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2项主要指标或者1项主要指标加2项次要指标，次要指标只有在不能用其他疾病解释时才可作为心衰的诊断标准。

心力衰竭分类：

急性和慢性；

前向和后向；

左心右心全心（左房压高于12mmHg;

右房高于6mmHg；

两个心房均高于上述数值）；

心房和心室；

低排血量和高排血量；

收缩性（EF40%or35%）和舒张性；

有或无症状性（超声和BNP）；

代偿性和失代偿性。

无症状性心力衰竭：

心功能代偿期，心功能一级（NYHA），诊断、及时治疗，预后很好。

治疗：

心脏功能评价：

超声、极量和亚极量运动试验（耗氧量）、NYHA分级以及其他的分级和评分方法。

6min行走试验：

Guyatt用所测量6min行走的距离来评估轻至中度心衰患者（NYHAII-III级）心功能状态。

6min行走距离小于300-375m时，随行走距离的缩短，临床预后更差。

EF值小于25%时候，6min试验对预后有较好的预测价值。

心肌钝抑和心肌冬眠；

内皮功能（NO和内皮素）；

细胞凋亡；

细胞因子；

心室重构；

利钠肽；

心衰和贫血；

心衰和Vit.D缺乏。

心肌顿抑和心肌冬眠

顿抑（stunning）：

冠脉堵塞一定时间后，心肌细胞在得到再灌注时组织学上未发现变化但力学发生障碍。

顿抑是暂时的、可逆的，经过一定时间（数小时、天、周）心肌收缩功能可以恢复。

参与心衰发病。

冬眠（hibernation）:

相对较轻的慢性缺血会使心肌出现耗氧量下降，同时舒缩能力也下降，纠正缺血功能可以恢复，参与心衰发病。

NO与心衰

心肌组织内NO作用：

NO与含金属离子的蛋白质相互反应----激活鸟苷酸环化酶，催化GTPcGMP，抑制肌浆网电压依赖的L型钙通道Ca++内流，减弱心肌细胞对β肾上腺素能刺激的应答反应，犹如β受体阻滞剂对心衰心脏的保护作用。

