门诊工作制度Word文档格式.docx

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门诊诊室工作制度

1、门诊各科按专业分科分别负责本科门诊的业务工作。

2、临床科室应根据门诊工作安排好参加门诊的人数和各级医师的比例，参加门诊的人员应相对固定，定期轮换一次。

人员调换时应报告门诊部。

3、各科门诊实行首诊负责制，凡挂了本科号的病人，诊室都要负责接诊，如果经诊视、检查后不属于本科的病人，应在作好门诊病历记录后，请病人另外挂号诊视他科，门诊各诊室在诊视前一律不得推诿病人。

4、凡各科疑难病例，二次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊或请专科会诊。

5、门诊诊室对危重病人、老弱、病残、孕妇等要予以优先照顾。

6、进修生、实习生出门诊，必须在本院医师指导下进行诊治工作，其所诊视的病人，记载的病历，开具的检查单及处方，必须经指导医师审查签字，否则，上级医师应承担其责任。

门诊注射室工作制度

⒈凡各种注射应按处方和医嘱执行。

对须做过敏试验的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。

⒉严格执行查对制度，对病员热情、体贴。

⒊密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。

⒋严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。

器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度。

注射应做到一人一针一管。

⒌准备抢救药品、器械放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

⒍室内每天要消毒，定期采样培养。

⒎严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

8.注射室内各项用物、药品应定点安置，定时清点和补充。

9.工作时衣帽整洁，注射前洗净双手，带好口罩帽子，根据注射人次的多少，每注射一人用消毒小毛巾擦手一次。

10.注射室工作人员应熟悉常用药物的药理作用，配伍禁忌，毒性反应和发生药物过敏反应的紧急处理，并具有熟练的技术和高度的无菌观念。

专家门诊工作制度

1.参与专科或专家门诊工作的医师应为高年资主治医师或副主任医师以上人员。

首先由本人提出申请，经科主任、医务科同意后，报门诊部统一安排并予以公布。

2.负责专科、专家门诊的医师必须按门诊部“专科、专家排期表”依时出诊，不得无故停诊。

如有特殊情况（出差、开会、会诊、休假等），应事先与科主任联系，安排该科专家代为出诊，尽量避免停诊。

如科主任无法安排其它专家出诊，则需提前一天通知门诊部及时通告病人。

3.正、副主任医师至少每周出门诊一次。

逢出诊日应预先安排好其它工作，保证准时上岗，不得无故迟到、早退、脱岗。

4.参加专科、专家门诊人员必须医德高尚，态度和蔼，廉洁行医，服装整洁，佩带胸卡，严格遵守门诊各项规章制度。

5.坚决执行首诊负责制，对病人要认真诊治，耐心解释。

必须认真书写门诊病历、处方及门诊日志等。

对病情复杂需会诊者，按有关会诊制度执行，确保医疗安全。

6.负责专科、专家门诊人员应指导门诊年轻医师并帮助其解决疑难问题。

7.经专科、专家二次不能确诊者，必须请上级医师或科、院及院外会诊，以确保质量。

8.派往专科门诊的人员必须相对固定，每期三个月以上，以保证病人就诊、治疗的连续性。

发热门诊工作制度

一、门诊部建立相对独立的“发热门诊”，配有专用留观室，专用放射线摄片机，采血室，培训合格的专业医生和护士。

二、医务人员必须准时上岗，24小时均按出诊表落实。

中途不得擅自离岗，不得以任何理由延误出诊。

三、如确有特殊情况不能出诊者，必须提前一天在向医务部及门诊部请假，由医务部按排其他人员出诊。

四、医务人员在岗时必须穿隔离服、戴12层棉纱或其他有效防护口罩、帽子、眼镜、手套等防护工具。

五、诊室必须保证通风良好，保持清洁。

六、医务人员接触病人（含疑似病人）后，要及时更换全套防护物品。

七、医务人员防护、设备消毒、污染物品处理等，按规定标准执行。

注：

如有调整另行通知

八、必须做好病人转运交接记录。

九、凡发热病人（体温37.5℃以上者）一律拍胸片、查血项。

十、严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿、拒收病人（含疑似病人）。

十一、确诊或疑似病例，必须立即按程序上报，6小时内报当地疾病控制中心，并同时按甲类传染病报卡，不得延误或漏报。

十二、出诊医师要认真书写门诊医疗手册。

十三、对待患者要热情、耐心、细致，一视同仁，不得轻视、蔑视患者。

十四、X线机严格执行一照一消 

。

首诊负责制

1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行

必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。

若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。

坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

3、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。

被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

6、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

门诊工作日志管理规定

1、门诊部各科室要建立门诊日志，详细登记接诊病人。

　　2、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全，内容要保证真实可靠。

　　3、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志，疫情上报后，医院疫情管理人员要加盖“疫情已报”章。

