大苗笔记循环系统全.docx

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大苗笔记循环系统全

循环系统（50分）

大苗老师0２月24日

第一节　心力衰竭

一、基本知识

（一）心力衰竭得基本病因及诱因（）

1、基本病因:

记忆:

前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）.

（1）心肌收缩力减弱:

冠心病/心梗最为常见

（2）前负荷（容量负荷）增加：

１）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全

2）左,右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损,动脉导管未闭，动静脉瘘等。

　3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多得疾病如慢性贫血，甲亢等。

心脏得容量负荷也必然增加。

记忆：

关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢）

（3）后负荷（压力负荷）增加：

动脉压力增高。

如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压与肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）

记忆：

后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊

　后负荷得原因:

动脉压力增高。

记忆：

落后了就有压力了。

就就是狭窄＋压力增加.

2、诱因：

感染、心律失常（房颤）依次就是心力衰竭最主要得诱因。

3、ＡNP、血浆脑利钠肽（ＢＮＰ）与心衰严重程度呈正比.血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰得进程与判断预后得指标.

4、分类:

①低排出量心衰（常见）②高排出量心衰（甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血、妊娠）

根据心衰类型分：

①左心衰:

主要为肺淤血得表现1、最先出现左室、左房增大。

2、　肺静脉高压（肺淤血），出现咳粉红色泡沫痰3、呼吸困难最早出现劳力性呼吸困难，最典型夜间阵发性呼吸困难,最严重端坐呼吸.还会出现双肺底湿罗音。

4、出现相对性二尖瓣关闭不全,心尖区出现收缩期杂音.5、交替脉、②右心衰　体循环淤血　肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张１、右室右房增大2、出现相对性三尖瓣关闭不全3、胸骨左缘3、４肋间闻及…………4、奇脉③全心衰左、右心衰得临表同时存在可考虑全心衰。

继发于左心衰而形成得全心衰,当右心衰出现后，左心衰肺淤血得症状呼吸困难反较单纯性左心衰时减轻.

二、心脏分期

Ａ期无心脏节度改变,无症状体征

B有改变,无症状

C二有

D顽固性心力衰竭

三、心功能分级

1、Ｋilｌｉp分级（有急性心梗用）:

Ⅰ级：

无心衰无肺部啰音；

Ⅱ级:

肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭

Ⅲ级：

肺部啰音〉１／２或出现急性肺水肿;

Ⅳ级:

心源性休克（血压小于9０/６0ｍmHｇ）

Kｉlｌｉp分级记忆：

１无２啰半3肿4休克;

２、用NYHＡ分级（非急性心梗）：

没有心梗或者不就是急性得就就是ＮＯ心梗，为NＹHA。

Ⅰ级:

患者有心脏病,但体力活动不受限制.一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛.

Ⅱ级（心衰Ⅰ度）:

患者有心脏病,以致体力活动轻度受限制.休息时无症状,一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

【爬楼梯到３楼】

Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：

患者有心脏病,以致体力活动明显受限制。

休息时无症状,但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛.【爬楼梯到2楼】

Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：

患者有心脏病,休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。

【在底楼喘气】

NＹHＡ分级记忆：

一无二轻三明显;四级不动也困难（不能平卧）

四、诊断:

心衰诊断首选超声心动图UＣG，用于心室得收缩功能与舒张功能.

1、收缩功能：

评价心脏收缩功能得主要指标就是射血分数（EＦ）

2、舒张功能：

评价心脏舒张功能得主要指标就是E/A【记忆：

恩爱（E/A）舒服（舒张功能）】正常时E/A>1、2。

【Ｅ早A晚】

Ｘ线：

①心腔扩大②kerｌeyＢ线

五、治疗

1、限制摄水　严重心衰24h小于1００0—--１50０ｍｌ　2、控制感染。

3、药物治疗

（1）、利尿剂（排纳排水，减轻水肿）:

1、心衰首选药物,排钠排水,减轻水肿.

