机械通气操作规程Word下载.docx
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9.固定导管及牙垫，用注射器向气囊内注气约5～10ml，密闭气道
10.口述拔管要点（清除口腔、咽腔及导管内分泌物；
放导管气
囊，边吸引，边拔管）。
经皮气管切开术操作规程
（一）
适应症
1．喉阻塞。
任何原因引起的3~4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。
2．下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。
3．颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，可行气管切开。
有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。
（二）
禁忌症基本同传统气管切开术，小儿禁用。
1．绝对禁忌证
（1）气管切开部位存在感染。
（2）气管切开部位存在恶性肿瘤。
（3）解剖标志难以辨别。
2．相对禁忌证
1）甲状腺增生肥大。
2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。
3）出凝血功能障碍。
（三）
操作步骤
1．检查经皮气管切开包中的器械，确认：
气管套管的套囊没有破漏并处于非充盈状态；
气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；
导丝可在扩张器及气管套管的管芯内自由移动；
气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上；
气管套管的外管壁及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。
2．使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。
检测病人的血氧饱和度、血压及心电图。
操作前使病人吸入一段时间的100％纯氧。
辨认甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。
推荐在第1~2或第2~3气管软骨环间置入气管套管。
若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。
推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置入的位置。
3．局部消毒，铺巾，浸润麻醉。
局部注射肾上腺素有利于减少出血。
4．在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口，长1.5~2cm。
再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。
5．在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。
穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。
6．撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。
将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。
7．适当分离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端的“J”形伸直。
将导丝引导器置入软套管，以拇指推动导丝经引导器软套管进入气管管腔，长度不少于10cm，气管外导丝的长度约30cm。
导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳嗽。
注意勿使导丝扭曲或打结。
经导丝置入其他配件时，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受损，这一点非常重要。
在此后的步骤中，可随时检查导丝是否受损、扭曲，及能否在气管内自由移动。
8．经导丝引导置入扩张器，使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。
确认导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保留在原处。
9．合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置入，从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。
固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置入皮下，角度同置入气管套管的角度一致。
逐渐打开扩张钳，充分扩张皮下软组织，在打开状态下撤出扩张钳。
10．重复8、9步骤，直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔。
11．经导丝引导，将扩张钳在闭合状态下置入气管。
注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直，以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。
逐渐打开扩张钳，充分扩张气管壁，在打开状态下撤出扩张钳。
12．将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入，将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。
拔除管芯及导丝。
13．吸除气管套管及气管内的分泌物及血性液体，确保呼吸道畅通。
以注射器注入少量气体使套囊充盈。
若病人带有气管插管，此时予以拔除。
以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。
缚带松紧要适度。
（四）并发症及处理
1.出血
可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。
患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。
2.脱管：
常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。
3.皮下气肿：
为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。
当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。
4.感染：
亦为气管切开常见的并发症。
与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。
5．气管壁溃疡及穿孔：
气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。
6.
声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：
气管切开术的晚期并发症。
机械通气操作规范
【概述】
机械通气是从简单负压装置开始，逐渐发展成为目前具有以时间周期性和监测各种呼吸指标及多种通气膜式的定容型呼吸机已有300多年的历史。
机械通气的推广和应用对急救医学来说是一个革命，也是治疗呼吸衰竭的一新的里程碑。
现将机械通气的适应症禁忌症并发症及操作规范介绍如下：
【适应症】
1.急慢性呼吸衰竭，f＞40次／分或＜5次／分
2.
最大吸气压力＜25㎝H2O
3.
