手术室有关制度及抢救预案文档格式.docx

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2、手术及麻醉医师术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用物品，并做好急救工作（药品、器械）准备。

3、手术负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、X线片等手术必须物品及资料。

在手术开始前，要认真执行手术室查对制度。

4、认真做好一切术前准备工作，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施，缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝麻醉。

5,术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医教科报告，以便及时组织抢救处理。

医务科

2011年1月

启东市第六人民医院手术室应急预案

一、手术室停电和突然停电的应急预案

1、通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯，手电等，如有抢救患者使用动力电器时，需找替代的方法。

2、突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，开启应急灯或手电，包括正在手术的患者。

3、与后勤部门联系，查询停电原因，尽早排除故障。

4、加强对抢救患者或手术患者的生命体征监测，并安抚患者，保障医疗安全。

二、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案

1、手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸处心脏按压，人工呼吸，气管插管，快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物，同时呼叫其他医务人员帮助抢救，必要时再开放一条静脉通道。

2、参加抢救人员应注意互相密切配合、有条不紊、严格查对，及时做好记录，并保留各种药物安培及药瓶，做到据实准确的记录抢救过程。

3、急救物品和器械做到“五定”，班班清点，完好率达100%，保证应急使用。

4、医护人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。

三、手术室消防紧急疏散患者预案

1、做好病房安全管理工作，经常检查电源和线路，发现隐患及时通知后勤保障部门，消除隐患。

2、当手术室发生火灾时，所有工作人员应避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊，紧急疏散手术患者。

3、集中现有的灭火器材和人员积极扑救，尽量消灭或控制火势扩大。

4、在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出易燃易爆物品，积极抢救贵重物品、设备等。

5、发现火情无法扑救，要立即拨打“119”报警，并告知准确方位。

四、出血性休克手术患者的应急预案

1、接到通知之际做好迎接病人的一切准备工作。

2、患者进入手术室迅速开放静脉通道快速补液、吸氧、备血，同时监测生命体征及血氧饱和度。

3、做好一切抢救准备，积极配合抢救。

4、准备手术所需的各种器械物品。

5、对于神志清醒的患者，做好心理护理、关心并安慰患者。

五、发生输血反应或输液反应的应急预案

1、立即停止输血或输液，更换输液管，改换生理盐水或其他液体。

2、报告麻醉医生并遵医嘱给药。

3、情况严重的按有关程序对输血或输液器具进行封存送有关部门监测。

4、记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。

5、必要时填写输血、输液反应卡，上报院部有关科室。

六、医护人员发生锐器损伤的应急预案

1、医护人员在手术过程中，如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用碘酒和酒精消毒，必要时对进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

