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二汽车消费信贷对汽车消费有重要作用。
在金融业中，汽车消费信贷属于金融业务的一种。
对制造商而言，汽车消费信贷服务是实现生产和销售资金分离的主要途径；
对经销商而言，汽车消费信贷服务则是现代汽车销售体系中一个不可缺少的基本手段；
对汽车营运机构而言，汽车金融服务是其扩大经营的有力依据；
对消费者而言，汽车消费信贷服务是汽车消费的理想方式。
因此，汽车消费信贷服务业的发展对汽车业和汽车消费将起到巨大的推动作用。
三发展汽车消费信贷有利于创造新的消费热点。
目前，我国国内消费品市场存在着低水平的商品过剩、居民消费缺乏新热点等问题。
住房、汽车等消费市场则由于居民购买力的制约难以迅速启动，城镇的一般商品和家用电器市场已经趋于饱和，而农村市场尚未开拓和发展，城乡居民的消费品需求存在着断层。
开展汽车消费信贷可以缩短消费者即期消费与远期消费之间的
距离，有利于促进居民购买力的提高，创造新的消费热点。
三、目前我国汽车消费信贷存在的问题虽然我国汽车消费信贷在较短时间内取得了较大进步，但不管是同国外相比，还是从适应我国汽车需求快速增长的要求来看，发展状况都不很理想。
在美国、日本和西欧，大约30〜70的汽车销售是通过消费信贷的方式进行的。
而我国实际上只有5的购车人办理了购车贷款。
有关调查显示，有29的人因手续繁多而放弃贷款。
我国汽车消费信贷还远未发挥推动汽车需求快速增长的作用，所存在的问题归结起来有以下几个方面一贷款主体较为单一，不适应汽车金融服务专业化发展的要求。
我国商业银行是目前开办汽车消费信贷的主要机构，约占全部汽车贷款量的95。
由于财务公司受资金来源限制较大，包括汽车集团财务公司在内的其他机构所占比例很小。
近年来，我国汽车贷款业务发展很快，但汽车销售融资比例尚不足20，与国外70的比例相差较远，对于汽车产业发展的推动作用没有真正体现出来。
二个人信用制度不健全。
目前我国还没有一家机构能够提供消费者个人的信用资料，由此导致商业银行消费信贷的还款违约率高达15。
为了降低信用风险，人民银行对汽车消费贷款业务的操作有明确规定，各家商业银行也根据情况制定了相应的政策，但由于对贷款人资格要求过高，贷款条件太苛刻，手续烦琐，又把绝大部分的消费者
排除在外。
另外，由于汽车消费信贷属银行的零售业务，具有客户分散、笔数多、金额小、偿还期限长的特点。
个人资信制度的缺乏使大多数银行只能对单个申请人进行逐户逐笔调查，不仅增加了银行信贷管理的成本，也因得不到消费者的理解和配合，影响到汽车消费信贷业务的推广和发展。
三汽车消费信贷的担保和保险制度存在较多问题。
一般来说，在消费者可提供的抵押物有限的情况下，保险公司开办的履约保证保险成为银行控制汽车消费贷款风险的主要手段。
目前，在银行办理的汽车消费贷款中，大部分由保险公司提供履约保证保险，但许多地方的保险公司根本没有此类业务。
保险公司把汽车消费贷款中最难把握的道德风险转移给银行，一
定程度上，保险本身并未给银行贷款真正上保险。
四相关法律法规有待进一步完善。
汽车消费信贷业务在我国尚处于起步阶段，我国的《贷款通则》和《担保法》均没有针对消费信贷的条款，更没有汽车消费信贷的相关立法、司法、执法成套的法规。
不仅商业银行开展汽车消费信贷业务无法可依，而且一旦借款人故意或非故意地违约，就会出现耗时耗力、执行困难的局面。
四、发展汽车消费信贷的对策首先应把重点放在建立健全各种制度上，逐步建立健全个人信用制度，改革用车制度，完善汽车消费信贷管理办法，减少汽车消费信贷的不利因素。
一改革公车制度，把对汽车的潜在需求变为现实需求，扩大汽车消费总体规模。
改革计划经济时代沿袭的领导配专车、职工坐班车、有事要公车的福利乘车制度，把私人消费度的概念提到公车改革的方案中来。
我国公务车目前也不合理地拥有一定程度的消费度，国家应推进公务车改革，使公务车的私人消费度尽可能趋于零，让本应由个人承担的公务车私人消费部分所耗费的费用分摊到私人头上。
改革以后，那些原本分摊在公车上的私人消费度的一部分可能转变为市场消费需求。
二建立健全个人信用制度，降低银行汽车消费信贷风险。
首先，建立覆盖全社会的公共信息网，为居民确定唯一的社会保障代码，建立个人信息档案，提高信息的经济价值，用立法的形式确定信息的发布、使用、保密范围，多层次综合开发利用。
与社会公共信息网的建设相配套，建立健全银行个人消费信贷中介服务机构，分散、减轻银行所承担的风险；
其次，在目前市场条件下所能够采取的切实可行的方法，即由汽车经销商、保险公司和银行联手，共同分担汽车信用消费的风险，扩大汽车信用消费的总体规模，实现共赢。
汽车制造商、经销商、商业银行、保险公司、交通管理部门要通力合作，把车辆保险及车主个人寿险引入汽车消费贷款，减少银行信
贷风险；
改变以非汽车物品为担保的方式，简化贷款程序，为拓展汽车消费信贷提供有力的支持；
再次，完善汽车消费信贷管理办法。
是重新界定汽车消费贷款对象
建议将原办法中法人汽车贷款和个人营运型车贷业务从汽车消费信贷中划出，将个人生产营运性车贷作为个人生产经营贷款管理；
二是细化贷款准入条件。
主要选择资信度较高、收入稳定、居所固定的国家公务员、垄断行业职员等，可采取住房抵押、第三方担保单位和个人、房车组合等方式；
三是从严控制跨区贷款。
购车人必须是贷款行所在地户口、有固定住所、有可靠的联系方式，严格限定在贷款行的管理半径内，不能跨区域放贷；
四是完善批量代扣程序。
尽快开发出具备实时代扣、灵活代扣和打印到期提醒预警清单等
功能的软件。
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重症肺炎的诊断标准及治疗
重症肺炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）,亦可发生于医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）。
在HAP中以重症监护病房（intensivecareunit,ICU）内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）和健康护理（医疗）相关性肺炎（healthcare-associatedpneumonia,HCAP更为常见。
免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。
重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。
重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。
临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。
在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。
本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即
广义上的肺间质）炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
简单地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。
CAP临床诊断依据包括:
①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;
伴或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和（或）湿性啰音。
④WBC＞10
99X10/L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。
关于重症肺炎尚未有公
认的定义。
在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现：
①意识障碍；
②呼吸频率＞30次/min③PaO25d、机械通气＞4d）和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。
美国胸科学会（ATS）2001年对重症肺炎的诊断标准：
主要诊断标准①需要机械通气；
②入院48h内肺部病变扩大＞50%;
《少尿（每日177卩mol/L（2mg/dl）。
次要标准：
①呼吸频率＞30次/min;
②
PaO2/FiO22007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的《社区获得性肺炎治
疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。
主要标准：
①需要创伤性
机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：
①呼吸频
率＞30次/min;
②氧合指数（PaO2/FiO2）20mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数v4X109/L）⑦血小板减少症（血小板计数v100X10gL）⑧体温降低（中心体温v36C）⑨低血
压需要液体复苏。
符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。
2005年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了《成人HAP,VAP,HCAP处理指南》。
指南中界定了HCAP的病人范围：
在90d内因急性感染曾住院＞2d;
居住在医疗护理机构；
最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有
感染伤口治疗；
住过一家医院或进行过透析治疗。
因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐
药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAF的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。
少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。
也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。
在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP
患者。
重症CAF的最常见的致病病原体有：
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。
呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。
病毒感染
和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。
充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。
脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。
多发性骨髓瘤、低丙种球
蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。
典型的肺炎链
