妊娠合并Word文件下载.docx

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中、重度狭窄的病人，肺血管影细小以致肺野异常清晰，肺总动脉段明显凸出而搏动明显，但肺门血管搏动弱，右心室增大。

伴有心房间隔缺损或右心室压力显著增高的患者，右心房可有增大。

2．心电图和心向量图检查：

随狭窄的轻重、右心室内压力的高低而有轻重不同的4种类型心电图改变，即正常心电图、不完全性右束支传导阻滞、右心室肥大、右心室肥大伴有心前区广泛性T波倒置。

部分患者有P波增高，显示有心房增大，心电轴有不同程度的右偏。

心向量图亦随着右心室压力的增高而有不同程度的变化。

轻度狭窄心向量图可正常。

中度狭窄时，水平面QRS环起始部转为向前向左，终末部向后向右，逆钟向或顺钟向运行，环的纵径增长；

右侧面QRS环可逆钟向运行；

额面QRS环顺钟向运行，最大向量增大，主体部在右下。

重度狭窄时，水平面QRS环顺钟向运行，主体部位于右前，整个环变宽了波与QRS环的方向相反；

右侧面QRS环逆钟向运行，位于前下；

前额面QRS环顺钟向运行，位于右下方。

3．超声心动图：

示右心室增大、前壁增厚、室间隔增厚并常与左心室后壁呈同向运动，右心房可增大。

瓣膜型狭窄的病人，肺动脉瓣回声曲线的a波加深，平均值可达10.5mm，B中点下移；

漏斗型狭窄的病人，在收缩期中可见瓣膜扑动。

三、诊断与鉴别诊断

根据体征x线、心电图、超声心动图检查的特征，足为诊断的参考。

孕前右心导管检查可以确诊并有助于判定狭窄的类型和程度。

鉴别诊断时要考虑到下列各病：

心房间隔缺损、心室间隔缺损、先天性原发性肺动脉扩张及法洛四联症。

法洛四联征　法洛三联征的诊断标准

一、临床表现

1．症状：

本病肺动脉口狭窄越重，发绀出现越早，病情越重。

这类患者很少生存至生育年龄，故合并妊娠者极少。

主要症状为发绀、呼吸困难、乏力，部分病人可有头晕、阵发性昏厥。

严重者可致心力衰竭、脑血管意外、感染性心内膜炎和肺部感染。

患者多数发育较差，瘦小，有发绀与杵状指。

心脏听诊胸骨左缘第2、3肋间有收缩期吹风样喷性杂音，可伴有震颤。

心脏浊音区可扩大，心前区与中上腹可有抬举性搏动。

合并妊娠时，孕妇腹部检查，宫底高度多较妊娠月份小，有IUGR的倾向。

二、辅助检查

1．X线检查：

典型患者心脏阴影呈靴状，心尖翘起。

心脏可无明显增大，或以右心室增大为主，少数病人右心房亦增大。

肺野清晰，肺动脉总干段向内四人。

心电图示右心室肥大和劳损，右侧心前区各导联的R波明显增高I波倒置。

部分病人可见右心房肥大的征象T波高尖。

心向量图示水平面和右侧面QRS环主要在前，顺钟向运行T环方向与QRS环相反P环长，额面QRS环最大向量右偏。

M型超声心动图示主动脉根部扩大，其位置前移并骑跨在心室间隔上，主动脉前壁与室间隔的连续性中断，M型超声心动图对判断主动脉骑跨的程度很有价值。

三、诊断与鉴别诊断