2、并应在24h内去抽血查乙肝、丙肝和HIV抗体，并报告医务科和院内感染科进登记、上报，追访等。

同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。

七、手术室发生意外伤害事件应急预案

1、手术室平时应备有足量的手术器械和敷料，每日清点补充,以保证应急使用。

2、各类抢救药品，仪器固定房间放置性良好，严格交接,以备应急使用。

3、工作人员要有高度的责任心和应急能力，如遇有意外事件发生，及时通知院领导和科室负责人，服从领导统一指挥，进行手术抢救工作。

4、医护人员熟练掌握各种抢救技术，熟悉抢救药品的药物作用和使用方法。

5、巡回护士力求备好一切抢救用品，洗手护士密切配合手术医师进行手术，保证手术顺利进行。

手术室工作制度

手术室一般工作制度

1.凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。

2.院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部批准，并应有固定地点。

3.各科择期手术，应在手术前一日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。

4.手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。

特殊情况与护士联系。

5.术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。

病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。

6.严格无菌操作技术。

无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。

7.室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不得聊天、看报等。

8.严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。

9.手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械不得外借，如外借的需医教科批准。

10.手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。

麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点并记录，每月检查一次，专人负责。

11.负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。

手术室的医院感染管理及消毒隔离制度

（一）、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；

严格区分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

（二）、手术室内应设无菌间、一般手术间、隔离手术间；

隔离手术间应设近手术室入口处。

每一手术间限置一张手术台。

（三）、手术室内要保持整洁，进行手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣、口罩；

病人要穿医院的患者服进入手术室。

（四）、手术器具及物品必须一用一灭菌，采用压力蒸汽灭菌。

各种消毒液要定时更换，定期监测浓度，以保持有效浓度。

（五）、麻醉用器具、物品应定期清洁和消毒，解除病人的用品应一用一消毒；

严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

（六）、洗手刷应一用一灭菌。

（七）、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日；

每月做空气、物体表面、医护人员手微生物学监测一次。

（八）、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程，注意个人卫生。

（九）、凡手术用后的器械及敷料应浸泡消毒，清洗时个人必须带手套，先将血迹彻底洗净，冲洗后包装。

（十）、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理。

（十一）、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁；

接送隔离病人后应严格消毒。

（十二）、手术废弃物品需置黄色有标识的双袋内，密闭运送至医疗废物暂时贮存处。

手术室安全制度

1.手术室电器设备，如电刀、插灯等应定期检查。

2.手术结束后，手术护士应切断所有电源插头。

3.剧毒药品应上锁并由专人保管。

4.值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门窗的安全检查及大门安全。

5.非值班人员勿任意进入手术室。

6.凡在手术室工作的各级人员均应按常规行事，以保障病人的安全。

7.如发现意外情况，应立即报告有关部门，并向院部汇报。

手术室查对制度

一、接病人查对制度

1、术前一日根据手术通知单，填写病人登记本，核对病人科室、床号、姓名、性别、住院号，并安排手术间及手术时间。

2、手术当日根据手术时间，值班护士（巡回护士）到病房接病人，与病区责任护士（值班护士）共同核对病人病历、手链等并查看皮肤情况，双方认可后签名。

3、护士接病人进入手术间后，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）；

查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等。

正确无误等待手术。

二、手术病人查对制度

1、手术前核对无菌包外3M胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全。

方可进行手术。

2、用药查对

（1）按医嘱及时用药。

（2）用药前三查七对：

三查即用药前查、用药中查、用药后查。

七对：

对姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。

用药后立即通知麻醉医师记录于麻醉记录单上。

瓶装大液体使用前检查瓶口有无松动，瓶体有无裂纹，液体有无浑浊、絮状物等。

袋装液体查包装袋有无渗漏。

（3）各种用药后空安瓿暂时保留，经二人核对无误方可丢弃。

三、送病人查对制度

1、手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将病人送回病房。

2、手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况；

查看皮肤及带回物品等双方确认无误后签名。

四、输血查对制度

1、输血前必须二人共同查对输血单及病历，其包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人血型及交叉配血结果。