NO的过度表达可以增加心肌的凋亡，加速心衰进展。

心肌组织NO的表达情况正处于研究中。

心衰循环中NO减少。

NO释放减少：

剪切力=4µ

Q/πr3心衰Q剪切力下降，内皮细胞Ca++内流减少，NO释放减少，增加外周阻力，增加后负荷，加重心衰。

NO灭活增加：

心衰患者氧自由基增加，NO分解增加，Vc可以改善血管的舒张功能。

内皮素与心衰

内皮素（ET）：

由循环系统内皮细胞释放强力的血管收缩肽。

3种ET，2种受体。

促ET释放的物质：

NE、AngII、TXA、转化生长因子、白介素。

ET在心衰中的作用：

A增加肺血管阻力；

B增加全身血管阻力；

C诱导培养的心肌细胞肥厚及胎儿型基因表达。

另外，急性心肌梗死患者血浆ET增加和患者的Killip分级有关。

ET拮抗剂在心衰治疗中，可能会有一席之地。

心衰患者血浆内皮素-1（ET-1）浓度增加，并和疾病的严重程度相关，而且是死亡强有力的预示因子。

但是临床内皮素拮抗剂的研究结果却是阴性的。

在最近的ENABLE试验显示阻滞ETB受体（该受体介导由前列环素引起的血管扩张反应）得到的结果比预想的要坏得多。

但是还寄希望于将来用更微量的选择性和非选择性内皮素阻滞剂做进一步研究。

内皮素转换酶抑制作用：

内皮素转换酶（ECE）抑制作用是阻断ET-1活性的另一种潜在的方法。

早期临床试验已经用药物抑制ECE和神经内分泌肽酶（NEP）。

概念：

1972年提出，源于希腊语意思是“树的落叶或风中的花瓣”，是指细胞自我破坏或“自杀”，是一种生理性的死亡。

是一个主动、需要能量并受基因精确调空的过程，也叫程序性细胞死亡。

组织学特点：

细胞缩小变圆，和相邻细胞分开，染色质浓缩并聚集在核膜周边，核仁裂解，细胞膜内陷，将细胞自行分割，形成多个有膜包裹的凋亡小体，而后由巨噬细胞吞噬清除。

化学特点：

激活内源性的蛋白酶和内源性核酸内切酶，水解自身的蛋白质、在组蛋白八聚体之间切断DNA，呈现整倍数硷基DNA片段（特异性阶梯状DNA区带图谱）。

心肌细胞的凋亡（生理、病理），导致心脏细胞数量的减少，心肌收缩功能下降，参与心衰的发生和发展。

促心肌细胞凋亡的因素：

（一）NE：

α，β受体均参与心肌细胞凋亡同时阻断，才能有效（达利全治疗心衰优于倍他乐克问题）。

β受体G蛋白cAMPCa++收缩力

α受体磷脂酶CIP3Ca++蛋白酶C

（二）AngII：

活化蛋白酶C细胞内Ca++（在凋亡细胞中AngII活化蛋白酶C5倍增加）

（三）细胞因子：

给实验动物慢性输注TNF–α，可以很快出现与凋亡有关的扩张型心肌病。

TNF–α：

TNFR1和TNFR2TNF–αTNFR1细胞内鞘脂类；

TNF–αNF-kB抑制细胞凋亡，TNF–α还在进一步研究中。

（四）ANP、BNP：

体外细胞培养发现生理浓度的ANP，BNP就可以引起心肌细胞的凋亡，是通过细胞内环鸟苷酸（cGMP）介导的。

（五）细胞本身的变化：

心肌细胞发生肥大，胎儿基因表达，易于凋亡。

TNF（Tumornecrosisfactor）

IL（interleukin，IL）

TNF-α，β

TNF–α主要是激活的巨噬细胞分泌；

心肌细胞受到某些刺激也可以分泌。

我们所说TNF即TNF–α，有两种受体：

TNFR1和TNFR2.

TNF-β就是T淋巴细胞产生的淋巴毒素。

TNF–α与心衰

TNF–α的负性肌力作用

只有心衰的心肌才能表达TNF–α，而非心衰的心肌不表达TNF–α.（TNF-α），心衰患者血浆TNF-α浓度增高，它和心肌内诱导型一氧化氮合成酶（iNOS）含量增高有关。

