现自身创收的做法，也背离了中央政府的改革目标。
显然，医院的目标是全体医务人员福利最大化，而政府进行医改的目标是全体患者就医过程中的实际福利最大化。
而医患之间的福利却有着此消彼长的关系，也就是说，医务人员福利的增长是以患者利益的减少为代价的。
从资本主义经济学即所谓的西方经济学角度讲，市场经济也是效率与公平兼顾的经济形态。
微观经济学以非常完整的逻辑令人信服地论证了：
市场经济可以实现资源的最优配置，即实现“帕累托最优”，实现社会福利的最大化。
但人们往往忽视了其假设前提——完全竞争。
所谓完全竞争背后包含着很丰富的内容，如公平竞争、制度合理（交易成本为零）、信息完全、分工理想（纯生产者与纯消费者分离）等。
即便是西方经济学强调的分配准则——“帕累托改进”也是指在不减少其他人利益的前提下增加一部分人的利益，即保证公平是前提。
也就是说，现代经济学所论证的市场竞争效率是建立在公平基础之上的。
根据这一理论，公立医院的效率和福利提高了，但是损害了公众的公平和患者的福利。
还有一个问题就是营利性医疗机构和非营利性医疗机构之间的公平竞争和二者的效率问题。
如前所述，政府在设计医改方案时，也考虑到了让营利性医疗机构和非营利性医疗机构之间形成公平竞争，更好地来满足广大人民群众日益增长的医疗消费需求这一问题。
然而，事情往往事与愿违，营利性医疗机构与非营利性医疗机构之间不但没有形成公平竞争，反而出现了更加复杂的问题。
由于营利性医院是自负盈亏的独立法人，其发展的动力来自市场外部的竞争压力。
但令人遗憾的是，当前不论是民营医院还是民间资本参股的医院，还算不上真正意义上的营利性医院。
反观公立医院，尽管也打着“非营利性”的大旗，享受着政府的财政拨款和免税优惠，还无需承担破产的风险，实质上却在药品销售和医疗检查服务上大肆谋取利润。
通俗地讲，对营利性医院而言，收益和亏损都是自己的，国家是不给予任何优惠条件的；
而对公立医院来说，收益独享，亏损由政府负担，国家还给予诸多优惠条件。
这种机会不平等，让营利性医院根本无法在市场上与公立医院展开公平竞争。
由此可见，非营利性医院的公平与营利性医院的效率处于“双输”的境地。
三、对医疗卫生体制改革失败原因的深刻反思
医疗卫生体制改革基本上是失败的，这一点已是政府、学术界和广大患者的“共识”。
然而，在分析医改失败的原因方面，却是仁者见仁智者见智：
一种观点认为，医改不成功的根源是走了市场化的道路，得了所谓的“美国病”，因而有必要恢复并扩展公费医疗体制；
[4]另一种观点则持相反意见，认为计划经济下的医疗卫生体制已经到了非改不可的地步，因此要实行公立医院的产权多元化，鼓励发展营利性医院，严格规范非营利性医院；
[5]还有学者认为，中国20多年医疗体制改革的不成功，其根源与其说是医疗服务的市场化，不如说是在市场化过程中政府职能的缺位，因此要走一条“有管理的市场化道路”。
[6]第一，中国的医疗卫生体制改革失败的根本原因在于决策纠错机制尚未建立。
当初，医改的方案是“给政策不给钱”。
试运行了一个阶段后，发现的确调动了以创收为内容的公立医院的办院积极性，但是，却违背了医院“救死扶伤”的使命之要求，严重损害了广大患者的利益，公立医院因此成为“救富人不救穷人”、“救少数人不救多数人”的势利眼医院。
公立医院本来应该具有提供公共卫生产品、稳定医疗市场价格、调整医疗资源结构、维护卫生公平、推动卫生科技进步的职能。
公立医院的公益性质与经济社会发展目标、医疗服务目的、公立医院职能也应该是一致的。
然而，所谓的市场化医改却使得公立医院的使命和职责大大减弱。
这说明中国医改体制设计的确存在决策错误。
当我们发现这些问题时，却没有及时的对当初设计不科学、不合理的医改体制进行纠正，显然，纠错机制尚未建立。
第二，中国医疗卫生体制改革措施的简单模仿化是医改失败的又一个重要原因。
医改模仿的是国有企业改革的路子，走“自主经营、自负盈亏”的模式。
但是，在模仿的过程中却忽视了医疗卫生服务行业的特殊性。