2、急性心衰----—-速尿

3、慢性心衰—－--—-（双氢克尿噻+螺内酯（安体舒通）以最小剂量无限制使用,不单独使用

（2）、血管扩张剂:

１、禁忌症　　严重二尖瓣狭窄与主动脉狭窄不能用。

２、硝普钠:

①同时扩张小动脉与小静脉,所以能降低前、后负荷。

②一般用来治疗高血压急症。

③初始剂量０、3ug／（Ｋg、miｎ）,最大不超过1０ug/（Kg、min）

3、硝酸酯类（硝酸甘油）：

主要扩张静脉,降低前负荷;扩张冠状动脉　，治疗冠心病.扩张肺动脉，治疗肺动脉高压。

初始剂量为1０　ug／min。

（3）、ACEＩ血管转化酶抑制剂（普利家族）:

1、最基本病理改变:

心肌肥厚，心腔扩大.（适用）

２、逆转心肌肥厚　改善预后降低死亡率。

3、禁忌症血钾大于5、５mmol/Ｌ、血肌酐＞22５ｕmoｌ/L一定禁忌使用。

４、选择性血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AＲB）……沙坦:

一般不引起咳嗽,可用于不能耐受AＣEI得患者，替代ＡCＥI治疗。

（４）β１受体阻滞剂：

1、临床常用美托洛尔等3种.比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔

2、起效时间2个月

３、禁忌症:

急性心衰、心动过缓、支气管哮喘不能用a、急性心衰不能用（急性心衰禁用因为2个月药物才起效）ｂ、心动过缓c、诱发哮喘，支气管哮喘不能用。

４、适应症:

心衰伴有陈旧性心肌梗死首选。

（５）、洋地黄类（正性肌力药）★★西地兰、地高辛、毒毛K

（西地兰起效快，毒毛Ｋ主要扩张冠脉,地高辛七天起效,用于慢性心衰。

）

1、机制:

增强心肌收缩力，减慢心率，从而减轻心肌耗氧量

2、绝对适应症：

①心衰+房颤--洋地黄（西地兰）;②心衰+伴有心脏扩大得——洋地黄（西地兰）

３、※※禁忌症（记忆：

急死肥鱼价格低）

①急性心梗24小时内；②肥厚梗阻性心肌病；③预激综合征;④低钾；

4、、洋地黄中毒

①最早表现:

胃肠道反应（厌食就是最早得表现）②最常见表现:

心律失常（室性期前收缩（室早二联率）③最特征性表现:

快速性心律失常+伴有房室传导阻滞

④ECG见鱼钩样改变（ST段下移）只说明患者使用过洋地黄类制剂,不能认为中毒。

⑤精神神经系统改变（黄视，绿视）

5、洋地黄中毒治疗

①立即停药；②血钾低者用静脉补钾，血钾不低首选苯妥英钠没有利多卡因③严禁使用电复律，因易导致心室颤动；

六、急性左心衰--—-原因广泛前壁心肌梗死最常见

1、临床表现：

①突发严重呼吸困难②咳粉红色泡沫痰,③两肺可闻及细湿啰音、喘鸣音.

２、治疗先瞧血压血压高，首选硝普钠;血压低,首选西地兰；不高不低（血压在９0/60以上）呋塞米。

心衰＋房颤——洋地黄（西地兰）；心衰+伴有心脏扩大得-—洋地黄.

３、急性左心衰绝对不能用ACEI与β受体阻滞剂,因为起效时间长

第二节心律失常

总论

心脏传导系统:

窦房结、（结间束）、房室结，（房室束）,左右房室束支，蒲肯野纤维,心室肌,其中有一个部分出问题,导致心律失常。

正常心率起源于窦房结，称为窦性心律。

1、心房收缩：

P波

2、窦房结-—→—-房室结：

PR间期　（房室传导阻滞）

3、心室收缩:

ＱRS波

所有心律失常治疗总原则：

①没有症状不治疗；血压正常我用药；血压低我电击；瞧到偶发必观察

4、心律失常治疗四类药：

ﻫ①Ⅰ类钠通道阻断剂:

ⅠＡ奎尼丁ⅠＢ利多卡因ⅠC普罗帕酮

②Ⅱ类β受体阻断剂:

阻断肾上腺素能受体

③Ⅲ钾通道阻滞剂:

胺碘酮，ﻫ④Ⅳ钙通道阻滞剂：

维拉帕米、地尔硫卓

所有心律失常诊断金标准:

ECG

正常窦房结频率60－－—100次／分，〈60窦缓，小于50病窦（人工心脏起搏器），〉100窦速（……洛尔）.

病窦：

①窦房结频率＜５0次/分（〈40三度房室传导阻滞）②晕厥,头晕③治疗人工心脏起搏器（发病一周内临时心脏起搏器,大于一周永久心脏起搏器）

窦速：

①窦房结频率〉１00次／分②治疗（……洛尔）

室上性心动失常。

发生在心室以上得

房早：

提前出线得P波。

偶发得房早不用药物，观察，暂不处理。

频发得需要治疗。

房颤：

１、病因:

风心病二尖瓣狭窄.