实验结果：

用TNF–α处理的心肌细胞缩短程度降低20-30%，细胞内钙峰值降低40%；

细胞内钙浓度的改变和细胞膜Ca通道无关，可能和肌浆网钙调节蛋白有关。

结论：

心衰的心肌收缩力进一步下降，EF值下降

TNF–α引起左室重构

一方面刺激心肌间质胶原酶和间质蛋白酶的表达，使间质重构，影响心肌的舒张功能；

另一方面促使心肌细胞凋亡，减少心肌收缩成分，引起左心室扩大，降低心肌收缩功能。

引起左室重构，促进心衰的发生和发展。

TNF–α可以干扰全身代谢，是心衰患者发生恶液质的主要因素之一；

恶液质是心衰患者死亡的独立危险因素。

已经报道抗TNF–α抗体（infliximab），经临床验证可以改善心衰患者EF值，提高生活质量和运动耐量。

如何阻断TNF–α对心脏的毒性，被认为是心衰治疗新的研究方向之一。

最近进行了两项关于抗TNF-α对心衰作用的平行研究（RENAISSANCE和RECOVER），但是因为没有发现其对心衰发病率和死亡率有任何作用而终止了试验。

IL（interleukin）与心衰

IL-1和IL-6

分泌细胞：

单核-巨噬细胞、内皮细胞、成纤维细胞等。

心衰时IL-1在心肌内表达是正常时的6倍。

心衰患者血清中IL-6明显升高，且随着心衰程度的加重，进一步升高。

总之，TNF–α、IL这两种细胞因子在心衰发生、发展中，起着负面作用，加剧了心衰患者的病情。

心室重构（ventricularremodeling）包括心肌细胞自身结构形态、数量、分布的改变；

细胞外间质含量、种类、分布的改变；

还包括心肌与间质比例的失调及心室整体结构的改变。

生理性重构：

运动员心脏

病理性重构：

高血压心脏、AMI后心脏。

心室腔形状改变

心室腔由椭圆形转变为球形，最常见于心肌梗死后。

这种变化越明显，EF值越低，越容易出现心力衰竭。

A、心室球形扩大，室壁张力增加，耗氧量增加；

B、心室球形扩大，乳头肌向两侧移位，使二尖瓣关闭不全，出现返流，增加心脏负荷；

C、心室球形扩大，舒张末期压力增加，心内膜下低灌注，影响心室功能。

心肌细胞减少

心肌细胞减少方式：

坏死和凋亡坏死：

心肌梗死后心脏功能和梗死面积相关。

非心肌梗死的心衰患者TnI浓度增加3-4倍，提示有心肌“坏死”的存在。

除了心肌梗死，引起心肌坏死的因素还包括肾上腺素、醛固酮、AngII和内皮素。

凋亡:

心肌细胞肥大

心肌发生（myogenesis）：

由胚胎期心肌细胞转变为分化成熟的成年心肌细胞。

出生前心肌细胞情况：

代谢分裂活跃（细胞因子）

出生后心肌细胞（成年心肌细胞）情况：

代谢减慢，蛋白合成仅维持细胞的功能和修复。

当心脏负荷加重和交感神经兴奋时，细胞因子表达活跃，细胞虽不能分裂，但蛋白表达增加（类似心肌发生），细胞肥大；

肥大结果是L/W改变（正常L/W=7）及心肌凋亡。

心肌细胞骨架的重构：

心肌细胞骨架由微管、微丝和中间丝组成；

在心肌细胞中交织成网状，起支架和定型作用，还和细胞运动、分裂、分化有关。

心衰各阶段可见微管、微丝和中间丝的成分和结构发生变化，导致细胞形态和舒缩功能的改变。

心肌间质的重构

心肌间质的重构的内容：

A、胶原种类的变化：

正常时I型胶原蛋白80%，III型胶原蛋白5%；

心衰时I型减少，III型增加，改变正常胶原网结构，心肌细胞排列发生变化，影响心肌舒缩。

B、胶原的降解：

MMPs的激活，正常间质成分减少，间质纤维化，严重影响心室收缩和舒张功能。

闰盘重构

闰盘间的连接有3种：

缝隙连接、桥粒和筋膜粘和。

缝隙连接和心肌电活动密切相关，后两种与肌原纤维、细胞骨架在肌膜两端的固定和邻近细胞间的连接相关。

缝隙连接蛋白主要是Cx45、Cx43，Cx43无效突变的纯合子动物出生后将死于心力衰竭。

连接蛋白的重构和心电传导及心律失常有关；

这两种结构的重构可能和心肌细胞的不良变形有关，参与心衰的发生、发展。

利钠肽（natriureticpeptide）：

ANP:

心房

BNP：

正常情况或心衰早期，主要来自心房，出现明显心衰时，只要心室分泌

CNP：

内皮系统

BNP暴发式合成，以激素原形式分泌

BNP的合成和分泌pre-proBNP134aminoacid

BNP的生理功能：

利尿（作用于肾小球和集合管）；

排钠；

扩张血管（舒缓平滑肌）；

减弱RASS的活性（减少肾素和醛固酮合成）；

减弱交感神经系统活性；

减轻心肌纤维化；

减少血管平滑肌增生。

影响BNP表达和分泌的因素：

心肌细胞的伸长，容量负荷增加；

心肌缺血（不稳定性心绞痛时BNP增高）；

心肌坏死（心肌梗死）；

一些细胞因子的作用？

；

心肌的肥厚（左室肥厚）。

BNP在心衰诊断中的应用

当值为80pg/mL时，BNP对心衰诊断敏感性为49%，特异性为96%，排除率98%。

BNP诊断心衰界值为100pg/mL时，敏感性93.1%,特异性为77.3%，阳性率51.9%,排除率97.7%；

而将BNP的界值提高到200pg/mL时，敏感性则高达100%，特异性为97.1%,，阳性率97.3%，排除率100%。

急诊室排除可疑心衰的病例

由于BNP与pro-BNP是1:

