过敏性支气管肺曲霉病ABPA又称变应性支气管肺曲霉病.docx

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过敏性支气管肺曲霉病ABPA又称变应性支气管肺曲霉病

过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）又称变应性支气管肺曲霉病，是过敏性支气管真菌病中最常见和最具特征性的一种疾病，1952年在英国首先报道。

其致病曲霉以烟曲霉最常见，黄曲霉、稻曲霉、土曲霉偶可见到。

急性期主要症状有喘息、咯血、脓痰、发热、胸痛和咳出棕色痰栓。

变应性支气管肺曲菌病

变应性支气管肺曲菌病是嗜酸粒细胞肺炎合并曲菌病。

过敏性支气管肺曲霉病病因

ABPA大部分病例是由于对曲霉菌高度过敏所致，尤其以烟曲霉最常见，对曲霉敏感的特应性个体吸入高浓度烟曲霉的孢子是该病的主要致病途径。

过敏性支气管肺曲霉病临床表现

1.典型表现

急性期主要症状有喘息、咯血、脓痰、发热、胸痛和咳出棕色痰栓。

其中咯血绝大多数为痰血，但有少数患者咯血量偏大。

急性期症状持续时间较长，往往需要激素治疗半年才能消退，少数病例演变为激素依赖期。

由于对急性发作期界定不一，其发生频率报道不一。

ABPA虽然哮喘症状较轻，但有近半数患者需要长期局部吸入或全身应用激素。

2.不典型表现

偶见ABPA与曲霉球同时存在。

ABPA在极少数患者也可以出现肺外播散，如出现脑侵犯、脑脊液淋巴增多、胸腔积液等。

3.ABPA的临床病程分为5期

并非每个患者都要经过5期的临床病程。

第Ⅰ期（急性期）主要特点为发作性症状，如喘息、发热、体重减轻等。

IgE水平显著升高，嗜酸性粒细胞增多，肺部浸润影，血清IgE－Af和IgG－Af阳性。

第Ⅱ期（缓解期）通常靠支气管扩张剂及吸入糖皮质激素可控制症状，X线胸片正常，血清IgE－Af和IgG-Af无明显升高或轻度升高，血清IgE水平降低但未恢复正常，无嗜酸性粒细胞增多。

在治疗6～12周内血清IgE下降了35%～50%或经口服糖皮质激素治疗6～9个月停用激素后，超过3个月没有病情加重即可定义为“完全缓解”。

第Ⅲ期（加重期）多数患者表现为急性发作症状，部分患者复发是无症状的，仅出现血清总IgE升高2倍以上或肺部出现新的浸润影，因此该期需密切监测。

第Ⅳ期（激素依赖期）表现为激素依赖型哮喘，哮喘症状必须靠口服糖皮质激素才能控制，激素减量时哮喘加重，即使哮喘缓解也难以停药。

血清IgE水平升高或正常。

通常X线没有肺部浸润影，但少数患者胸片表现多样性，可伴有中心性支气管扩张。

绝大部分病例在此期得到诊断。

第Ⅴ期（纤维化期）患者常有广泛的支气管扩张、肺纤维化、肺动脉高压、固定的气流阻塞、严重不可逆的肺功能损害等，可有胸闷，气急，呼吸困难，发绀和呼吸衰竭，可见杵状指。

患者血清学检查可有或缺乏活动期的表现，预后较差。

过敏性支气管肺曲霉病检查

血清总IgE升高，目前诊断标准中血清总IgE升高所采用的界值一般为1000IU/ml，如果采用另一个界值1000ug/L（相当于417IU/ml）可能会导致对ABPA的过度诊断，曲霉沉淀素抗体阳性，血清特异性IgE和IgG抗体升高。

周围血嗜酸性粒细胞增加。

ABPA非特异性的影像表现为反复性、移行性的肺浸润影，80%～90%患者出现不同程度的肺浸润，从小片状至大片状的整叶实变，大多出现于病程的某一阶段，并不总是与急性症状相关联。

30%～40%患者出现普遍性肺过度充气或肺容积减少。

ABPA的特异性影像表现为以上叶为主的中心性支气管扩张，CT扫描可见支气管管壁增厚、管径扩张和双轨征、印戒征，由于分泌物痰栓阻塞支气管可表现为条带状、分支状或牙膏样、指套样阴影。