本病临床表现较具特征性，根据症状、体征和辅助检查，一般不难诊断。

但需与其他有发组的先天性心脏血管病，如法洛三联症、艾森门格综合征等相鉴别。

法洛三联症

有气急、乏力、胸痛、头晕、昏厥等症状，偶有下蹲习惯。

病情严重时可出现右心衰竭。

发育差，体格瘦小，心脏听诊在胸骨左缘第二肋间处有响亮的收缩期吹风样喷射型杂音，常伴有震颤，肺动脉瓣区第二音减轻和分裂。

发绀出现较晚，有时在成年期才出现，有杵状指（趾）。

心脏增大较显著，肺总动脉明显凸出，右心室和右心房增大。

心电图示右心房肥大，右心室肥大和劳损。

心向量图示前额面QRS环的最大向量向右上更为明显，常在180o—200”之间。

3．超声心动图检查：

可见肺动脉瓣膜病变、肺动脉总干扩大、右心室流出道可有继发于瓣膜狭窄的心肌肥厚，心房间隔有回声缺失。

三、诊断和鉴别诊断

根据患者临床表现J线检查、心电图和心向量图，以及超声心动图检查，可作诊断参考。

孕前经心导管检查，可见心导管由右心房进人左心房，右心室收缩压可高于周围动脉收缩压；

选择性右心室造影多显示肺动脉瓣膜型狭窄，有时也可见右心室漏斗部肥厚，右心房造影可见左心房同时显影。

法洛三联症在未出现发绀之前，其临床表现、体征、心电图，与右心导管检查的发现，与单纯肺动脉口狭窄相似；

当出现发纣后则与法洛四联症有相似之处，常造成鉴别诊断上的困难。

如孕前未经详细检查，未能明确诊断者，产后可经心导管及心血管造影进一步明确诊断。

妊娠合并艾森门格综合征

一、临床表现　

1.症状：

轻至中度发绀，于劳累后加重。

气急、乏力、头晕、严重者可发生右心衰竭。

有些病人于劳累后突然死亡。

2.体征：

有发绀与杵状指（趾），具有心室间隔缺损伴肺动脉高压的体征，心脏听诊时在肺动脉瓣区有收缩期喷射音和收缩期吹风性喷射音，第二心音亢进可分裂，有时可听到肺动脉瓣相对性关闭不全所致的肺动脉区吹风样舒张期杂音。

二　辅助检查

1.　X线检查：

右左心室增大，而以右心室增大明显，肺总动脉凸出，肺门血管影粗大，周围肺野血管影细。

2.心电图和心电向量图检查：

以右心室肥大与劳损的变化为主。

可能同时有右心房肥大与右心室肥大的变化。

三　诊断与鉴别诊断

根据症状、体征、X线及心电图检查可帮助本病的诊断，患者于孕前经过超声心动图可协助诊断右至左的分流水平，切面超声心动图和彩色多普列检查可更一步确诊

妊娠合并埃布斯坦畸形

妊娠合并埃布斯坦畸形的诊断标准

1、症状：

症状轻重不一，包括心悸、气喘、乏力、头晕和右心衰竭，约80%的病人有发绀。

畸形较轻者。

直至成年期也不一定有明显的症状。

故合并妊娠者多见，严重畸形者出生后则有发绀和充血性心力衰竭，往往未达生育期已死亡。

2、体征：

心脏浊音界明显增大，心前区搏动减弱（所谓安静的心前区）心脏听诊在心前区可听到三、四个心音，第一心音与第二心音明显分裂，可有增强的第三心音，还可以出现第四心音，三尖瓣区可出现柔和的收缩期杂音及短促的舒张中期杂音，病人可有发绀及杵状指（趾）。