1的比例存在于循环中，所以也可以通过检测pro-BNP的浓度了解BNP的浓度。

NT-proBNP诊断心衰界值为36pmol/l敏感性为100%，特异性为70%，阳性率7%,排除率100%。

在应用BNP时还要考虑年龄、肾功、性别对其的影响，随着年龄的增高，BNP会随之增加，确切的机制还不清楚；

在正常女性BNP血浓度高于男性，而心衰时两者没有差别；

另外血浆肌酐的浓度也会影响BNP血浓度。

BNP与NYHA心功能分级相对应

MaiselAS（pg/ml）

正常ㄑ50

I级ㄑ150

II级ㄑ250

III级ㄑ550

IV级ㄑ900

JourdainP（pg/ml）

I26.3+/-7.2（ㄑ150）

II73+/-13,（ㄑ250）

III401+/-74（ㄑ550）

IV924+/-84（ㄑ900）

BNP判断心衰预后

HarrisonA等人对325名心衰患者急诊检测BNP，随访6个月，观测BNP对预后的影响。

终点包括死亡（心源性和非心源性），心脏原因住院率、心衰原因急诊室就诊率。

BNP480pg/mL，对这些终点事件的预测的敏感性是68%,特异性是88%,准确性是85%；

BNP高于480pg/mL时，在6个月内出现终点事件的可能性是51%；

BNP低于480pg/mL时，在6个月内终点事件的发生率仅有2.5%；

BNP高于230pg/mL时，6个月内发生心衰死亡的RR值24.1；

BNP低于230pg/mL时，RR值仅是1.1；

而且还发现BNP的值和是非心源性死亡没有关系。

DiasP等人对舒张性心衰进行了研究，发现通过血浆BNP水平还可以了解只有舒张功能障碍的心衰患者心源性死亡和再住院率情况，随访时间为682.2+/-55天，同样BNP值高的患者心源性死亡和再住院率也高。

不能用BNP水平来区别舒张性心衰和收缩性心衰。

年龄是影响血浆BNP水平的因素之一，那么如何对患有心衰的老年人进行预后评价呢？

TamuraK等人对65岁以上老年心衰患者进行研究，发现血浆BNP>

132pg/ml时患者的心脏事件发生率明显高于低于血浆BNP132pg/ml的患者，而且BNP的值和出院至发生事件的时间呈反比，所以在老年心衰患者出院时，检测BNP可以很好对其预后进行评估。

BettencourtP.用Nesiritide（人类重组BNP）对多于2000名失代偿期心衰患者进行了试验。

Nesiritide的用药途径包括单次或重复静脉给药；

也可以持续静脉滴注。

结果证明Nesiritide可以在静脉滴注的开始快速发挥强烈的、剂量依赖的扩张血管作用并在维持静脉滴注的过程中持续发挥这种作用。

BNP对心衰的治疗

可以观察到患者系统血管阻力下、肺动脉契嵌压以及右房压下降；

而且未出现药物耐受性。

试验还证实Nesiritide优于传统心衰药物对心衰的治疗；

其主要副作用是剂量依赖的低血压；

心律失常的发生率在治疗组和对照组之间没有差异。

心衰患者（排除肌酐异常）存在Vit.D缺乏、低钙、高磷及高甲状旁腺素循环中钙离子可以抑制ANP的分泌ANP的增加和低钙直接相关早期认为低钙和Vit.D缺乏有关目前认为心衰时TNF-α抑制骨化醇的合成补充Vit.D和钙可以改善心衰的症状

