健康档案表格docxWord格式.docx
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3城镇职工医疗保险
4城镇居民医疗保
医疗费用支付
险
5商业医疗保险
6新型农村合作医疗
7贫困救助
8
全自费
9
方式
其他___
药物过敏史
1无
有：
2青霉素
3磺胺
4链霉素
5其他____
//
暴露史
2
化学品____3
毒物____
4射线____
1高血压
2糖尿病
3冠心病
4恶性肿瘤
5脑卒中
6COPD
7结核病
8精
既
神分裂症
9肝炎
10
其他_____
往
疾病
确诊时间
年
月/
确证时间
月/
月
史
手术1无2有：
名称1________时间________/名称2________时间________
外伤
2有：
名称
1________时间________/名称2________时间________
输血
原因1________时间________/原因2________时间________
父亲
母亲
兄弟姐妹
子女
家族史
3冠心病4
恶性肿瘤
5过敏史
6精神分裂症
8肝
炎
9脑卒中
10先天畸形
11其他____________
遗传病史1无2有：
疾病名称____________
1无残疾
2听力残
3言语残
4肢体残
5智力残
6眼残
7精神残
有无残疾
残疾证号
____________
编号□□-□□□□□
健康管理年检表（年度）
表
健康检查表
年检日期
责任医生
内容
检
查
项
目
1头痛
2
头晕3心悸4胸闷5
胸痛6慢性咳嗽
7咳嗽8
呼吸困难9
多饮10
多尿
症
11体重下降
12乏力13
关节肿痛
14视力模糊15手脚麻木16消瘦17
尿痛18
便秘19
腹泻20
状
恶心呕吐21
眼花22耳鸣23
其他
□/□/□/□/□/□/□/□
体
温
℃
脉
搏
次/分
呼
血
压
左侧
mmHg
吸
右侧
/mmHg
身
高
厘米
重
一
腰
围
BMI
Kg/
㎡
般
老年人
粗晒阴性
粗晒阳性
□
况
认知功能
3
简易智力状态检查量表，
总分
情感状态
老年人抑郁评分检查，
生活质量*
SF36评分
功
脏
视
力
左眼
右眼
（矫正视力：
）
能
器
听
听见2听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）
可顺利完成
运动功能
无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）
皮肤、巩膜
正常2
黄染
苍白
淋巴结
未触及
2锁骨上
腋窝4
桶状胸：
1否
肺
呼吸音：
1正常
异常
罗音：
1干罗音
湿罗音
心
心率
心率：
1
齐2
不齐
3绝对不齐
杂音：
1无2
有
包块：
无2
肝大：
腹
部
脾大：
移动性浊音：
无
下肢水肿
单侧
双侧不对称
4
双侧对称
肛门指诊
触痛
包块4其他
前列腺：
1正常2
生活方式及疾病用药情况表
检查项目
锻炼频率
1每天
2每周一次以上
3偶尔
4不锻炼
体育锻炼
分钟
坚持锻炼时间
每次锻炼时间
锻炼方式
生活行
饮食习惯1荤素均匀2荤食为3素食为4嗜盐5嗜油6嗜糖//
为习惯
是否吸烟1从不吸烟2过去吸烟，已戒烟3吸烟
吸烟史
开始吸烟时间
____
岁
戒烟时间
饮酒史
吸烟量
饮酒频率
1从不
2偶尔
3经常
平均每天吸烟4每天
支
是否戒酒
开始饮酒时间
饮酒量
主要饮酒品种
心理状况
遵医行为
职业暴露史
生活方式
居住环境
1未戒酒2已戒酒，戒酒时间
____岁
是否醉酒
否2是
平均每次饮酒
____两
白酒2啤酒3红酒4
黄酒
紧张2抑郁3焦虑4
其他____
良好2一般3差
1无
2有（具体职业____，从业时间____年）
化学品____
接触毒物种类
射线____
有无防护措施
有________
家中煤火取暖
否2是已有____年
家庭成员吸烟
1否2
长期居住地
1城市2
农村
健康评价表
年检日期责任医生
内
容
居民自我评判健康状况分（0～10分，0为最差，10为最好）
2良好
3一般
4差
既往慢性疾病控制情况
医生评判健康状况处理（观察随访转诊）
1年检无异常
生2有异常
理
异常1________________
异常2________________
态
异常3________________
异常4________________
健
1良好
康
2可疑抑郁
评
价
3抑郁
健康教育处方
///
定期随访：
无需
2每2年
3每年
4每三个
危
2吸烟
3饮酒
因
素
控
制
：
4肥胖
5其他________________
戒烟2
戒酒3饮食4锻炼
5减体重（目标
6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种
8其他________________________________
生活质量评分________________________________
现有疾病管理效果及下次年检目标
检查项目
高血压
1控制满意2
控制不满意3
药物副作用4
并存临床症状
糖尿病
COPD
控制不满意3药物副作用4并存临床症状
脑卒中
现有疾病管理
效果
运动
吸烟
不良生活方式
饮酒
摄盐
改善情况
饮食
心理状态
血压：
mmoHg
空腹血糖：
mmol/L
（或）餐后血糖：
下次年检目标
不良生活
方式改善
目标：
医生
下次年检日期
签名
居民健康档案信息卡正面
家庭健康档案编号
个人健康档案
—
编号
A
B
O
Rh阴性
Rh阳
特殊血型
AB
性
冠心病
儿童哮喘结核病其他疾病_________________________
过敏史
孕产妇健康管理随访表
年龄
胎次
产次
产后休养地址
联系电话
本次月经
日
预产期
建档日期
建档孕周
Cm
孕前体重
Kg
初筛分类表的筛查结果：
未发现问题孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期营养
一般异常
阳性结果
重点问题
转诊医院
下次随访时
年月日随访医生签名
间
初筛分类表
项目内容有无
不良产史及不孕史
妇产科病史出生缺陷和先天残疾儿史
生殖道手术史
年龄>
=35或<
18
身高<
或躯体残疾
本次妊娠体重
BMI指数>
24
阴道出血
现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等
高血压、糖尿病
家属史遗传性疾病
传染病
血色素<
10g/L，血常规异常
尿常规有异常
初检结果异排毒筛查（AFI阳性）
常肝肾功能异常
生殖道畸形、妇科肿瘤
心肺听诊异常
高血压患者随访表
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话
症状：
1：
头痛头晕2恶心呕吐
3眼花耳鸣
4呼吸困难
5心悸胸闷
6鼻子出血不止
7
8下肢水肿
血压mmoHg
体重㎏
征
BMI
其他
生
支/天
活
两/天
方
次/
分钟/次
式
指
导
心理调整
2一般3差
1良好2一般3差
实验室检查
服药值从性
1规律
2间歇3不规律
2间歇
3不规律
药物名称1
用法1
每日
次
每次
mg
用
药物名称2
药
用法2
情
药物名称3
用法3
其他药物
用法4
药物副作用
2有
转
科别
诊
原因
此次随访分类
1控制满意
2控制不满意
2控制不满
2控制不满意3
3副作用
4并发症
意3副作用
副作用4并发症
下次随访时间
随访医生签名
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