重点部门医院感染控制督查反馈表Word文件下载.docx

重点部门医院感染控制督查反馈表Word文件下载.docx

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三、

感染控制

1.对呼吸机相关性肺炎、血管导管所致血流感染、留置导尿管所致感染实行监控。

有管理规范与监控指标，有反馈及改进措施。

2.医务人员了解多重耐药菌感染的隔离措施并严格执行。

不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。

3.洗手设施应符合以下要求：

流动水、非手接触式水龙头、洗手液、干手纸。

洗手设施，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。

每张病床均应配备速干手消毒剂。

四、

物品管理

1.重复使用的器械或物品必须送供应室清洗、消毒灭菌。

2.呼吸机及附属物品每日用有效消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭。

3.其他诊疗仪器：

诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天用75％酒精擦拭消毒。

对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用或一用一消毒。

4.物体表面（如护士站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手、电话按键、电脑键盘、鼠标等）应每日消毒剂擦拭；

出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。

5.床单、被服每周更换2次，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。

6.医疗废物按照《医疗废物管理条例》要求处置。

备注：

多重耐药防控一项不合要求扣0.2分，其余一项不合要求扣0.1分。

本表一式两联，一联交给科室，一联感染管理科存档。

院感科督查人签字：

被督查科室签字：

产房医院感染控制督查反馈表

项

目

制度与布局

1..建立医院感染管理的规章制度和预防控制措施。

2.布局合理，严格划分三区，标识明显，医务人员与产妇人流分开，物流洁污分开。

限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；

半限制区设置待产室、隔离待产室、办公室；

非限制区内设置更衣室、污物处置室、卫生间。

人员管理

1.凡进入产房人员使用专用工作服及拖鞋，工作人员外出要更换或穿外出衣鞋。

工作服定期送清洗消毒，拖鞋每日用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡消毒30分钟后清洗晾干备用，遇污染时清洁与消毒。

2.非本室人员未经许可不得入内。

感染控制

1.诊疗过程中应遵循标准预防的原则，有血液、体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。

2.配备规范的流动水洗手设施，助产人员按手术要求洗手、手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。

3.窗台、墙面定期湿式擦拭，有血液、体液污染时使用消毒剂擦拭。

分娩后应湿式擦拭地面、产床周围的各种物体表面，有血液、体液污染时使用消毒剂擦拭。

4.清洁用具专室专用，标识清楚，使用后及时清洗与消毒，晾干备用。

5.待产床及产床每次使用后，必须更换床上一切物品（包括臀垫和橡皮布）。

6.所有诊疗物品均应一用一消毒或灭菌，并送消毒供应中心集中清洗、消毒灭菌。

7.接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。

8.感染性疾病患者，应隔离待产、隔离分娩。

医护人员采取相应隔离措施，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。

分娩结束后房间应严格进行终末消毒处理。

用后的一次性用品必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理。

9.医疗废物按照《医疗废物管理条例》要求处置。

胎盘按医疗废物处置。

一项不合要求扣0.1分。

被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价院感科督查人签字：

被督查科室签字：

检验科医院感染控制督查反馈表

相关制度及布局

1.根据本科室特点制定医院感染管理制度及消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程。

2.布局合理；

工作区与生活区分开；

工作区内禁止饮食、吸烟；

冰箱禁止存放食物。

医院感染控制

1.工作人员进入工作区须穿工作服；

必要时穿隔离衣、戴口罩、手套、工作帽；

结束操作后应及时洗手；

洗手方法、洗手设施、干手设施符合《手卫生规范》。

2.严格执行无菌技术操作规程；

静脉采血必须一人一针一管一巾一带；

微量采血应做到一人一针一管一片；

皮肤消毒液符合规范要求；

对每位病人操作前洗手或手消毒。

3.灭菌物品（滤纸等）一经打开不得超过24小时，提倡使用小包装。

4.保持室内清洁卫生。

每日开窗通风，各种物体表面及地面进行常规清洁，每日用有效氯500mg的消毒剂擦拭消毒。

在进行各种检验时，应避免污染环境，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散。

5.医疗废物按照《医疗废物管理条例》要求处置。

废弃的病原体培养基、菌、毒种保养液等，必须就地压力灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物处理。

细菌耐药及

药敏

监测

1.建立临床微生物实验室；

应根据临床需要，规范地进行病原学检查和药敏试验；

提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏试验的准确率；

及时向临床报告反馈信息。

2.微生物实验室应保留临床分离细菌对抗菌药物敏感性试验的结果；

每季向感染管理科提供完整的细菌耐药原始数据。

3.发现多重耐药菌或在同一科室短期内发现三株相同细菌时应及时通报给医院感染管理科。

（一项不合要求扣0.2分）

培训教育

科室组织培训医务人员感控相关知识培训每季至少1次，科室传达医院培训的感控知识到每一个医务人员。

手卫生

规范

手卫生设施齐全（流动水洗手、非手触式水龙头、洗手液、干手纸巾、洗手操作标准图示、快速手消毒剂等）。

相关知识完全掌握，医务人员手卫生依从性高，洗手方法正确。

医疗废物

医疗废物按照《医疗废物管理条例》要求处置。

员工职

业安全

有医务人员职业暴露防护制度及措施，有职业暴露登记表。

备有必要的个人防护用品。

员工掌握发生职业暴露后的处理措施。

一项不合要求扣0.1分，特别注明除外。

被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价感科督查人签字：

院被督查科室签字：

口腔科感染控制督查反馈表

管理

要求

1.制定并落实口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度，建立、健全消毒管理责任制，切实履行职责，确保消毒工作质量。