2、核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期；

核对无误后，可以使用，血袋保留至手术结束后24小时。

手术室标本管理制度

1、凡在手术室内实施手术取下的组织、器官或与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术标本。

2、无病理价值和保留价值的组织、器官、肢体等均应让家属看后并做好手术标本的登记，然后将其用10%福尔马林液固定，派专人送到殡仪馆烧毁。

对无病理检查价值的体内异物、内固定物等，让病员家属看后做好登记并按医疗废弃物处理。

3、洗手护士负责术中妥善保管切下的标本，术后与手术医生核对无误后及使用10%福尔马林液固定，放入标本存放柜内并做好登记。

4、每日下午由手术室将标本登记，病理检查单及标本袋上标签逐一核对无误后由病理科医生桶边进行核对并签字，由病理科医生取走。

5、手术过程中需要做细菌培养、涂片者应事先开好化验单并记账，标本取下后应立即送检。

6、手术标本需放入带锁的存放柜内，家属看标本时不可带出手术室，严禁有实习生、进修生或其他人代为固定、存放、代送标本防止标本遗失。

7、切下的手术标本必须及时用10%福尔马林液固定，必须按规定配置福尔马林液，并注明配置时间和负责人。

固定液不少于标本的5—10倍，防止标本风干和腐败现象发生。

8、术中做冰冻切片检查时，手术标本必须立即干燥送检，严禁在标本袋内加入福尔马林等液体，如天气炎热，应用塑料袋装好冰块后放在冰冻切片标本周围，防止标本腐败。

接听诊断报告电话时，必须在接听记录本上记录时间、对方姓名、报告结果、接电话人姓名。

麻醉科术前访视、术后访视常规

一、术前访视常规

主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。

时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视。

探视病人时必须仪表端庄，衣着整洁，态度和蔼。

住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉同意书和麻醉前探视单依次进行下列工作：

1、仔细全面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。

2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求。

3、探视病人：

1）首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。

2）与患者交谈，进一步了解病情及重要过去史。

3）按照一定的顺序全面询问病史：

必须包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。

仔细逐项填写麻醉前探视单。

4）体格检查：

应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前探视单做记录。

5）对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。

6）交代术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等。

7）与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项。

特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。

8）向患者解释麻醉科医师职责，鼓励病人提问并热情解答之。

9）向患者家属或/和患者讲述真实的病情，治疗、麻醉方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。

同时向患者及家属讲明麻醉意外保险项目，对于已同意购买麻醉意外保险的患者应在同意书上注明“已买麻醉保险”字样，便于出险后协助病人办理理赔手续。

10）讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格和自费。

11）住院医师应请家属签署麻醉同意书，讲解所列内容的含义。

（详见麻醉同意书签写规定）

4、住院医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问，必要时写下病史记录。

住院医师应仔细填写麻醉探视单，对每项都应填写（阴性者填写负号），不得遗漏。

根据病情开术前用药，每种药只占一行。

制定麻醉计划。

并应将每位病人的情况于当晚9时前通过面谈或电话按下列顺序汇报给自己所属的上级医师：

病史、体检、实验室检查、诊断和手术方案、术前用药，并请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。

5、主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉同意书已签字，认真检查探视单并签字，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。

6、新到住院医师或进修医师进入临床后，每月对术前访视单评审一次。

连续三个月连续三次均不能达标的进修医师应退回，本院住院医师不准进入下一站轮转。

二、术后访视

麻醉后随访记录，术中或术后发生任何与麻醉有关的问题或病情不稳定或有特殊情况者必须随访。

术后1-3天，对神经，呼吸，循环，消化和泌尿系统进行逐项观察，如发现并发症，应继续随防，并记录：

1、神经系统：

头痛，感觉异常，意识状态

2、呼吸系统：

气管插管后并发症，呼吸系统感染

3、循环系统：

有无术后休克，心律失常，心绞痛等

4、消化系统：

恶心，呕吐，腹胀等

5、泌尿系统：

有无少尿，尿闭，血色尿或尿潴留，原因多与低血压，血型不合输血和药物损害有关，均需记录，并观察其治疗效果。

启东市第六人民医院重大手术报告、审批制度

为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行审批制度。

本制度适用于本院二级以上类型、疑难手术、截肢手术。

一、凡属二级以上类型的病例，必须由行政科主任组织全科术前讨论。

讨论内容包括：

分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等。

二、手术前讨论记载在“全科术前讨论”病程记录中，记录由经治住院医师完成，经上级医师审阅签字。

不允许进修医师记录。

三、重大疑难手术及截肢手术术前讨论后，必须填写“重大疑难手术报告”专页的每一项，科主任签字后报医务科批准。

四、医务科主任有资格审批“重大疑难手术报告”。

批准签字前必须审阅病历，包括：

住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结。

对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“报告”相应栏签字。

五、属于新手术的病例，执行《新技术开展报告审批制度》

六、违反上述规定的，科主任全院通报批评并扣罚管理奖金。

医务科

2011年1月

启东市第六人民医院临床围手术期管理制度

　　一、术前

　　1、对手术病人做好充分的术前准备。

完成必要的检查，无论大、小手术，所有手术者在术前必须亲自检查病人。

　　2、对病情较重或手术难度较大，应在科主任或上级医师主持下，对拟实施手术方式和可能出现的问题提出应对措施。

内容包括诊断及诊断依据、术前准备情况、手术指征、手术方案、麻醉方式、有无手术或麻醉的禁忌症、可能出现的意外及防范措施，并作好相应记录。

　　3、手术医师（主刀）严格履行告知义务。

详细告知病人及家属：

病人的病情、诊断、手术方案，术中可能存在的风险及术后可能发生的并发症，并逐项填人《手术同意书》，并按规定请病人及家属在《手术同意书》上表态和签字。

　　4、手术医师检查病历资料的完整性，并做好术前小结，交科主任，进行手术审核。

　　5、新开展，致残及重大、疑难手术应报医务科或和分管院长审批。

　　二、术中

　　1、准时进行手术，按手术通知单上时间进行，特殊情况最迟不超过30分钟。

　　2、必经严格遵守无菌技术操作原则。

穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩进人手术室，保持室内肃静和整洁。

　　3、术中出现异常情况，应及时请示上级医师或请相关人员会诊。

　　4、术中因特殊情况需更改术式，应重新履行告知义务，并完善有关手续。

　　三、术后

　　l、严格执行送检要求。

凡病人体腔液、手术切除组织及器官必须送检，同时填写送检申请单，交手术室。

　　2、术后首次病程记录应在患者术后立即完成。

及时完成术后医嘱，并向科内值班医护人员交班，内容包括：

手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，术后应特别注意观察的事项等。

　　3、手术记录应在术后24小时内由主刀医师完成。

特殊情况下，可由第一助手书写，但主刀医师必须审签。

手术记录内容：

一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。