医疗机构延续注册登记申请书Word下载.docx

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出院者占用总床日数

出院人数

.附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式:

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医闻费用包括:

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

．附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

．附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

15.本申请书一式二份，下载时双面打印。

医疗机构简况（此项按到期前医疗机构执业许可证核准登记容填写）

医疗机构名称

开业日期年月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式

（1）国营

（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他

隶属

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属

关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）（镇）属

（8）村属（9）其他（）

主管单位名称

服务对象

（1）社会

（2）部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）

医疗机构地址

邮下编码□□□□□□

传真

法定代表人

性别□男□女

主要负责人

出生年月专业

职务职称

最高学历

占地面积m2

建筑面积m2

建筑面积中业务用房面积m2

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数

牙科诊椅数

核准的诊疗科目：

备注

职工总数

其中卫生技术人员数

行政后勤人员数

医生

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

药剂

人员

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

检验

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射技术

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

工程

技术

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

教授

副教授

讲师

助教

财务

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

管理人员

营养师

营养士

助产士

康复治疗人员

工人

其他人员

乡村医生

村卫生员

人员情况

仪器设备情况

名称

数量

大型仪器设备

（1）伽玛刀

（10）r-照相机

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（11）体外循环机

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

（4）头部CT

（13）碎石机

（5）钻治疗机

（14）彩色多普勒

成像仪

（6）加速器

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

（7）500mAX光机

（16）血液透析机

（8）800mAX光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000mA以上X光机

普通设备

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一年度业务工作概况

服务量

门诊诊

疗人次

急诊诊

入院病

人人次

床位周

转次数

出院者平

均住院日

床位使

用率（%）

家庭病床（）

出诊

人次

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务

集

资

捐

款

贷

其

它

经常性拨款

专款

业务收入分类（万元）

药品费

检查费

手术费

住院床位费

挂号费

诊查费

其它

支出

人员开支

基本工资

奖金补贴

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机应用

□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理

□医疗统计□病房医嘱管理□药品管理

□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理

□财务管理□人事管理□其他

提交资料和上级主管部门意见

申请需附资料（请在所提供资料的□打“√”）

□

（一）《医疗机构延续注册登记申请书》；

□

（二）《医疗机构执业许可证》正副本原件及复印件；

□（三）上一年度工作总结；

□（四）上一校验期接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

□（五）本医疗机构从业人员执业注册证书复印件；

□（六）5万元以上的验资报告。

保证书

本医疗机构向朔城区卫生局所提供的申报材料均真实、合法。

如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。

保证方：

法定代表人（签名）医疗机构（公章）

卫生窗口初审意见

初审人（签字）：

年月日

股室负责人意见：

签名：

年月日

领导意见：

核准登记事项

执业许可证登记号：

批准日期：

有效期：

年月日至年月日

医疗机第一名称：

构名称第二名称：

第三名称：

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人：

主要负责人：

所有制形式：

经营性质：

医疗机构类别：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

建筑面积：

床位数：

牙椅数：

诊疗科目：