2.从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械消毒工作的医务人员必须经过医院感染相关知识的培训、考核，掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等知识，严格遵循标准预防的原则。

3.严格执行无菌技术及相关的操作规程，操作时必须穿工作服、戴口罩、帽子、手套，可能出现病人血液、体液喷溅时，应穿戴个人防护用品（如：

防水围裙、护目镜或面罩等）。

每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。

口腔门诊诊疗区域的布局与设备

1.诊疗区布局合理，按功能分区：

诊疗区、消毒灭菌物品存放间、技工室。

诊疗区域环境整齐，通风良好，光线充足。

诊疗室牙椅间以屏障相隔或采用独立单间，单位牙椅面积应不少于6m2。

2.有非手触式流动水洗手装置，每1-2张诊疗台设一个洗手池，备有干手纸巾。

每个诊疗台应配备手消毒剂。

3.清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则。

通风良好或有抽风设施。

诊疗

器械

清洗

消毒

灭菌

所有口腔诊疗器械消毒灭菌管理应按照《医院消毒供应中心第一部分：

管理规范》等三项强制性卫生行业标准要求管理。

1.进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。

2.凡接触病人伤口、血液、破损粘膜的口腔器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、根管器械、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、洁牙手柄、超声洁牙机工作尖、抛光磨头、成型片夹等）等必须达到灭菌。

3.接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘等，必须达到消毒。

4.每次操作前及操作后应当严格执行手卫生规范。

每次治疗开始前和结束后及时踩踏脚闸冲洗管腔30秒，或安装防回吸装置或使用防回吸牙科手机。

5.诊疗区域要保持消毒、清洁的环境，治疗台面、冷光灯把手及三用枪管道联接管有避污措施。

物体表面、地面每天用采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒，如有血迹或体液污染应立即擦拭消毒。

6.凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型、蜡块等物品，送技工室操作前必须消毒。

技工室送出的义齿装入患者口腔前必须行消毒处理。

模型、待装修复义齿交接过程中要有避污措施，防止消毒后的再次污染。

7.口腔器械宜选用纸塑式独立包装。

所有口腔诊疗器械首选压力蒸汽灭菌，对不能进行压力蒸汽灭菌的器械可采用环氧乙烷、过氧化氢低温等离子体等方法进行消毒灭菌。

一次性器械或耗材如介入导管、植入耗材、牙周敷料、纸捻、牙尖等属高危险性器械，应一次性使用，按无菌物品要求贮存。

医疗废物

培训教育

手卫生

规范

员工职

被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价院感科督查人签字：

　　　内镜室医院感染控制督查反馈表时间：

评价标准及内容

基本

1.建立健全各项规章制度：

内镜室医院感染管理制度、内镜室消毒灭菌监测制度、内镜清洗消毒操作规程等。

2.从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员接受相关的医院感染管理知识培训。

基本

设施

1.布局合理，诊疗室与清洗消毒室分开；

2.诊疗室有诊疗床、主机（含显示器）、吸引器、治疗车，其功能完好

3.每个诊疗单位使用面积不少于20平方米；

4.灭菌内镜的诊疗应在达到手术室标准的区域内进行，并按其要求管理；

5.内镜数量、活检钳数量与接诊病人数相适应

6.清洗消毒室有通风设施，保证通风良好；

配有储镜柜；

配有专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗机、高压水枪、气枪（硬式镜必备）、干燥设备、计时器；

