重点科室重点部门医院感染预防与控制制度.docx

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重点科室重点部门医院感染预防与控制制度

重点科室、重点部门医院感染预防与控制制度

治疗室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度

一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，设非手触式洗手设备。

二、室内清洁整齐，医护人员进入室内要衣帽整齐、戴口罩。

三、严格执行无菌技术操作原则，无菌物品一人一用一灭菌，注射、采血一人一针一带，每操作一人次应洗手或用快速手消毒剂消毒双手。

四、无菌物品柜每日清洁，各类物品分别放置，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，一次性医疗用品应去除中包装，分类放在防尘良好的柜内。

五、治疗车、换药车上物品摆放，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

六、各种治疗、换药操作应分清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，感染患者与非感染患者应分室治疗，特殊感染伤口不得进入换药室。

七、无菌物品在有效期内使用，各种消毒液配置浓度符合有关规定。

八、空气消毒

（一）空气消毒机消毒:

定时开机，每日动态消毒，每周静态消毒一次，每月清洁过滤网一次。

并做好记录。

（二）紫外线照射消毒:

每日一次，每次l小时。

保持紫外线灯表面清洁，每周用75,乙醇擦拭一次。

发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭。

并做好记录。

九、地面、物体表面的清洁消毒管理

（一）应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。

（二）地面、物体表面采用500mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30min。

受到患者血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后使用500mg/L含氯消毒剂消毒。

（三）使用后擦拭布巾应清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。

（四）使用后地巾应清洗干净，用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。

十、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放橱。

一次性使用的医疗器械、器具，不得重复使用。

无过期灭菌物品、一次性医疗卫生用品及消毒剂。

十一、医疗废物处置符合有关规定。

2013-04-02

手术室医院感染预防与控制制度

一、手术室做到洁污区域分开，功能流程合理。

区域标识明确，有实际屏障。

设清洁通道和污染通道，分设工作人员出入通道与患者出入通道。

并在入口处设隔离手术间。

每一手术间限置一张手术台。

二、加强进入手术室人员的管理，严格限制非手术人员的进入。

进入手术室要更衣、换鞋、戴口罩、帽子，帽子将头发全部遮盖，出手术室必须更换外出衣、

L含氯消毒液浸泡消毒。

鞋。

手术人员拖鞋一人一用一消毒，每日用500mg/

三、手术患者由平车接送，步行者换鞋入内，平车上铺单（防水、防渗漏），保持清洁，一人一换。

接送隔离患者平车应专车专用，严格消毒。

四、感染与非感染病例应分开安置，手术间严禁交叉使用。

隔离患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，手术间严格终末消毒。

五、手术室医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

实施标准预防，配备必要的防护用品，加强医务人员的职业安全防护。

六、连台手术要重新外科手消毒、更换手术衣和手套。

七、麻醉患者所用一次性导管及面罩严禁重复使用。

八、手术室应与临床科室等有关科室共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。

九、可复用的手术器械、物品等使用后，由手术护士进行初步冲洗，送消毒供应中心集中处置。

任何科室及个人不得私自购进、使用一次性医疗用品。

一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放橱。

十、无过期灭菌物品、一次性医疗用品和消毒剂等。

十一、所有手术缝线不应重复灭菌使用。

十二、手术室应建立外来器械管理制度，做好外来器械及人员的登记、管理工作，杜绝医院感染事件的发生。

十三、手术进行中限制人员活动，每台手术参观人员不能超过4人，严禁无关人员入内。

污染手术及传染患者手术禁止参观。

减少开启通向走廊的门，严防污染空气进入。

十四、空气消毒

（一）空气消毒机消毒:

手术时开机动态消毒，每周静态消毒一次，每月清洁过滤网一次。

并做好记录。

（二）紫外线照射消毒:

每日一次，每次l小时。

保持紫外线灯表面清洁，每周用75,乙醇擦拭一次。

发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭。

并做好记录。

十五、日常清洁消毒管

（一）手术室的工作区域应每24小时清洁消毒一次;连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。

每周进行彻底清扫1饮，每周终末消毒1次。

（二）清洁工作必须采用湿式打扫，洁净手术间在净化空调系统运行中进行。

使用的清洁工具不宜用掉纤维的织物材料制作。

设备、物品进入洁净手术室前，应安装完毕，擦拭干净。

（三）手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜等物体表面及地面应保持清洁、干燥，每天手术前后用清洁消毒液各擦拭一次，遇明显污物随时去除、清洁剂消毒。

（四）地面、物体表面采用500mg/L有效氯消毒液擦拭，作用30min。

（五）地面、物体表面受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁后使用500mg/L含氯消毒剂消毒。

