病例分析.docx

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病例分析

病例1

男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月，半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐自服去痛片缓解。

一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。

为进一步明确诊治，转我院。

患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。

既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

查体：

T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。

腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign（-）,腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常。

辅助检查：

Hb89g/L,WBC5.6×109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。

B超：

肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断肝癌（原发性，肝细胞性）

1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降　　

2.乙型肝炎病史

3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升　

4.B超所见

进一步检查：

1.上消化道造影，钡灌肠检查　 　2.CT 　　3.必要时行肝穿刺活检

病例2

［病例摘要］女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。

半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L,网织红细胞7%。

睡眠、大便正常，体重无明显变化。

既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常。

查体：

T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。

化验：

H82g/L,RBC2.70×1012/L,网织红细胞7.5%,WBC3.8×109/L,分类：

中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L,尿蛋白（+），RBC3-8/高倍，尿胆红素（-），尿胆原阳性，尿隐血（-），尿Rous试验（-），大便常规（-），血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片（-）。

［分析］

（一）诊断

1.自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，继发性）　　2.系统性红斑狼疮（SLE）？

（二）诊断依据

1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性

2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：

低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变

（三）进一步检查

1.骨髓穿刺检查  　2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查

3.ANA谱及其他免疫抗体检查　　4.血清免疫球蛋白，补体C3、C4检查

5.肝肾功能、腹部B超

病例3

［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月

十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。

近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。

一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。

大便正常，睡眠差。

既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊

查体：

T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，　无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。

腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。

化验：

血Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白（+）,尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L

［分析］

一诊断

1.糖尿病2型：

白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病

2.高血压病I期（2级，中危组）

诊断依据

1.糖尿病2型及并发症：

①有典型糖尿病症状：

多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。

②空腹血糖≥7.0mmol/L。

③糖尿病史10年以上，有白内障。

④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。

⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）

2.2.高血压病I期（2级，中危组）：

血压高于正常，无脏器损害客观证据

（三）进一步检查

1.24小时尿糖、尿蛋白定量　　2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验

3.肝肾功能检查，血脂检查　　4.眼科检查　　5.B超和超声心动图

病例4

［病例摘要］男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天,32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。

入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。

发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。

既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。

查体：

T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+）,双下肢不肿。

化验：

血Hb132g/L,WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。

［分析］

（一）诊断慢性肾盂肾炎急性发作

诊断依据

1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。

本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素  　　2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）

3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型

三、进一步检查

1.   血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验

2.肾功能（BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?

2-MG）

3.泌尿系影像学检查（IVP），B超

病例5

［病例摘要］男性，4个月，反复发热伴呕吐13天

患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。

病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。

既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。

查体:

T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?

0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征（+），巴氏征（-）

化验：

血Hb：

112g/L,WBC：

29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：

150×109/L，大便常规（-），腰穿：

滴速62滴/分，血性微混浊，常规：

细胞总数：

5760×106/L,白细胞数：

360×106/L，多形核：

86%，生化：

糖：

2.5　mmol/L,蛋白：

1.3g/L，氯化物：

110mmol/L。

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断化脓性脑膜炎（肺炎球菌性可能性大）

（二）诊断依据

1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。

2.查体：

精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征（+）

3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高

三、进一步检查

1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验　　2.血培养、PPD、血生化

3.X线胸片　　4.脑CT注意硬膜下积脓

病例6

［病例摘要］男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周

3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。

近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。

于外院查尿蛋白（++），RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。

发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。

既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。

查体：

T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿

　化验：

血Hb140g/L,WBC：

7.7×109/L，plt：

210×109/L,尿蛋白（++），定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：

20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN：

8.5mmol/L,Scr：

140umol/L。

血IgG、IgM、IgA正常，C3：

0.5g/L,ASO：

800IU/L，乙肝两对半（-）

［分析］

诊断急性肾小球肾炎（链球菌感染后）

（三）诊断依据

1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg）

2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30/高倍），化验血有氮质血质，C3低

.3链球菌感染史和ASO高

进一步检查

1.腹部B超双肾大小　　2.ANA谱　　3.必要时肾活检

病例7

［病例摘要］男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊.患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力,食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。

1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。

既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

查体：

T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-）,心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。

化验：

血Hb126g/L,WBC5.2×109/L,N65%,L30%,M5%,plt200×109/L，网织红细胞1.0%,尿蛋白（-），尿胆红素（+），尿胆原（+），大便颜色加深，隐血（-）

［分析］

诊断黄疸原因待查：

急性黄疸型肝炎可能性大

诊断依据

1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸

2.