药品经营质量管理规范认证证书Word文件下载.docx
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1、《药品经营质量管理规范认证申请书》
2、GSP认证申报材料初审表
3、《药品经营许可证》正、副本和《营业执照》复印件
4、企业实施GSP情况的自查报告
5、企业负责人和质量管理人员情况表
6、企业经营场所设施、设备情况表
7、企业所属药品经营单位情况表
8、企业药品经营质量管理制度目录
9、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图
10、营业场所平面布局图
11、承诺书
申报资料刻录光盘壹张,执业药师注册证原件复印件
受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位:
(公章)
填报日期:
年月日
受理部门:
受理日期:
填报说明
1、内容填写应准确、完整,不得涂改或复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执业
药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证
书或专业技术职称和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标
明目录及页码并装订成册。
企业名称
地址
邮编
经营方式
经营范围
经济性质
开办时间
职工人数
上年销售额(万元)
法定代表人
(企业负责人)
职务
执业药师
或技术职称
企业质量
负责人
质量管理部门负责人
联系人
电话
传真
企
业
基
本
情
况
地市级药品监督管理部门初审栏
12个月内有无经销假劣药品的问题
经销假劣药品问题的说明及审查结果
审
查
意
见
经办人:
审批:
年月日(公章)
省级药品监督管理部门受理意见
经办人:
审批:
检查时间
检查组成员
检查结论
自:
年
月日
至:
组长:
组员:
认证机构审核意见
认证机构负责人:
公
示
公示时间
公示形式
公示结果
至:
省级药监部门审批意见
核
负责人:
批