从某种意义上讲，“看病贵”——诊断费用贵、药品费用高的源头就是在于这两项市场化的医疗卫生体制改革。
试想，允许收费情况下的自负盈亏型的公立医院，只想“盈”了又“盈”，不想“亏”了又“亏”，诊疗费用只能越来越高。
允许“以药养医”提取15%医药差价费，即只有高价药品才会在医院与医生那里有市场，因为对于医院来说高价药品提成多；
对于医生来说，大处方给自己带来的收入多。
医生收入与所开处方含金量挂钩、医院收入与药品差价挂钩。
这两个“挂钩”制度彻底将医院与医生推向以“盈”为中心的行为境地。
可见，高价位的药品经销商、医院、医生三者之间借助市场化改革政策，依据医院收入分配制度，通过医生的处方权这三个环节实现了从虚高药价向现实高昂的医疗卫生服务价格这一惊险的跳跃，而承担这些高价格医疗服务的消费者只能是患者。
事实上，医疗卫生服务是涉及人的生命健康权的严重专业信息不对称条件下的诊断过程与治疗过程。
医学专业信息不对称致使医生对患者疾病的诊断过程与治疗过程具有完全的垄断性，处于绝对优势的支配地位，从而使医疗服务消费又具有了患者出于求生本能要求下的强制性与医患之间源于治疗过程的不可逆性以及患者在整个诊疗过程中的被动性这三大特点。
医生为患者提供诊疗服务过程中医生的完全垄断权会发生一系列变化，它会演变为医生的话语权，而医生的话语权又可以演变为诊疗过程的医生决策权，医生的决策权再具体化为医生处方权。
医生的处方权利却是可以向着不同方向使用的：
一个是本着“治病救人”的高尚道德方向，根据科学的初步诊断结论，选择适宜的检查手段与检查器械，运用合适的药物对患者进行负责任性的治疗；
另一个是本着医生自身利益（收入）最大化方向，根据在诊疗过程中能够获得收入的多少，选择昂贵的检查器械，运用高附加值的药物对患者进行非完全责任性的治疗。
医生处方权本身无可厚非，任何一个国家的医生都必须拥有医生这个职业所特有的这一权利，问题是处方权的使用动机，不同目的使用动机会提供质量不同、疗效不同的医疗卫生服务。
在公立医院私有化与市场化的导向下，在逐利性潜规则逐渐发生作用的态势下，在忽视了医疗服务行业特殊性的情况下，如果在中国出现医院创收越来越低、医生收入越来越少、药价越竞争越低的现象，反而不是“理性经济人”所做的传统行动了。
这说明中国要实现从“传统行动”到“价值理性行动”的嬗变，还有很长的路要走。
[7]第三，中国医疗卫生体制改革简单照搬美国医改市场化模式也是医改失败的重要原因。
这是因为，在照搬美国医改模式的过程中忽视了中国的国情，忽视了人口大国医疗卫生服务行业自身的发展规律。
美国的医疗体制是以市场为主导的，医生看病以赚钱为激励机制。
大多数人通过雇主获得医疗保险或自己购买保险，政府投入较少。
美国的医疗技术水平位居世界第一，医疗服务质量较高，但医疗费用越来越高。
相当一部分没有购买医疗保险的人，小病自己负担，大病由国家负担，导致相当的浪费，因为他们小病不治，大病由国家出钱救治。
国家实际承担的医疗费用不低，而效率却较低。
美国政府采取措施试图减少医疗支出，但收效甚微。
这说明，美国的医改并不成功，也存在很多问题，否则，不能现在仍然在继续改革。
尽管美国的医疗卫生投入在绝对数上大大高于其他发达国家，但它的医疗卫生各项指标，如平均预期寿命、婴儿死亡率等均排在发达国家的后位。
[8]这说明美国的医疗卫生效率也不高。
在市场化程度最高的美国，政府举办的公立医院通常建在卫生资源缺乏的地区，90%的老人和贫穷者的医疗服务是由公立医院提供的。
美国是卫生服务市场化国家，但美国的很多州运用计划手段，对卫生服务价格实行管制。
再来看中国，我国人口多、技术相对落后、财政资金不足；
而美国人口少、医疗技术先进、财政资金充足、市场经济成熟，这些都是中国无法比拟的。
更为重要的是，我国是社会主义市场经济，而美国是资本主义市场经济，我们要体现社会主义制度的优越性；
我国政府进行的任何一项改革都要“以人民为本”，而美国的医疗改革更大意义上是满足上层社会少数人的利益要求。
四、结论及政策建议