球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。
而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。
典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。
肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。
肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。
在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。
呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡
率为64%。
胸部X线检查常见密度增高的实变影。
常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，
常伴发肺脓肿和脓胸。
MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确
诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白
杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。
肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%,但
其临床过程较为危重。
易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。
胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。
死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。
大多数研究显示肺炎支原
体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%,肺炎衣原体占
6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。
但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对
较轻，死亡率较低。
肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。
肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染,特别是肺炎链球菌。
老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重,有时可为致死性的。
肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。
军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。
军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。
病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。
肌痛常很明显,胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。
胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见,33%的病人有腹泻。
不少病人还有肺外症状,急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。
偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。
50%的病例有低钠血症,此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。
军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺
叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。
有时难以与ARDS区别。
胸腔积液相对较多。
此外，20%~40%
的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%,老年人和COPD病人常为高危人群。
流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史,起病可急可慢,急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。
COPD病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。
婴幼儿肺炎多较急重,临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀,有时发生呼吸衰竭。
听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。
胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变
影,很少有肺脓肿或脓胸形成。
⑹卡氏孢子虫肺炎（PCP）PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要
的肺炎，特别是HIV感染的病人。
PCP常常是诊断AIDS的依据。
PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。
病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对
进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。
PCP的试验室检查异常包括：
淋巴细胞减少，CD4淋巴
细胞减少,低氧血症,胸部X线片显示双侧间质浸润,有高度特征的“毛玻璃”样表现。
但30%的胸片可无明显异常。
PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。
此外,可以考虑侵入性检查,包括经
皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
1血培养一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。
采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。
成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。
血液置于无菌培
养瓶中送检。
24小时内采血标本3次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。
假阳性的结果,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。
但如果有菌血症高危因素存在时,初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。
因重症肺炎有菌血症
高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。
另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
2痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。
约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。
标本收集在无菌容器中。
痰量的要求，普通细菌〉1ml，真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。
标本要尽快送检，不得超过2小时。
延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。
在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。
镜检鳞状上皮〉10
个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。
多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。
痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。
与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。
在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。
痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：
合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。
革兰氏染色阴性和培养
阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
3痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点
是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；
涂
片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；
涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。
结核感染时抗酸染色阳性。
真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。
痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
4其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用
缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。
尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。
对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。
对军团菌的检
测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。
快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。
肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
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