50ml注射器、刷子、纱布、棉棒等消耗品。

7.不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开，标识明确。

8.使用合格的清洗消毒剂、多酶洗液及消毒剂浓度监测试纸。

9.防护用品齐全：

工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

10.洗手设施齐全，配备非手触式水龙头开关的洗手设施、洗手液及干手设施。

原则

1.不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行；

2.进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件必须灭菌；

3.进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜必须高水平消毒。

4.内镜及附件使用后立即清洗、消毒或灭菌。

5.内镜清洗消毒记录齐全，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等。

内镜

1.内镜清洗、消毒操作规范，流程正确。

2.清洗纱布应一次性使用，清洗刷一用一消毒。

3.多酶洗液每清洗1条内镜后更换。

4.注水瓶及连接管高水平消毒后干燥备用。

5.每日诊疗结束，用75％乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。

镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。

6.储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁：

每周清洁消毒一次。

7.每日诊疗工作结束，必须用有效消毒剂对吸引瓶、吸引管浸泡30分钟，刷洗干净，干燥备用；

对清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行刷洗、消毒；

消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。

监测

1.消毒后的内镜应每季度进行生物监测，细菌总数＜20cfu/件，不得检出致病微生物。

2.灭菌后的内镜、活检钳和灭菌物品必须每月进行生物监测，不得检出任何微生物。

3.消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录、留好试纸。

职业安全

一项不合要求扣0.1分,被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价院感科督查人签字：

手术室医院感染控制督查反馈表

普通

手术室

2.分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。

3.分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。

无菌手术间设在最里面。

隔离手术间设在手术部入口较近处。

每一手术间限置一张手术台，手术过程中尽量减少人员的出入。

4.选择适宜的空气消毒设备。

洁净

2.建筑布局、基本装备、净化空调系统、用房分级应符合国家标准，

3.净化设备应当专人进行维护与保养并有记录。

各项技术指标符合GB50333－2002的规定。

4.正确使用洁净手术部：

净化空调系统在手术前30分钟开启，连台手术间隔时间满足各等级用房自净时间要求。

人员与物品管理

1.手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。

手术人员避免戴手饰、搽指甲油或戴假指甲。

2.应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。

各区人员相对固定。

3.手术病人由专门通道进入手术室。

4.物流洁污分开，密闭运送。

5.无菌物品专人管理，规范存放。

各种容器及包布清洁干燥、无破损。

各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、灭菌时间、过期时间、包装者签名。

手卫生规范

1.洗手设施应符合卫生部《医务人员手卫生规范》中对外科手消毒设施的要求。

2.洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避免二次污染。

3.清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放；

清洁指甲用具每日清洁与消毒，刷手刷一次性使用。

4.干手纸巾一次性使用。

5.手卫生设施齐全（流动水洗手、非手触式水龙头、洗手液、干手纸巾、洗手操作标准图示、快速手消毒剂等）。

6.相关知识完全掌握，医务人员手卫生依从性高，洗手方法正确。

感染性手术

1.手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。

2.在隔离手术间进行感染性手术。

3.术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。

废物

职业安全

消毒供应中心医院感染控制督查反馈表

项目

1.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

2.建立健全岗位职责、制度和操作规程及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。

3.医务人员和压力锅操作人员应具有执业资格，所有工作人员应接受岗位培训。

建筑及

1.宜接近手术室、产房和临床科室，周围环境清洁，无污染源，区域相对独立，通风采光良好。

2.建筑布局应分为辅助区域和工作区域，各区标识清楚符合规范要求，流程合理。

去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障、洁污物品传递通道及人员出入缓冲间。

缓冲间应设洗手设施。

3.各区应按标准要求配置相应的设备。

备有压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备、相应清洗用品、带光源放大镜及洁、污物品装载、运送设备。

宜配置自动清洗消毒机。

配有洗眼装置等防护用品。

4.使用的清洗剂、多酶、消毒剂、润滑剂、包装材料及消毒灭菌监测材料均应符合国家相关规定。

洗涤用水应有冷热自来水、软水或纯化水。

操作流程

1.按《规范》建立合理的回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存与发放的标准操作规程（包括外来医疗器械）。

2.严格按照操作规程清洗、消毒、灭菌器械。

3.认真执行标准预防，有防护物品与防护措施。

根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。

发生职业暴露，能按要求处理。

4.严格执行手卫生规范，配备必要的洗手与干手设施。

灭菌效果

1.物理监测法：

压力蒸汽灭菌每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。

温度波动范围在+3℃以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

低温灭菌每批次按要求监测与记录，灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。

2.化学监测法：

每一灭菌包外应使用包外化学指示物，压力蒸汽灭菌高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。

低温灭菌每一灭菌包内应使用包内化学指示物，并置于最难灭菌的部位。

按照灭菌装载物品的种类，宜选用具有代表性的化学PCD进行灭菌效果的监测。

3.生物监测法：

1）压力蒸汽灭菌、低温灭菌监测方法应符合国家的有关规定。

监测结果应符合标准。

2）紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物。

5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。

3）压力蒸汽灭菌器应每周进行生物监测。

4）环氧乙烷灭菌器应每灭菌批次进行生物监测。

5）过氧化氢等离子灭菌器应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。

监测方法应符合国家的有关规定。

6）预真空压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D试验。

4.灭菌器新安装、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测，生物监测应空载连续监测三次。

5.应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。

6.质量控制过程的记录应易于识别和追溯。

灭菌质量记录保留期限应≥3年。

培训教育

手卫生规范

职业安全

被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价.感科督查人签字：

血液透析室医院感染控制督查反馈表

时间：

布局

设置

1.分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求

2.血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。

辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。

工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区。

感染

控制

1.制度健全：

有血透室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等。

2.进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。

3.血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，备有速干手消毒剂。

对不同患者进行操作时，必须更换手套并洗手。

4.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间（区）进行专机血液透析，各治疗间（区）的血液透析机专用。