管理制度处方的规范书写与处方点评制度修改.docx

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管理制度处方的规范书写与处方点评制度修改

（管理制度）处方的规范书写与处方点评制度修改

处方的规范书写和处方点评制度

壹、规范处方书写的必要性和重要性

处方是由注册的执业医师和执业助理医师为患者诊断、预防或治疗疾病而开具的用药指令，是药学专业技术人员为患者审核、调配、核对、发药的医疗文书，是处方开具者和处方调配者之间的书面依据，具有法律、技术和经济上的意义。

处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

能够见出，处方是否安全、是否合理，是研究如何安全、有效、合理、经济地使用药物的主要内容之壹。

处方书写质量是医疗质量管理中的重要内容。

处方是医生于诊治疾病过程中所出具的具有医疗、法律、经济等多重作用的书面文件。

其书写质量的优劣,不仅反映了医生的医疗基础技术水平和工作责任心;同时,也是衡量壹所医院医疗质量管理的重要标志。

近年来,各医疗机构因开具处方或调剂处方不当所造成的医疗差错或事故现象时有发生.为此,为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，国家卫生部和国家中医药管理局于2004.08-10发布了《处方管理办法（试行）》的具体细则,2007-02-14国家卫生部再次发布了《处方管理办法》,且要求2007-05-01起实施.

二、《处方管理办法》第六条、第七条的规定要求处方书写应当符合下列规则：

（壹）处方书写：

处方书写是否规范。

应符合《处方管理办法》第六条、第七条的规定。

1、患者壹般情况、临床诊断填写清晰、完整，且和病历记载相壹致。

2、每张处方限于壹名患者的用药。

3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当于修改处签名且注明修改日期。

4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的能够使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号（大液体、维生素可暂时使用缩写，待使用电子处方后再做统壹要求）；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

6、西药和中成药能够分别开具处方，也能够开具壹张处方，中药饮片应当单独开具处方。

7、开具西药、中成药处方，每壹种药品应当另起壹行，每张处方不得超过5种药品。

8、中药饮片处方的书写，壹般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明于药品右上方，且加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当于药品名称之前写明；毒、麻药品单签字。

9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因且再次签名。

10、除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。

11、开具处方后的空白处划壹斜线以示处方完毕。

12、处方医师的签名式样和专用签章应当和院内药学部门留样备查的式样相壹致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

（二）医师开具处方使用通用名称

1、同壹种化合物只有壹种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方；

2、同壹种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别于医师处方和药师发药的过程中加以区分；

3、同壹种化合物规格相同产地不同的，个别情况下能够于药品通用名称后加括号，标注商品名以示区别；

4、能够使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。

（三）药品用法用量

处方壹般不得超过7日用量；急诊处方壹般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

药品剂量和数量用阿拉伯数字书写。

剂量应当使用法定剂量单位：

重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

目前我院处方书写存于的问题

壹、处方前记存于的问题

1.没写患者具体年龄：

年龄壹栏，个别处方只写“成”。

应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

2无临床诊断：

临床诊断是用药的依据，且所开药物应和临床诊断相符，处方中存于漏写临床诊断的情况。

二、处方正文存于的问题

（壹）、药品名称存于的问题

1.使用商品名：

如“氯化钾缓释片”写成“补达秀”、“萘敏维滴眼液”写成“艾维多”、“卡波姆眼用凝胶”写成“唯地息凝胶”等。

2．无通用名和通用名不准确：

如将“复方氨林巴比妥注射液”写成“安痛定”、“乳酸左氧氟沙星注射液”或“盐酸左氧氟沙星注射液”写成“左氧氟沙星注射液”等。

3.药名用缩写：

如“精制破伤风抗毒素注射液”写成“T.A.T”；“三磷酸腺苷注射液”或“三磷酸腺苷片”写成“ATP”、将5%葡萄糖注射液写成5%GS等。

（二）、药品剂型存于的问题

1.无剂型：

如将“阿莫西林胶囊”写为“阿莫西林”、“法可林滴眼液”写为“法可林”等。

2.注射剂用“针”表示：

如把“地塞米松注射液”写成“地塞米松针”、“注射用阿昔洛韦”写成“阿昔洛韦粉针剂”等。

（三）、药品规格存于的问题

1.无规格：

如把“甲钴胺片0.5mg×20片”写为“甲钴胺片20片”；如果壹种药品于药房中有俩种规格，而医师不写药物规格，譬如“胰激肽原酶肠溶片”（药房有60单位和120单位）药剂人员就为病人无法划价。

2．规格错误：

药品规格要准确。

（四）、处方药量存于的问题：

处方药量超过规定天数用药量,但未没注明理由。

《处方管理办法》规定处方壹般不得超过7日用量；急诊处方壹般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