1．X线检查　轻度畸形者心脏扩大不明显，肺血管影正常。

重度畸形者，示心影增大，常呈球形，搏动弱，右心房可甚大，肺血管影减少。

2．心电图和心电向量检查：

示右心房肥大，右束支不完全性或完全性传导阻滞，P－－R间期可延长，胸导联R波低电压，V1－－V4有ST－－T波改变等。

约有25%的患　者有B型预激综合征。

3．超声心动图　典型的表现三尖瓣前叶活动振幅增加，同时又有关闭延迟。

右心室增大，心室间隔动作也异常

临床表现、X线检查、超声心动图、心电图检查有助于诊断。

孕前若考虑心脏矫治术，可作右心导管检查以明确诊断，但此项检查危险性较大，易发生严重的心律失常，可导致患者死亡。

本病有发绀者应与三尖瓣闭锁和其它发绀型先天性心血管病相鉴别，无发绀者则需与心肌病和心包积液相鉴别。

妊娠合并肺源性心脏病

妊娠合并肺源性心脏病诊断标准

孕产妇中引起急性肺源性心力衰竭的主要原因有羊水栓塞、肺血栓栓塞和输液过量过快。

其病理机制和临床特征为：

（1）肺血管阻塞和反射性肺血管痉挛导致血液淤滞和肺动脉高压，右心负荷加重而扩张。

（2）肺阻塞和水肿使肺换气功能急降而致呼吸衰竭，表现为呼吸困难、发绀。

（3）回左心血量急骤减少使心排心排血量下降而休克、晕厥、冠状动脉供血不足，严重者心跳骤停。

（4）查体见病人呼吸急促，辗转不安，肤色苍白或发绀，冷汗，脉细弱，血压下降：

胸骨左缘第2－3肋间可见明显搏动，P2亢进，有响亮的收缩期杂音，并可闻及舒张期杂音，肺有湿啰音，梗死者有摩擦音和胸水征，颈静脉充盈明显，肝大有压痛。

X线检查见肺动脉圆椎部明显突出，肺门及肺血管阴影增宽，肺梗死者发病12～36h甚至数天后出现三角形或卵圆形阴影及胸水征，心电图可见特征性变化。

急性肺源性心脏病应与心肌梗死相鉴别，后者孕妇少见，血清酶测定和心电图不难排除。

慢性肺源性心脏病多见于中年以上，故孕产妇少见。

孕产妇中引起慢性肺心病的原因有：

严重的肺结核支气管哮喘和支气管扩张等。

以上病变造成肺组织和血管阻塞，使通气功能减弱，肺气肿使换氧不足、缺氧，同时引起肺动脉高压和右心肥大，以至心力衰竭，慢性肺心病的临床特征为：

（1）长期支气管或肺病史，近期可能合并呼吸道感染，使原有症状加重。

肺部体征明显，如肺气肿者呈桶状胸，呼吸音低，叩诊过度清音；

重症肺结核者有干湿啰音。

X线片示病变广泛等。

（2）心衰出现前即有肺功能低下以至呼吸衰竭，动脉血氧饱和度降低和二氧化碳潴留。

病人咳嗽加重，伴发热、呼吸困难、紫络、心悸。

严重缺氧引起中枢神经系统症状如烦躁、妄、抽搐。

动脉血氧分压＜3．3kPa或二氧化碳分压＞9．3kPa时可发生深昏迷甚至死亡。

（3）慢性肺心病主要引起右心衰，严重时心排血量下降以至心源性休克。

（4）肺、心功能严重失代偿常并发肺性脑病，水、酸碱和电解质代谢紊乱，消化道出血和心律失常，病情较单纯性心衰复杂而严重。

（5）常致流产、早产、胎死宫内及低体重儿，围产儿死亡率和发病率高。

妊娠合并贫血性心脏病

妊娠合并贫血性心脏病的诊断标准

（1）孕前已有贫血征，以缺铁性贫血多见。

（2）严重盆血者多有疲倦、气急、心悸等症状，血红蛋白低于30克/升时心脏明显增大，心前区可闻功能性收缩期杂音，有时在心尖或胸骨左缘有轻度舒张期杂音。

（3）X线检查　心脏全面性增大。

（4）心电图示低电压，S－－T段降低。

左心前区导联T波或倒置。

以上异常在贫血纠正后可以恢复正常。

心功能分级和心力衰竭的分度

1．心功能一级：

为心功能代偿期，仅有心脏病体征，活动不受限制，一般体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。

2．心功能二级：

相当于心力衰竭一度（I度或轻度）。

体力活动稍受限制，休息时无症状，但一般体力活动时（如常速步行1．5—2km，上三楼及上坡等）引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。