50%慢性心力衰竭患者存在贫血（轻度Hb10g左右）

机制：

1.消化道淤血，食欲下降，导致铁摄入和吸收减少；

肾性蛋白尿导致转铁蛋白的丢失。

2.EPO的缺乏：

A.EPO的生成减少（肾功能衰竭性、ACEI干扰）；

B.EPO的丢失增加（肾性蛋白尿）；

C.破坏增加（TNF-α、IL）；

3.稀释性贫血。

性心衰贫血的治疗

铁剂：

铁注射剂200mg加入150mL液体，60min滴入，每隔两周一次，直到血清铁达到400μg/L、总铁饱和度达到40%。

EPO：

4000IU/kw，每隔2~3kw调整一次剂量，直到Hb>

12.5g，以后根据血红蛋白的含量，小剂量维持。

临床状态指标：

达到干重；

达到理想血压；

行走无呼吸困难或头晕。

稳定目标

1、h无需调整口服抗心衰治疗方案；

2、如静脉用正性肌力药，撤药至少48h；

3、口服利尿剂足以保持液体平衡

4、肾功能稳定或改善

家庭护理计划：

患者及家庭健康教育包括：

限盐、限制液体量、用药方案、运动指导方案；

灵活的利尿方案；

3天内电话随访；

知道何时需要与护士、医生或911联系，5~10天内预约复诊。

是否可以用钙通道阻滞剂治疗心衰？

据报道短期使用钙通道阻滞剂可以引起肺水肿和心源性休克；

长期使用可以增加心衰发生的危险，并且可以使左心衰的患者死亡率增加。

地尔硫卓和维拉帕米尤其不要用于心衰，和β受体阻滞剂联合使用也是禁忌的。

新的钙阻滞剂（非洛地平和氨氯地平）加入到以ACEI和利尿剂为基础治疗的心衰患者，和对照组比较患者的生存率没有得到改善。

这些药物可以用于合并有高血压和心绞痛的患者，资料显示长期使用对生存率的影响是中性的。

乙胺碘呋酮是否可以用于心衰患者？

乙胺碘呋酮是一种非竞争性的β受体阻滞剂，弱的钙拮抗剂，一般情况下可以很好地被心衰患者所耐受，正如几个随机试验所证实的那样。

除了个别的病例报告外，它们对血液动力学没有不良影响。

唯一导致心衰不稳定的因素是它诱导的心动过缓（在一项荟萃分析中发生率为2.4%）。

乙胺碘呋酮对房颤心衰患者的作用有哪些？

在所有可及的抗心律失常药物中，只有乙胺碘呋酮经过充分的研究被确定不增加心衰患者死亡率。

它可以转复房颤为窦性心律；

还可以增加电复律的成功性。

50%对其他心律失常药物没有反应的心衰患者，乙胺碘呋酮减慢它们的心室率或者维持窦性心律。

最近的一项心衰研究表明它可以增加心衰房颤转复为窦性心律的机率；

转复为窦性心律的患者存活率比房颤持续存在者高。

严重影响的器官包括肺脏、肝脏和甲状腺。

在随机研究中发现41%的患者因为出现副作用而停药。

乙胺碘呋酮和β-受体阻滞剂是否可以联合用药？

欧洲和加拿大心肌梗死乙胺碘呋酮试验（EMIAT/CAMIAT）对联合应用乙胺碘呋酮和β-受体阻滞剂的效果进行了评估。

这种联合用药有效地改善了生存率。

两种药物的协同作用对心源性死亡、心律失常性死亡以及心脏骤停成功复苏均有统计学意义的改善；

而且没有任何严重不良作用，即使对于心室功能有意义降低的患者也一样。

这种联合给心律失常性死亡高危的患者提供了一种有效而安全治疗。

两种药物的药理作用一定存在着协同作用，但是确切的机制有待于进一步阐明。

心衰患者哪些心律失常需要治疗？

对没有症状的非持续性室性心律失常不推荐使用药物或者器械进行干预治疗。

对持续的或者合并血液动力学不稳定的室速、室颤；

猝死复苏后；