严重通气不足
PaO2＜60㎜Hg（急性）或＜40
㎜Hg（慢性）PaCO2＞60
㎜Hg（急性）
或＞80
㎜Hg（慢性）VC＜15ml／㎏，
VT＜5ml／㎏
4.严重换气功能障碍，PA－aO2
50mmHg
5.哮喘持续状态，
6.心胸外科手术
7.重症SARS
【禁忌症】
1.正压通气时使病情加重，肺大泡，气胸
2.急性心梗合并休克，心衰
3.失血，休克，血容量不足
4.活动性肺结核
【呼吸机连接】
1.接口：
神清合作，短期使用,接口器处配合鼻夹防止漏气
2.面罩：
神清合作，间歇使用,口鼻同时－Venture面罩
3.插管：
神志不清，昏迷，紧急抢救,
经口，经鼻，戴气囊导管72小时
4.切开：
插管后较长时间应用呼吸机,安全可靠，有损伤，易感染。
5.喉罩：
神清合作，短期使用，避免胃肠胀气，不利于吸痰
【操作程序】
1.确定通气模确定通气模式
2.确定分钟通气量（MV）
3.机械通气MV=病人所需MV-实际自主MV
4.机械通气MV的调节（f，TV和IT）
5.确定FiO2（PaO2，仅0.3开始到0.5）
6.确定PEEP（FiO2>
0.6,
PaO2<
60mmHg
从4-15cmH2O）
7.确定报警限和气道压安全阀（5-10cmH2O）
8.调节同步触发灵敏度（-2~-4cmH2O）
【并发症】
1.
导管堵塞:
分泌物-活瓣形成,气囊滑脱-危险并发症,牙垫移动、咬扁、阻塞
2.粘膜溃疡出血:
气囊充气
过多，压力过大，时间过长，形成缺血坏死，致命大出血物理摩擦，固定不牢，上下移动
吸引操作不当负压过大，抽动过多，湿化不足
切开初期，窦道未形成，套管滑出
4.呼吸道感染：
防卫机制破坏，消毒隔离不严，交叉感染
5.感染呼吸机相关肺炎（VAP）
6.自主呼吸与机械通气不同步
7.通气过度：
潮气量增加，频率快，调节不当
8.低血压，休克，心搏出量减少，胸内压上升
9.自发性气胸:
肺气肿，肺大泡破裂，气道压力上升，气压伤。
10.呼吸机肺和氧中毒:
长期使用，VT，F
固定，肺顺应性下降。
肺重量上升，充血，水肿，早期渗出，晚期肺纤维化（硬化）
11.消化道出血，胃肠充气膨胀。
机械通气仪器设备管理制度
1、科室对各台呼吸机进行分类编号，进行专人负责保管和日常维护、保养、检查，保持呼吸机处于良好状态，随时开机可用。
2、建立检查维修登记本，使用记录登记本，如管理人员工作调动，应及时办理移交手续。
3、新呼吸机在使用前应进行操作和管理培训，了解机器的构造、性能，使用维护方法，凡初次操作者，必须在熟悉该仪器的同志指导下进行。
在未熟悉该仪器的操作前，不得连接电源，以免接错电路，造成损坏。
4、仪器使用人员要严格按照呼吸机的技术标准、说明书和操作规程进行操作，正确、熟练地使用。
5、使用呼吸机前，应判明其技术状态确实良好，不熟悉呼吸机性能和操作规程者不得开机。
使用完毕，应做好消毒隔离，定点放置。
6、呼吸机保持完整无缺，发现运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，必要时请设备科协助，严禁带故障使用。
呼吸机损坏需修理者，应挂“仪器故障”标识，送设备科修理。
即使破损失灵部件，未经设备科检验亦不得任意丢弃。
7、呼吸机应定点放置，专人管理，定时清点，定期检查维修，定量供应，呈备用状态。
8、呼吸机等急救设备除全院调配外未经护士长同意，不得随意外借挪用。
岗位职责管理制度
1、负责保管和日常维护保养，检查，熟悉仪器的构造、性能，使用维护方法。
2、保持仪器设备处于良好状态，随时开机可用，定点放置，妥善固定。
3、保持仪器清洁，每周检查功能状态并签名。
4、仪器设备保持完整，发现运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，必要时请设备科协助。
仪器损坏需修理，负责送设备科修理。
5、记录并检查呼吸机维修登记本，使用登记本。
6、设备科每月检修后做好登记工作。
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