如果评价以往中国医疗卫生体制改革绩效的话，可以用“简单市场化”与“过度市场化”以及“市场化不足”来概括。
“简单市场化”是指将医疗卫生机构的资金筹集渠道“简单市场化”，这种“简单市场化”的结果是患者承担最终所有医疗成本。
[9]“过度市场化”是指政府把本应自己承担的一部分投资责任转嫁给市场，引发“以药养医”、“以医疗器械养医”问题的出现，特别是允许医院自行设置收费项目与收费标准的做法是导致“看病贵”的直接诱因。
而当公立医院一旦以追逐“利”为目的时，公立医院就会偏离了他的公益性质，或者说他的公益性质淡化了。
[10]这样的市场化改革完全偏离了社会主义市场经济核心价值理念，我们必须要对此进行反思和批判。
“市场化不足”是指私人医疗卫生服务机构或者称民营医院既在数量上不能满足私人医疗消费需求，又在服务质量上参差不齐，甚至坑人害人，而政府又没有及时规范并惩处这些非法行医者。
这足以充分说明中国过去的医疗卫生体制改革是成功的，以“利”为中心的价值取向是完全错误的。
针对医疗卫生体制存在的以上诸多问题，政府必须加大力度纠正市场化改革过程中出现的问题，完善医疗卫生体制：
一是摈弃以往医疗卫生体制改革过程中“简单市场化”的错误做法，加大政府对公立医院的公共财政支出，并使其制度化。
二是取消“过度市场化”导向的错误政策，使其制度设计走向更科学、更客观、更原则的方向。
三是弥补医疗服务行业“市场化不足”的缺憾，在减轻民营医院税负和增加民营医院数量的基础上，为各级各类医院发展营造良好的公平的市场环境，使得公立医院与民营医院公平竞争。
四是在确立公立医院是公益性组织机构的前提下，强化公立医院的社会责任和历史使命，彻底改变公立医院今后改革的“泛市场化”倾向，使得公立医院走向正确的改革轨道。
五是建立健全医改决策纠错机制，在遵循医疗服务行业自身发展规律性的基础上，探索具有中国特色的社会主义市场经济体制下医改新路径。
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第二篇：
对我国医疗卫生体制改革的建议对我国医疗卫生体制改革的建议
（一）强化各级政府在增加医疗卫生投入，提供公共卫生服务与加强医疗卫生监管方面的职责，把握“医改”公平正义的价值取向政府应强化以下两个方面的职责：
1.在一般医疗领域，要强化政府的筹资和分配责任。
改革开放以来，医疗体制出现的诸多问题直接或间接的原因就在于政府投入在卫生总费用中的比重一直持续下降。
所以，在一般医疗领域，要强化政府的筹资和分配责任。
2.要强化政府对于医疗服务体系的干预。
这些年来，医疗卫生领域有许许多多的问题，最突出的就是医疗服务体系的问题和服务提供方的问题，很重要的原因就是政府缺乏必要的责任，有投入不足的责任，也有监管责任。
（二）构建完善的公立初级医疗卫生服务体系在医疗卫生事业发展及医疗服务体系建设中，要想最大限度提高医疗卫生服务可及性，提高医疗卫生投入效率，最关键的措施之一就是要首先健全初级医疗卫生服务体系，在此基础上再尽可能发展中高级医疗服务体系。
从发达国家的经验看，虽然大都已构建起了完善的、多层次医疗服务体系，但初级医疗卫生服务体系仍有着不可动摇的基础性地位。
从中国的情况看，受经济发展水平限制，一方面，在医疗服务体系建设的筹资能力方面明显不足，还很难同步建立非常完善的多层次医疗服务体系，同时，在保障目标上，也无法做到满足所有社会成员的所有医疗服务需求，只能是首先满足所有社会成员的基本医疗服务需求，并在此基础上满足更多社会成员的更多医疗需求。
因此，强化初级医疗卫生服务体系建设有着更为重要的意义。
（三）改革目前药品体系，确立药品现代流通目标模式，降低药品价格
中国药品体系改革的最终目标，决不是单纯降低价格，而是合理设计药品现代流通目标模式，保障药品流通全过程的安全性和合理性，最大限度地利用药品造福于人民群众。
1.实行医药分离。
这是医疗卫生体制改革的核心和难点。
医药分业是世界上大多数国家的选择，实践证明其对发展和提高医疗技术、保证合理用药行之有效。