检查时除心脏病本身的体征外，尚可发现心率加快，肝脏轻度肿大等。

3．心功能三级：

相当于心力衰竭二度（11度或中度）。

体力活动明显受限制，休息时无症状，轻微体力活动（如常速步行0．5—IKm，上二楼及上小坡等）即出现心悸、呼吸困难等心力衰竭症状或发作心绞痛。

肝脏中度肿大，并有一定程度的水肿。

4．心功能四级：

相当于心力衰竭三度（111度或重度）。

不能胜任任何体力活动，休息时仍有心力衰竭症状和体征，或有心绞痛综合征，内脏淤血及水肿显著，久病者可有心源性肝硬化等改变。

妊娠合并哮喘

妊娠合并哮喘诊断标准

1．临床表现：

既往多有哮喘史。

其临床特征是气道对刺激物反应过强，发病前可有鼻痒、喷嚏、喉痒、胸闷、咳嗽或上呼吸道感染症状。

典型表现为突然发生的呼气性呼吸困难，严重者不能平卧，发绀、出汗、不安。

检查两肺广泛哮呜音，呼气长于吸气，可闻痰呜音，肺部感染者可闻细湿啰音。

哮喘可持续数分钟至数小时后缓解，并咯出大量粘痰。

哮喘持续状态指哮喘持续24h以上，极度呼吸困难，烦躁或意识障碍，大汗、发绀、奇脉，或出现低血压症和高碳酸血症。

2．肺功能检查；

每日清晨、傍晚和睡前测量最大呼气流速（peakexpiratorylowrate，PEFR）若3次测量值变化幅度＞20%，或吸入解痉药后PEFR值升高15％一20％，均提示支气管哮喘。

流速＜100L／min为严重阻塞。

3．实验室检查：

重症病人应取动脉血作血气分析。

正常孕妇的PO2与非孕妇相差不多，而PCO2因过度换气而自非孕时的5．32kPa（40rnmHG）下降到4．1～4．3kPa（30～32毫米汞柱）。

若见低氧血症的同时出现高碳酸血症，提示病情危重。

正常晚孕期pH值应为7．42，高于非孕妇的7．35。

出现酸中毒时注意鉴别呼吸性或代谢性。

外源性哮喘者血嗜酸粒细胞及血清总IgE增高，痰液中有嗜酸粒细胞膜蛋白组成的Chcot－Leyden晶体和粘液栓。

痰中中性粒细胞增多提示细菌感染。

4．X线检查：

哮喘急性发作时肺脏因充气过度而透明度增高，常见肺纹理增多。

妊娠合并肺血栓栓塞

妊娠合并肺血栓栓塞的诊断标准

1．病史：

对可疑病人应追溯既往有无类似症状或静脉炎史，有无难产或产后卧床日久后新近起床史及产后感染史。

2．辅助诊断：

（1）实验室检查：

乳酸脱氢酶升高，动脉血PO2降低。

（2）心电图检查：

可见窦性心动过速，有T波和ST段改变，P波和QRS波形改变提示急性肺心病。

（3）X线检查：

X线片见密度不一的片状模糊阴影，可在数天内消退。

有肺不张．隔肌升高，胸腔积液。

近肺门部纹理增粗，肺动脉扩张，远端肺纹理稀疏，肺野清亮。

若见基底与胸膜一致而凸端朝向肺门的楔形或圆锥形成片实变阴影，即提示已形成肺梗塞。

胸片亦可能看不出异常改变。

在不能明确诊断时可采用肺灌注扫描和通气扫描，这是诊断肺栓塞最敏感而无创伤性方法，但因放射性元素能通过胎盘，故早孕者不宜。

CT肺动脉造影法最具特异性，经静脉注人造影剂可见血管充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”，但不能显示直径＜2Crn的小血管，易漏诊多发性的小栓塞。

注意在进行放射线检查时必需遮盖腹部以避免胎儿暴露。

当同位素经尿路排出时应频繁排尿和利尿以减少胎儿暴露，必要时留置尿管。