黏液嵌塞也是ABPA常见、并有一定特征性的X线征象，有37%～65%患者在病程某一时间有黏液嵌塞的X线证据，占全部一过性病变的近1/3。

典型表现为2～3cm长、5～8mm直条状或指套状分叉的不透光阴影从磨玻璃样到实变影，以及因痰栓引起的肺不张等，晚期可出现肺气肿和纤维化等。

影像学改变以肺上叶改变更常见，为下叶的2～3倍。

ABPA患者的肺功能损害包括肺通气功能和气体交换功能的异常，主要取决于疾病的活动程度。

一定程度上可逆的阻塞性通气功能障碍最为常见。

慢性ABPA患者晚期出现肺纤维化时可表现为限制性通气功能障碍、弥散障碍和固定的气流受限。

有研究表明，ABPA可逆性气道阻塞伴弥散量降低与肺容积减少相平行。

随着病程进展，常出现不可逆性气道阻塞及不同程度的肺纤维化，肺功能损害进一步加重。

过敏性支气管肺曲霉病诊断

1.ABPA最初诊断根据RosenbergPatterson的诊断标准包括

（1）主要标准①支气管哮喘；②存在或以前曾有肺部浸润；③中心性支气管扩张；④外周血嗜酸性粒细胞增多（1000/mm3）；⑤烟曲霉变应原速发性皮肤试验阴性；⑥烟曲霉变应原沉淀抗体阳性；⑦血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高；⑧血清总IgE浓度增高（>1000ug/l）。

（2）次要诊断标准包括①多次痰涂片或曲霉培养阳性；②咳褐色痰栓；③曲霉变应原迟发性皮肤反应阳性。

2.1997年Greenberger上提出了ABPA的最低诊断标准

①哮喘；②皮试曲霉抗原呈阳性速发反应；③血清总IgE升高；④血清抗烟曲霉IgE增高和（或）IgG水平升高；⑤现在或既往肺浸润诊断为ABPA-S；⑥合并中心性支气管扩张者诊断为ABPA-CB。

3.2008年美国感染学会制定的曲霉病诊治指南中ABPA的诊断

（1）有7条主要标准①支气管阻塞症状发作（哮喘）；②外周血嗜酸性粒细胞增多；③曲霉变应原速发性皮肤试验阳性；④血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；⑤血清总IgE浓度增高；⑥肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润影；⑦中央型支气管扩张。

（2）次要诊断标准包括①痰涂片和（或）培养反复找到曲霉；②咳出棕色黏液栓或斑片的病史；③血清曲霉特异性IgE抗体增高；④曲霉变应原迟发性皮肤试验阳性。

过敏性支气管肺曲霉病鉴别诊断

需与哮喘、慢性嗜酸粒细胞肺炎、Churg-Strauss综合征、肺结核等相鉴别。

在ABPA出现肺浸润者，周围血嗜酸性粒细胞增加和总IgE升高（平均2000～14000ng/ml）均相当显著，可以与曲霉皮试阳性哮喘患者明确区分。

过敏性支气管肺曲霉病治疗

糖皮质激素治疗可以缓解和消除急性加重期症状，并可预防永久性损害如支气管扩张、不可逆性气道阻塞和肺纤维化的发生。

推荐应用泼尼松，剂量根据临床症状、X线表现和总IgE水平酌定。

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变应性支气管肺曲霉菌病

变应性支气管肺曲霉病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA）是机体对寄生于支气管内曲霉菌（主要是烟曲霉菌）产生的变态反应性炎症。

该病常在患有慢性哮喘或囊性纤维化（CF）患者的基础上发生。

ABPA是1952年由英国学者Hinson等首先在哮喘患者中发现的。

1968年由Patterson等报告了美国首例ABPA。

变应性支气管肺曲霉病

过去认为ABPA是一种少见病，近年来由于血清学和影像学诊断方法的进展，ABPA的诊断率明显提高。

Agarwal等最近报告在印度北部确诊的ABPA126例。

由于缺乏统一的诊断标准和标化的诊断试验，关于ABPA的发病率文献报道各异，在慢性持续性哮喘患者中发病率为1～2%，囊性纤维化患者中为2～15%。

一些学者认为可将ABPA看作是哮喘的并发症。

一、发病机制

迄今为止，ABPA的发病机制尚不完全清楚。

健康人由于有支气管粘膜－上皮屏障功能、粘液纤毛清除功能和肺泡巨噬细胞的吞噬作用，曲霉孢子经呼吸道吸入后即被清除，不会引起ABPA。

仅特异体质者吸入曲霉孢子后才会导致ABPA。

ABPA的发生也与宿主的基因表型有关。

遗传学研究发现HLA-DR2和HLA-DR5基因型与易感者之间有密切关系。

曲霉孢子吸入后黏附在气道上皮细胞表面或细胞之间发育生长成为菌丝。

在此过程中释放蛋白水解酶和其它毒性物质，破坏气道上皮并激活上皮细胞。

激活的上皮细胞释放一系列炎症前细胞因子和细胞趋化因子启动炎症反应，同时被蛋白水解酶破坏的上皮层增强了对曲霉抗原和其它变应原转运和递呈，进而诱导Th2型免疫反应，产生IL-4、IL-5、IL-13，其中IL-4和IL-13诱导B细胞产生IgE并激活肥大细胞，IL-5使嗜酸细胞脱颗粒。