尽快实行医药分离，从源头上切断医院、医生与药品经营之间的经济利益联系，保证医生因病施治、对症开药，这是医药卫生体制改革的必然选择。
建议我国分三步推进这项工作，第一步实行医药分开核算、分别管理，“收支两条线”；
第二步将医院药房分离出来，成为独立的法人经营机构，隶属关系仍由医院代管；
第三步彻底实行医药分业管理。
2.确立药品现代流通目标模式，有序推进药品流通体制改革，合理设计我国药品现代流通目标模式和分步实施方案。
根据药品的特殊性，借鉴国外药品流通的经验，我国药品现代流通的目标模式应该是：
在确保药品流通全过程安全性的前提下，提高药品市场的集中度和透明度，推进药品分销企业的规模化、信息化、标准化和现代化，加快对药品流通全过程的流程再造.构建以信息化引领的药品现代物流体系，大力发展医药电子商务、连锁经营、物流配送等现代营销方式，建立高效的药品市场监管体制和市场化、专业化服务的行业中介组织，促进他律和自律的有效结合，实现药品流通高效率、高效益、低成本。
（四）实行管办分离的医疗体制改革
政府医疗卫生行政管理部门应从“办医院”真正转向“管医院”，不能直接经营管理医疗单位，不当运动员，只当裁判员。
必须解决政府职能错位、缺位和不到位的问题。
政府应作为维护医疗卫生市场秩序的监管人、最广大群众利益的维护人、公共卫生资源合理配置的调节人，在保障社会公平性方面提供服务和管理。
目前政府医疗卫生行政管理部门应先办的几件事是：
一是抓紧研究确定营利性医院与非营利性医院的政策界限，集中国家财政拨款，办好非营利性医院。
对准备转型为营利性医院的，要抓紧研究医院产权制度改革方案，特别是对国家投资形成的有形资产和无形资产的评估作价方案，防止一哄而上，使大量国有资产流失。
二是打破垄断，引入竞争机制。
在鼓励外资和民间资本进入医疗服务市场的同时，抓紧研究医疗服务市场的准入制度、医疗质量和医疗费用的监测制度、医疗执业风险保险制度等，进行有效监管。
医院的市场化改革决不能失控，也决不能使不具备行医资格的人进入这个治病救命的领域。
三是抓紧研究医药分离分步推进的方案，当前特别要落实医疗机构药品收支两条线管理，有条件的医院门诊药房可探索成为药品零售企业的路径，为实现医药分业管理作些准备。
四是整合全社会卫生资源，优化卫生资源配置。
抓紧研究解决我国医疗卫生资源配置的公平性问题，扭转重城市、轻农村，重大医院、轻社区医院，重参加医疗保险的人群、轻扶助弱势人群的状况。
五是高度重视艾滋病、性病、血吸虫病、克山病等疾病预防教育和治疗，防止因疾病蔓延造成重大社会性问题。
（五）建立统一的社会医疗保障体系
医疗保障体系是社会保障体系的重要组成部分，是维护社会稳定的减压器，因此，
要把建立起覆盖全体国民的城乡一体化的最低限度的医疗保障制度作为新型医疗卫生体制改革的具体目标。
减轻企业退休人员医疗负担，适当降低企业退休人员基本医疗保险门诊起付标准，并尽快出台企业退休人员门诊医疗费社会统筹实施办法，从制度上保障企业退休人员的门诊基本医疗。
在现行城镇基本医疗保障制度的基础上，对部分困难人员实行医疗补助或救助。
探索建立城乡一体化的医疗救助体系，从居民向农民逐步推进，保障其享受大病重症医疗救助的权利，切实解决欠发达地区农民、困难户、城镇“三证”持有者、下岗失业人员的“看病难”问题。
设立慈善医院，按照“一套班子、两块牌子、两项任务”的运行模式，依托现有非营利性医院举办1～2家慈善医院，对全市城乡低保户、特困户和困难户等提供基本医疗服务，慈善医院在挂号、诊疗、护理、住院等方面为基本医疗救助对象实行优惠减免措施。
建设新型农村合作医疗制度，坚持“政府引导、自愿参加、多方筹资、保障适度、广泛覆盖”的原则，采取“低水平、广覆盖、个人为主、政府为辅”的形式，在全市建立以区、县为单位，统一筹资、统一管理的农村大病统筹保障型的新型合作医疗制度。
第三篇：
我国医疗卫生体制改革
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