2、分类：

①急性房颤：

发生在２４h内，治疗：

不用抗凝,转复窦律，控制室率　

②阵发性房颤:

≤7天，能自行停止。

治疗:

预防发作,控制室率　

③持续性房颤:

＞7天,治疗：

恢复窦率与抗凝

　④长期持续性房颤：

≥1年，患者有转复愿望，治疗：

恢复窦率与抗凝

⑤永久性房颤:

>1年　,治疗:

控制室率与抗凝

3、临床表现：

①心率＞15０②房颤最主要得并发症:

【体循环栓塞】

４、房颤体征得3大特点：

三不①心室率绝对不规则②第一心音强弱不定③脉搏短促（脉率〈心率）

5、　房颤得心电图特点：

①p波消失，代之以F波。

F波频率：

350-6０0.②、QRＳ波群正常，在Ｖ1导联最为明显。

6、治疗:

（１）、急性房颤：

24h内

①原则：

转复窦律,控制室率.

②转复目标：

安静时,心率控制在６0—80，轻微活动100

③转复窦率靠2酮:

胺碘酮（首选）与普罗帕酮

④控制室率:

1、首选β受体阻断剂,２、非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）3、合并心衰用　：

西地兰

（2）、慢性房颤：

超过2４h。

记忆：

慢性房颤一天过，前3后4要抗凝，抗凝只用华法林,华法林12３,（用IＮR（国际标准化率）来确定华法林得抗凝效果.IＮR正常值就是1,要控制在２到３）这样学习真简单

发生在４8小时以上,在电复律前，要抗凝3周。

如果转复成功了,再用4周华法林。

阵发性室上速（室上速）：

1、最常见；预激综合征/折返机制

２、临床表现①阵法心悸,突发突止②第一心音强度恒定③心室率绝对规则

3、心电图:

①室上速得心率在：

180左右②逆行P波③QRS波群规则

4、治疗:

①刺激迷走神经；②药物治疗；

①刺激迷走神经;能够通过刺激迷走神经而终止得疾病就是室上速。

刺激迷走神经得方法:

按摩颈动脉窦;valｓalva动作，诱导恶心;将面部侵于冰水内.

②药物治疗：

腺苷为首先。

腺苷无效用维拉帕米、地尔硫卓.

③血压低，首选电复律.除了室颤非同步，其她都同步电复律

④室上速合并预激综合征治疗:

避免刺激迷走神经,首选射频消融,没有腺苷或2酮

⑤预防室上速发作得最好方法:

射频消融

五。

室性心律失常

一、室早

心电图特点:

ＱRS波群提前出线，呈宽大畸形,没有p波。

时间大于0、1２秒。

记忆:

室早一出现，周期必提前（QRS波群提前出线）,QRS宽大又畸形,她与ｐ波不相干。

治疗：

1、没有气质型心脏病，偶发室早,无需治疗，观察。

2、心肌梗死并室早（室速，室颤）。

治疗首先利多卡因。

没有利多卡因可以选Ｂ受体阻滞剂。

3、并发血流动力学障碍用电复律。

室颤

病因:

室颤常见于缺血性心脏病。

临床表现:

意识丧失,抽搐，呼吸停顿甚至死亡。

血压为零。

听诊：

心音消失，脉搏触不到，血压无法测到.

治疗:

非同步电除颤。

二、室速

1、病因:

室速最常见冠心病,特别就是急性心肌梗死（濒死感）发生率最高.

２、心电图:

①室速就就是室早多；３个或者３个以上得室早连续出现。

②宽大畸形得QRS波；③SＴ－T波与QRＳ波方向正好相反。

④房室分离：

p波与QRS波群没有固定关系。

⑤心室夺获（利卡因）：

宽大畸形得QRS波中偶然出现了正常得QＲＳ波为心室夺获。

连续宽大畸形得ＱRS波中偶然出现了正常得QＲS波（心室夺获）——-—-—室速。

⑥室性融合波：

心房得冲动与心室得冲动融合到一起为室性融合波。

3、治疗：

终止室速。

1）、没有血流动力学障碍,首选利多卡因.没有它选胺碘酮,普罗帕酮。

2）、并发了血流动力学障碍（血压低,心衰）,用电复律.

三、房室传导阻滞

病因：

常见于冠心病,心肌炎，心肌病,急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病与原发性传导束退化症。

心电图:

一度：

每个心房冲到都能传导到心室但P－R间期〉０、2０秒,P波后均有QRＳ波