由特异性IgE介导的I型变态反应引起气道壁和周围组织的损害，出现支气管痉挛，腺体分泌增多，临床上表现为喘息、咳痰。

此外抗原持续存在气道诱发了局部炎症，形成黏液栓，导致中心性支气管扩张，嗜酸细胞分泌多种致纤维化因子以及特异性IgG介导的Ⅲ型变态反应引起气道重构，最终致肺纤维化。

二、病理学特征

ABPA的病理改变早期主要表现为支气管壁大量单核细胞和嗜酸性细胞浸润，但不发生组织侵袭。

以后出现黏液嵌塞、中心性支气管扩张和嗜酸细胞性肺炎，进一步发展为慢性细支气管炎和非干酪性支气管肉芽肿，晚期则出现广泛肺纤维化。

三、临床表现

1、症状和体征

ABPA以儿童与青年人多发，患者常有哮喘或其他过敏性疾病史，儿童期间容易发病，糖皮质激素依赖的哮喘患者也易发生。

临床可表现为急性或慢性过程。

本病临床最常见症状为喘息，急性发作时可有发热、咳嗽、头痛、全身不适、咳白色或粘液泡沫痰，可有金棕色或墨绿色胶胨样痰栓，部分患者出现咳血。

慢性期除有肺纤维化导致的呼吸困难、全身乏力和紫绀等症状外，还可出现支气管扩张合并感染的症状。

体检时两肺可闻及哮鸣音，病程长的有肺气肿征象、杵状指（趾）和持续发绀等表现。

2、影像学改变

急性期的肺浸润可呈一过性、持续性，以肺上叶为多见。

一过性改变主要为肺浸润、粘液填塞、或病变气道内的分泌物所致，表现为牙膏征、双轨征和手套征。

慢性期可表现为永久性改变，包括中心性支气管扩张，常为近端支气管呈柱状或囊状扩张，远端支气管可正常，这种特征性的中心性支气管扩张对诊断ABPA有重要意义。

后期改变可有空腔形成、局限性肺气肿、上叶肺不张以及肺纤维化等表现。

3、肺功能改变

急性期肺功能表现为可逆性阻塞性通气功能障碍，慢性期则表现为混合性通气功能障碍和弥散功能降低。

4、实验室检查

ABPA患者痰液检查涂片可发现曲霉菌菌丝，培养曲霉菌生长。

但是大部分ABPA患者痰培养曲霉菌呈阴性。

外周血嗜酸性细胞增高。

血清总IgE水平升高>1000ng/mL。

血清抗烟曲霉沉淀抗体90%以上患者可呈阳性反应。

血清特异性抗烟曲霉IgE、IgG抗体增高2倍以上有临床意义，可视为疾病活动的敏感指标。

四、诊断标准

Greenberger和Patternson界定的ABPA诊断标准为：

1、支气管哮喘；

2、存在或以前曾有肺部浸润；

3、中心性支气管扩张；

4、外周血嗜酸性细胞增多（1000/mm3）；

5、烟曲菌变应原速发性皮肤试验阳性

6、烟曲霉变应原沉淀抗体阳性；

7、血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高；

8、血清总IgE浓度增高（>1000ng/ml）。

上述第6、7、8条指标阳性则可定为ABPA的血清学诊断。

烟曲霉皮试阳性是诊断ABPA的必要条件。

若皮试阴性，则可以排除ABPA。

皮试包括皮肤点刺试验和皮内试验，组胺作为阳性对照，生理盐水为阴性对照。

皮肤点刺试验敏感性稍差但安全性好。

先进行皮肤点刺试验，若阴性再进行皮内试验，仍然阴性者则可排除ABPA。

皮试阳性则应进一步作血清学检查。

诊断未明的可疑患者6～12月后或症状发作时再次进行血清学检测。

诊断尚有疑问时不必急于治疗。

根据患者是否出现支气管扩张将ABPA分为两个亚型：

即有支气管扩张的ABPA（ABPA-CB）和无中心性支气管扩张的ABPA，称为ABPA一血清阳性型（ABPA-S）。

五、临床分期

为了指导ABPA的治疗，将ABPA的临床病程分为5期，但每个病例的分期可能并不十分清晰，也并非所有患者都要经过5期的临床病程。

第I期（急性期）：

主要特点为哮喘发作症状，IgE水平显著升高，嗜酸性细胞增多，肺部浸润影，血清IgE—Af和IgG—Af阳性。

个别病例可无哮喘。

此期诊断的病例极少。

第II期（缓解期）：

哮喘症状靠支气管扩张剂及吸入糖皮质激素可