　　4、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体内容（如：

姓名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细住址等），14岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。

5、要经常核查所登记的门诊日志，发现问题及时补充、改正。

6、年度结束后，对全年的门诊日志核查无误后，按规定要求存入资料室，以备后查，在贮存过程中要做好防水、防火、防盗等措施，以保证门诊日志的妥善保管。

门诊病历书写规范

∙

1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，

力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求：

3.1要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历书写的基本要求：

4.1新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

4.3病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。

如无实习医师时则由住院医师填写病历。

主治医师应审查修正并签字。

4.4再次入院者应写再次入院病历。

4.5病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

4.6病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。

病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.7科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。

请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.8手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

4.9凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。

阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.10凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。

转院记录最后由科主任审查签字。

4.11各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

4.12出院总结和死亡记录应在当日完成。

出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.13死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。

凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

死亡病历讨论也应做详细记录。

5、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

门诊转诊制度

1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

3、较重病人转院时应派医护人员护送。

病员转院时，应将病历摘要随病员转去。

病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。

转入疗养院的病员只带病历摘要。

4、病员转科须经转入科会诊同意。

转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。

转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。

转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。

处方填写制度

１、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

２、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。

凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

３、有关毒、麻、限剧药处方及处方权，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

４、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。

处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。

医师不得为本人及其家属开处方。

５、处方内容至少应包括以下几项：

医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价，病情诊断。

６、处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。

如有涂改医师必须在涂改处签字。

一般用拉丁文或中文书写。

急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

７、药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。

如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。

８、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。

药品用量单位以克（ｇ）毫克（mg）毫升（ml）国际单位（in）计算；

片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

９、一般处方保存一年，到期登记后由院长副院长批准销毁。

10、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

11、药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，有权监督医生科学用药，合理用药，并给予用药指导。

合理使用抗生素制度 

一、应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素；

尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身菌群失调，而导致耐药菌株的产生；

对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素；

对新生儿、老年人、孕妇、肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。

二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆

三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。

四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病，不使用抗生素。

诊断为细菌感染者方可使用抗菌素。

五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出，对于考虑有细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药，未查出细菌但考虑有细菌感染者，根据试用抗生素效果考虑是否经验用换药。

六尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。

抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。

七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。

联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。

不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的联合用药不得使用。

抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防-，上细菌产生耐药的情况。

一般以二联为宜，B—内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。

八、应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。

青霉素、头孢等半衰期短者应根据半衰期一日多次给药。

氨基糖甙类、氟喹诺酮等一日一次给药。

九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。

静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素、维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。

抗生素的给药时间及方法要视其血．药浓度，毒副作用而定。

十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。

按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。

十一、严格控制抗生素的预防使用。

1．禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。

2．对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。

3．风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。

流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺胺类药物，可考虑应用抗生素。

4．外科手术预防性用药要严格按下述情况执行

（1）手术范围大，时间长，污染机会增加；

（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；

（3）异物植入手术：

（4）高龄或免疫缺陷者：

十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72—96小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。

十三、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用p二内酰胺类的青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。

氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。

医嘱制度

1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。

转抄和整理必须准确，不得涂改。

如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。

临时医嘱应向护士交代清楚。

医嘱要按时执行。

开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3、医师写出医嘱后，要复查一遍。

护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。

除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

每项医嘱一般只能包含一个内容。

严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。

但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

8、通过医院HIS系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录

转院、转科制度

危重病人抢救制度

1、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。

2、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。

3、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜，

4、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。

凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。

5、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。

6、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。

疑难病例讨论制度 

一、疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。

二、病例选择：

疑难病例一般是指一周至十天未能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。

七天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，十五天内不能确诊者，组织院内讨论，紧急情况即刻组织讨论，非紧急的，在四十八小时内组织讨论。

三、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。

四、讨论方式和讨论范围：

1、全科病例讨论：

由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。

2、全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，全院讨论由科主任主持；

必要时由分管院长或医务科主持。

五、讨论程序：

由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。

参加专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

六、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。

应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。

七、专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，