（六）手术间布巾、地巾应分室使用。

一室一布巾，办公室、卫生间的拖把有专用标记（绿、红）。

（七）使用后擦拭布巾应清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。

（八）使用后地巾应清洗干净，用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。

十六、内镜及附件使用后应立即清洗、消毒或灭菌，内镜清洗消毒严格执行我院内镜室消毒管理制度。

十七、定期检查回风口过滤网，每周清洁一次，并用消毒剂擦拭回风口内表面。

十八、每季度对普通手术间、各洁净手术间空气、物体表面、手术人员手、使用中消毒液进行微生物监测，保证每个手术间能每年至少监测一次。

灭菌后内镜每月进行生物监测，留存监测资料。

遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。

十九、医疗废物分类收集处置符合有关规定。

2013-04-02

消毒供应中心医院感染预防与控制制度

一、布局合理，分去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，三区划分清楚，区域间有实际屏障;路线及人流、物流由污到洁，不得逆行;空气由洁到污，不交叉，不逆流。

二、根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜或防护面罩等。

去污区应配置洗眼装置。

三、严格执行手卫生规范。

四、日常卫生清洁管理

（一）各区域地面及物体表面无明显污染时，采用湿式清洁。

（二）当地面、物体表面受到血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁后使用500mg/L含氯消毒剂消毒。

（三）布巾、地巾应分区使用，一室一布巾，办公室、卫生间的拖把有专用标记（绿、红）。

（四）使用后擦拭布巾应清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用;

（五）使用后地巾应清洗干净，用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。

五、清洗质量管理

（一）清洗用水、清洁剂符合要求。

（二）有管腔和表面不光滑的物品，应用清洁剂浸泡后手工仔细刷洗或超声清洗。

能拆卸的复杂物品应拆开后清洗。

（三）手工清洗工具如毛刷等每天使用后，应进行清洁、消毒。

（四）对于含有小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行消毒;对于大量的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。

（五）清洗质量监测:

1（日常监测:

在检查包装时进行，应目测或借助带光源的放大镜检查。

清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。

2（定期抽查:

每月应随机抽查3个待灭菌包内全部物品的清洗效果，并记录监测结果。

（六）清洗消毒器及其效果监测

1（日常监测:

应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。

2（定期监测:

对清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试指示物进行监测。

当清洗物品或清洗程序发生改变时，也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。

3（监测方法应遵循生产厂家的使用说明或指导手册;监测结果不符合要求，清洗消毒器应停止使用。

清洗效果测试指示物应符合有关标准的要求。

4（清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒效果检测合格后，清洗消毒器方可使用。

六、消毒质量管理

（一）待消毒物品在消毒灭菌前应充分清洗干净。

（二）管道中有血迹等有机物污染时，应采用超声波和医用清洗剂浸泡清洗。

清洗后的物品应及时进行消毒。

（三）使用中的消毒剂应监测其浓度，在有效期内使用。

（四）消毒质量检测:

应每季度进行监测，每次检测3,5件有代表性的物品。

七、灭菌质量管理

（一）对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应符合标准的要求。

（二）灭菌物品应有明显标志，详细注明打包者姓名、灭菌锅的锅次、锅号、灭菌物品名称、灭菌日期、失效期等六项信息，有效期内发放使用。

（三）如果1d内进行多次生物监测，且生物指示剂为同一批号，则只设一次阳性对照即可。

（四）物理监测不合格、包外、包内化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。

并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

（五）生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理;并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。

（六）灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。

生物监测合格后，方可发放。

（七）压力蒸汽灭菌的监测

1（物理监测法:

每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。

温度波动范围在+3?

内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

2（化学监测法

应进行包外、包内化学指示物监测。

采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

3（生物监测法

应每周监测一次。

紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。

5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时

通报使用部门。

采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。

4（B-D试验脉动真空压力蒸气灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。

B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。

5（灭菌器新安装、移位和大修后的监测应进行物理监测、化学监测和生物

物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌监测。

器方可使用。

脉动真空压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。

八、无菌物品存储有效期:

使用纺织品材料包装的无菌物品有效期为7天;医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为1个月;使用一次性医用皱纹纸、一次性纸塑袋、医用无纺布及硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月。

九、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

无过期灭菌物品、一次性医疗卫生用品及消毒剂。

十、开放式储槽不应用于灭菌物品的包装，纺织品包装材料应一用一清洗，灯光检查无破损;硬质容器的使用与操作应遵循生产厂家的使用说明;

十一、收污车与下送车应严格分开，标识明确，每次使用后清洁消毒，定点存放。

物品运送过程应使用密闭车辆，禁止在病区内清点。

运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。

十二、无菌物品发放时，应