医疗机构延续注册登记申请书Word下载.docx

1、 出院者占用总床日数 出院人数. 附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日15. 本申请书一式二份，下载时双面打印。医疗机构简况（此项按到期前医疗机构执业许可证核准登记容填写）医疗机构名称开业日期

2、 年 月登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）国营（2）集 体 经 济 经 营（3）私营 （4）中外合资合作 （5）其他 隶属 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）（镇）属（8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （ ）医疗机构地址邮下编码 传真法定代表人 性别男 女主要负责人出生年月 专业职务 职称最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建 筑 面 积 中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金

3、 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数核准的诊疗科目：备注职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医 生主任医师副主任医师主治医师住院医师医 士药 剂人 员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检 验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护 理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技 术主任技师副主任技师主管技师技师技士工 程技 术高级工程师工程师助理工程师技术员研 究研究员副研究员助理研究员实习研究员教 学教授副教授讲师助教财 务高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员人员情况仪器设备

4、情况名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钻治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mA X光机（16）血液透析机（8）800 mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000 mA 以上X光机普 通 设 备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（）出诊人次收入来 源（万元）国家拨款业务集资捐款贷其它经常

5、性拨款专款业务收入分类（万元）药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其它支出人员开支基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他提交资料和上级主管部门意见申请需附资料（请在所提供资料的打“”） （一）医疗机构延续注册登记申请书；（二）医疗机构执业许可证正副本原件及复印件；（三）上一年度工作总结；（四）上一校验期接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（五）本医疗机构从业人员执业注册证书复印件；（六）5万元以上的验资报告。保 证 书本医疗机构向朔城区卫生局所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。保证方：法定代表人（签名） 医疗机构（公章）卫生窗口初审意 见 初审人（签字）： 年 月 日 股室负责人意见：签名： 年 月 日领导意见：核准登记事项执业许可证登记号：批准日期：有效期： 年 月 日 至 年 月 日医疗机 第一名称：构名称 第二名称： 第三名称：地址： 邮编：法定代表人：主要负责人：所有制形式：经营性质：医疗机构类别：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：床位数：牙椅数：诊疗科目：