健康档案表格docxWord格式.docx

1、3 城镇职工医疗保险4 城镇居民医疗保医疗费用支付险5 商业医疗保险6 新型农村合作医疗7 贫困救助8全自费9方式其他 _药物过敏史1 无有：2 青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他 _/ /暴露史 2化学品 _ 3毒物 _4 射线 _1 高血压2 糖尿病3 冠心病4 恶性肿瘤5 脑卒中6COPD7 结核病8 精既神分裂症9 肝炎1 0其他 _往疾病确诊时间年月 /确证时间月/月史手术 1 无 2 有：名称 1_时间 _/名称 2_时间 _外伤2 有：名称1_时间 _/名称 2_时间 _输血原因 1_时间 _/原因 2_时间 _父亲母亲兄弟姐妹子女家族史3 冠心病 4恶性肿瘤5 过敏史6 精神分裂

2、症8 肝炎9 脑卒中10 先天畸形11 其他 _遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 _1 无残疾2 听力残3 言语残4 肢体残5 智力残6 眼残7 精神残有无残疾残疾证号_ 编号 - 健康管理年检表（ 年度）表健康检查表年检日期责任医生内容检查项目1 头痛2头晕 3 心悸 4 胸闷 5胸痛 6 慢性咳嗽7 咳嗽 8呼吸困难 9多饮 10多尿症11 体重下降12 乏力 13关节肿痛14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17尿痛 18便秘 19腹泻 20状恶心呕吐 21眼花 22 耳鸣 23其他/ / / / / / / 体温脉搏次 / 分呼血压左侧mmHg吸右侧/ mmHg身高厘米重一腰围

3、B M IKg/般老年人粗晒阴性粗晒阳性况认知功能3简易智力状态检查量表，总分情感状态老年人抑郁评分检查，生活质量 *SF36 评分功脏视力左眼右眼（矫正视力：）能器听听见 2 听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）可顺利完成运动功能无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）皮肤、巩膜正常 2黄染苍白淋巴结未触及2 锁骨上腋窝 4桶状胸： 1 否肺呼吸音： 1 正常异常罗 音： 1 干罗音湿罗音心心率心率： 1齐 2不齐3 绝对不齐杂音： 1 无 2有包块：无 2肝大：腹部脾大：移动性浊音：无下肢水肿单侧双侧不对称4双侧对称肛门指诊触痛包块 4 其他前列腺 ： 1 正常 2生活方式及疾病用药情况表

4、检查项目锻炼频率1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼体育锻炼分钟坚持锻炼时间每次锻炼时间锻炼方式生活行饮食习惯 1 荤素均匀 2 荤食为 3 素食为 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 / /为习惯是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸烟，已戒烟 3 吸烟吸烟史开始吸烟时间_岁戒烟时间饮酒史吸烟量饮酒频率1 从不2 偶尔3 经常平均每天吸烟 4 每天支是否戒酒开始饮酒时间饮酒量主要饮酒品种心理状况遵医行为职业暴露史生活方式居住环境1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间_岁是否醉酒否 2 是平均每次饮酒_两白酒 2 啤酒 3 红酒 4黄酒紧张 2 抑郁 3 焦虑 4其他 _良好 2 一般 3 差1无2 有

5、（具体职业 _，从业时间 _年）化学品 _接触毒物种类射线 _有无防护措施有 _家中煤火取暖否 2 是已有 _年家庭成员吸烟1 否 2长期居住地1 城市 2农村健康评价表年检日期 责任医生内容居民自我评判健康状况 分（ 0 10 分， 0 为最差， 10 为最好）2 良好3 一般4 差既往慢性疾病控制情况医生评判健康状况 处理（观察 随访 转诊）1 年检无异常生2 有异常理异常 1_异常 2_态异常 3_异常 4_健1 良好康2 可疑抑郁评价3 抑郁健康教育处方/ / /定期随访：无需2 每 2 年3 每年4 每三个危2 吸烟3 饮酒因素控制：4 肥胖5 其他 _戒烟 2戒酒 3 饮食 4 锻

6、炼5 减体重（目标6 流感疫苗接种 7 肺炎疫苗接种8 其他 _生活质量 评分 _现有疾病管理效果及下次年检目标检 查 项 目高血压1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状糖尿病COPD控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状脑卒中现有疾病管理效果运动吸烟不良生活方式饮酒摄盐改善情况饮食心理状态血压：mmoHg空腹血糖：mmol/L（或）餐后血糖：下次年检目标不良生活方式改善目标：医生下次年检日期签名居民健康档案信息卡正面家庭健康档案编号个人健康档案编号ABORh 阴性Rh 阳特殊血型AB性冠心病儿童哮喘 结核病 其他疾病 _过敏史孕产妇健康管理随访表年龄胎次产次产后休养地

7、址联系电话本次月经日预产期建档日期建档孕周Cm孕前体重Kg初筛分类表的筛查结果：未发现问题 孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期营养一般异常阳性结果重点问题转诊医院下次随访时年 月 日 随访医生签名间初筛分类表项目 内容 有 无不良产史及不孕史妇产科病史 出生缺陷和先天残疾儿史生殖道手术史年龄 =35 或 18身高 24阴道出血现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等高血压、糖尿病家属史 遗传性疾病传染病血色素 10g/L ，血常规异常尿常规有异常初检结果异 排毒筛查（ AFI 阳性）常 肝肾功能异常生殖道畸形、妇科肿瘤心肺听诊异常高血压患者随访表随访日期随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话症状：1：头痛头晕 2 恶心呕吐3 眼花耳鸣4 呼吸困难5 心悸胸闷6 鼻子出血不止78 下肢水肿血压 mmoHg体重征BMI其 他生支 /天活两 /天方次 /分钟 /次式指导心理调整2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差实验室检查服药值从性1 规律2 间歇 3 不规律2 间歇3 不规律药物名称 1用法 1每日次每次mg用药物名称 2药用法 2情药物名称 3用法 3其他药物用法 4药物副作用2 有转科别诊原因此次随访分类1 控制满意2 控制不满意2 控制不满2 控制不满意 33 副作用4 并发症意 3 副作用副作用 4 并发症下次随访时间随访医生签名