（五）、药品用法用量存于的问题

1.没写“用法、DS或Sig”：

剂量、给药途径、每日给药次数前应写“用法、DS或Sig”。

2.无用法和用法不完整：

有漏写用法，用法中缺剂量和每日给药次数。

3.无剂量和每日给药次数：

如将“开塞露20ml×1支用法：

20ml肛塞qd”写为“开塞露20ml×1支用法：

肛塞”；把“0.9%氯化钠注射液10ml×2支用法：

冲泪道st（或qd）”写为“0.9%氯化钠注射液10ml×2支用法：

冲泪道”等。

4.给药途径不正确：

应该“i.v.gtt（静滴）”给药的错写为“i.v.（静脉注射）”给药。

（六）、其它问题

1．修改处方未签名：

修改处方中任何壹项均应于修改处签名且注明修改日期。

药品名称、规格、数量及用法用量有修改而未签名。

2.药品超过5种：

《处方管理办法》规定，每张处方不得超过5种药品。

3.无斜线：

开具处方后的空白处划壹斜线以示处方完毕。

4.处方应用错误：

如儿童（14岁以下）没使用淡绿色儿科专用处方，而使用普通处方。

三、合理用药存于的问题

1.临床诊断和所开药物不相符：

如临床诊断为高血压，而处方所开药物为抗菌药物。

2.处方中药品间存于理化性配伍禁忌、不良相互作用和重复给药等。

3．每日给药次数不合理：

“醋甲唑胺片”说明书中要求每日二次口服，处方写成每日三次；

处方的点评制度

依据《药品管理办法》第六章第四十四条规定，医疗机构应当建立处方点评制度，要求定期进行处方分析，来提高处方质量，降低用药不合理性，以期解决和用药关联的社会、经济现象。

为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关规定的要求，制定处方的点评制度和实施细则。

要求填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记且通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。

具体工作包括5项：

填写评价表、实施动态监测、实施超常预警、登记且通报不合格处方、干预不合理用药。

建立处方点评制度要达到以下5个目的：

掌握本临床机构医师临床用药合理性的信息；建立不合理用药监测、干预、制约的机制；纠正不合理用药，提升医疗机构合理用药水平；节约医疗卫生资源；构建和谐社会，以利于改善医患关系。

处方点评的主要内容，包含法规要求的内容和药学专业技术要求的内容，其中包括：

处方书写质量点评，包括书写是否清晰规范，药品名称是否准确，用法用量是否清楚等，囊括了处方书写的所有格式要求；处方用药合理性点评，重点检查大处方、不合理使用药物；处方服务质量评价，以现场访问、问卷调查等多种形式，评价医师、药师的服务态度及服务质量。

壹、评价内容

（壹）处方书写

处方书写是否规范。

应符合《处方管理办法》第六条、第七条的规定。

（二）医师开具处方是否使用药物通用名称。

（三）药品用法用量是否符合药物说明书中的说明，超剂量应用或增加使用途径医师是否签字以示知情且负责。

（四）抗菌药物的规范使用

医师开具处方应依照卫生部《抗菌药临床指导原则》和我院《抗菌药物分级管理办法和实施细则》的规定执行。

（五）处方药品费用

对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进行合理性分析评价。

（六）特殊药品的使用评价

依据《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。

（七）处方合理用药评价

根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性

二、评价方法

结合医院日常医疗质量检查工作，由门诊部、药剂科对所有科室的处方质量尤其是处方用药的合理性进行考核、评价，且通报结果。

各科室内部开展经常性的处方评价活动。

医院每个月进行壹次有针对性的处方评价活动，登记且通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预，且于内部通报评价结果和落实整改措施。

三、处方评价标准

医务人员所开具处方凡存于下列问题之壹者，为不合格处方：

（壹）书写格式

1、前记中“患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期”等栏目有缺项。

麻醉药品、精神药品处方前记除之上必须栏目外，必须的“患者身份证明编号，代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号”等有缺项。

2、正文无Rp或R标示。

3、后记中“医师签名以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名”等栏目有缺项；

4、处方用纸颜色不符合《处方管理办法》的要求。

5、医师未签全名，或只有专用签章没有签名；

6、处方后记审核、调配、核对、发药栏目中无药学专业技术人员的签名，或调剂、复核非双人签名；

7、儿科处方婴幼儿年龄未写日、月龄或体重的；

8、药品名称不用通用名的；药品剂型、剂量、规格、用法、用量书写不正确或不清楚；

9、需进行皮试的，处方上未注明；开具处方后的空白处未划斜线；

10、字迹难以辨认，或修改处缺签名及注明修改日期，或缺其中之壹者；

11、其他项目书写有缺项。

（二）合理用药

1、药品的适应证有和临床主要诊断不符合的；

2、药品间有配伍禁忌；

3、单张处方超过五种药品；

4、药品超剂