复发或者持续的有症状的合并血液动力学不稳定的或者快心室率的房性心律失常应该使用药物或者器械进行抗心律失常的干预治疗。

III类抗心律失常药物优于I类抗心律失常药物。

在进行抗心律失常治疗前，应该纠正钾和镁的异常，钾和镁的异常本身可以诱发房性和室性心律失常；

还可以影响抗心律失常治疗的效果和毒性。

对这些患者治疗应该个体化。

干扰素与心衰有什么关系？

临床使用的干扰素有三种α、β和γ。

前两种有抗病毒和抗肿瘤的作用，干扰素-γ是一种主要作用为调节细胞免疫的细胞因子。

使用干扰素-α最初的几天内在5-15%的患者中出现低血压和心动过速等不良的心血管作用。

干扰素的心脏性副作用表现为心律失常、心肌病以及症状性心肌缺血。

干扰素-α有诱发心衰的作用，但是机理不明。

干扰素-β不会导致心衰；

干扰素-γ罕见导致心衰，只是在治疗前存在左心衰的患者中可能导致心衰。

硝酸酯在心衰治疗中的作用是什么？

它们对慢性心衰的作用很广泛，包括对血液动力血的益处；

减轻心肌缺血；

降低瓣膜返流；

改善内皮功能、心脏重塑以及运动耐量。

对ACEI和ARB禁忌的严重心衰患者，可以联合肼苯达嗪与硝酸异山梨醇酯替代性治疗。

5-硝基单硝酸酯有较好的生物利用度和较长的半衰期，但是硝酸异山梨醇酯是唯一可以增加运动耐量的硝酸酯类药物。

硝酸酯类药物出现耐药怎么办？

间断给药可以有效克服耐药现象，但是这些资料来源于心绞痛患者而不是心衰患者。

将每天最后一次服药时间提前到傍晚，及可以实现患者体内有一段“硝酸酯类药物空白期”。

频繁给药（4-6h），很快出现耐药性，如果延长给药时间至8-12h或者联合应用ACEI、肼苯达嗪，耐药性出现就会相对较慢。

根据患者的需要计算间隔时间：

如果患者的主诉是夜间呼吸困难或者是端坐呼吸，间隔就放在白天（尽管端坐呼吸是增加利尿剂的指征）；

考虑患者白天的活动较多，间隔就放在夜里。

使用硝酸酯类药物时需要注意的事项？

对不能够耐受ACEI或者有血液动力学证据表明左室充盈压持续增加的患者可以使用大剂量。

头痛，最常见的副作用，一般出现在使用后的几天（和药物预期的效果平行）。

在和ACEI（和β-受体阻滞剂）同时使用时更容易出现体位性低血压：

两药服用间隔至少1h.

对体位性低血压和有外周灌注减少的患者，尝试减少利尿剂，尝试停止硝酸酯类药物，最后考虑减少或者停止使用ACEI。

心衰抗凝治疗适应症是什么？

明确的适应症：

心衰合并既往栓塞史、房颤或者新形成的左室血栓；

心衰抗凝治疗弊端：

心衰患者不稳定的代谢的状态易于出现出血的并发症；

长期低心输出量损害了肝和肾脏功能；

很多的药物和华法林之间有相互作用。

心衰治疗是否需要包括抗血栓还有待于进一步研究给予说明。

严重心衰需要静脉使用正性肌力药物吗？

在心衰治疗中是否使用正性肌力药还有争论，它们可以有效地快速改善血液动力学。

静脉使用多巴胺和/或磷酸二脂酶抑制剂（PDE）可以用来治疗急性心衰以及慢性心衰的急性发作。

多巴胺、多巴酚丁胺和米力侬用于维持晚期心衰患者严重受损的血液动力学。

长期治疗没有益处甚至可以增加死亡。

怎样教会心衰患者自己进行利尿治疗？

挑选一些患者鼓励他们自己进行利尿治疗，根据自己的症状和水平衡来调整利尿剂剂量。

告诉他们服药后平卧1h可能会更有效。

每天早饭前称量自己的体重，然后在日记或者日历上记下结果，把结果绘成曲线，进行比较，根据需要调整利尿剂剂量。

如果发现体重在1-3天内增加2kg，要问两个问题：