急性冠脉综合征介入治疗临床路径表单修改后Word文档格式.docx

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要

诊

疗

活

动

□完成病史采集与体格检查，完成病历书写

□描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图

□完善冠脉造影术前检查，并签署手术知情同意书

□明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外

□开始“常规治疗”（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗）

□迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或“保守治疗”的适应症和禁忌症

确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案

需行“急诊冠造和血运重建”的高危患者：

□向患者及其家属交待病情和治疗措施

□签署“手术知情同意书”

□落实术前服用足量的抗血小板药物

□肾功能不全者术前水化

□保证生命体征和重要脏器功能

□开始“急诊冠造和血运重建”治疗

□手术后患者转入CCU继续治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□不稳定性心绞痛护理常规

□CCU护理常规

□心内科护理常规

□特级护理

□一级护理

□告病危

□告病重

□卧床

□禁食□低脂低盐饮食□低脂低盐糖尿病饮食□低脂饮食□普食

□保持大便通畅

□重症监护

□心电监护

□测血压、心率、血样饱和度q1h□测血压、心率、血样饱和度q2h

□测血压、心率、血样饱和度q4h□测血压、心率、血样饱和度q6h

□吸氧□面罩吸氧

□肠溶阿司匹林75mgqd□拜阿司匹林100mgqd

□泰嘉75mgqd□波立维75mgqd

□低分子肝素钙4000uiHq12h□低分子肝素钠5000uiHq12h

□酒石酸美托洛尔12.5mgqd□酒石酸美托洛尔12.5mgbid□酒石酸美托洛尔25mgbid□酒石酸美托洛尔50mgbid

□卡维地洛5mgqd□卡维地洛5mgbid□卡维地洛10mgbid

□琥珀酸美托洛尔47.5mgqd

□开富特1片bid□依那普利2.5mgbid□依那普利5mgbid□依那普利10mgbid

□贝那普利5mgqd□贝那普利10mgqd

□缬沙坦80mgqd□氯沙坦50mgqd□厄贝沙坦75mgqd

□氟伐他汀40mgqn□氟伐他汀缓释片80mgqn□辛伐他汀20mgqn

□单硝酸异山梨脂片20mgbid（酌情）□硝酸异山梨脂片10mgbid（酌情）

临时医嘱:

□描记“18导联”心电图

□心梗三项

□BNP

□血脂、血糖、肝肾功能、电解质

□三大常规

□大便隐血

□血生化

□同型半胱氨酸

□甲状腺功能

□凝血功能

□肝炎指标

□输血前4项

□血气分析

□心脏彩超

□全胸片

□肺功能

□建立静脉通道

□冠状动脉造影手术医嘱全套

□肠溶阿司匹林300mgst□拜阿司匹林300mgst

□泰嘉300mgst□泰嘉600mgst□波立维300mgst□波立维600mgst

□生理盐水20ml+吗啡3mgiv（酌情）

□生理盐水250ml+硝酸甘油10mgivggt（酌情）□生理盐水50ml+硝酸甘油10mg静脉泵入

□其他：

□术后医嘱

□冠脉介入治疗术后护理常规

□告病危□告病重

□吸氧

□注意穿刺处渗血

□肠溶阿司匹林75mgqd□肠溶阿司匹林100mgqd□拜阿司匹林100mgqd

□泰嘉75mgqd□泰嘉150mgqd□波立维75mgqd□波立维150mgqd

□开富特1片bid□依那普利5mgbid□贝那普利5mgbid

□心电图

□测血压Q1h*6次

主要

护理

工作

□非ST段抬高心肌梗死护理常规

□完成护理记录

□配合急诊PCI术前准备

□配合监护和急救治疗

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

住院第2-4天

工

作

□监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏状态

□观察患者病情变化（穿刺点及周围情况、心电图变化、血色素及心肌损伤标志物变化）

□上级医师查房：

危险性分层、监护强度和治疗效果评估

□确定下一步诊疗方案

□完成上级医师查房记录

□预防手术并发症

□预防感染（必要时）

□未行早期有创治疗者，再次危险分层，中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建

□肝炎指标（酌情）

□HIV抗体

□梅毒抗体

□血气分析（必要时）

□冠状造影手术医嘱全套

□生理盐水250ml+硝酸甘油10mgivggt（酌情）

□疾病恢复期心理与生活护理

□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□生活与心理护理

□指导恢复期康复和锻炼

□办理转出CCU事项

住院第5-7天

住院第8-10天

住院第11-14天

心功能和治疗效果评估

□确定下一步治疗方案

□完成转科记录

□血运重建术（PCI或CABG）术后治疗

□继续重症监护

□心电监测

□继续和调整药物治疗

□确定患者是否可以转出CCU

□对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24-48小时后出院

□上级医师查房与诊疗评估

□预防并发症

□再次血运重建治疗评估；

包括PCI、CABG

□完成择期PCI

□复查相关检查

□心功能再评价

□治疗效果、预后和出院评估

□通知患者及其家属出院

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□将“出院总结”交给患者

□通知出院处

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗

长期医嘱:

□急性冠脉综合征冠脉介入术后护理常规

□一级护理

□床旁活动

□低盐低脂普食□低盐低脂糖尿病普食

□药物治疗同前，根据情况调整

□急性冠脉综合征护理常规

□室内或室外活动

临时医嘱：

□超声心动图

□胸片（酌情）

□肝肾功能、电解质（酌情）

出院医嘱:

□改善生活方式

□低盐低脂普食

□适当运动

□控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素

□出院带药：

□酒石酸美托洛尔12.5mgbid□卡维地洛5mgbid

□开富特1片bid

□依那普利5mgbid

□贝那普利5mgbid

□缬沙坦80mgqd

□氯沙坦50mgqd

□厄贝沙坦75mgqd

□氟伐他汀40mgqd

□辛伐他汀20mgqd

□单硝酸异山梨脂片20mgbid（酌情）

□硝酸异山梨脂片10mgbid（酌情）

□心理与生活护理

□二级预防教育

□出院准备指导

□帮助病人办理出院手续、交费等事项

□出院指导