妊娠期糖尿病诊疗常规.docx
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妊娠期糖尿病诊疗常规
妊娠合并糖尿病诊疗常规
【概述】妊娠期间的糖尿病有两种情况：
一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又称糖尿病合并妊娠，占不足20%;另外一种为妊娠前糖代谢正常或潜在糖耐量减退，妊娠才出现或发现糖尿病又称妊娠期糖尿病（GDM），占80%以上。
我国发生率1-5%.
【入院医嘱】
长嘱
临嘱（病情较重时急查）
按妊娠期糖尿病常规护理
血常规+血型
急查！
I级护理/特级护理
尿常规+尿沉渣分析
急查！
糖尿病饮食
凝血四项
急查！
测胎心
Tid/Q6h/Q4h
肾功八项、离子八项
急查！
吸氧60分钟
Tid
肝功八项、心功五项、血脂四项
急查！
测Bp、P、R
Qd/Tid
微机测血糖
急！
产前检查
Qd/Qw
HIV
急查！
测三餐前30分钟、三餐前2小时及2
免疫八项、抗体筛查
2时微机血糖
糖化血红蛋白
眼科会诊
急！
心电图
急查！
胎监
脐血流
产科B超（胎儿、胎盘、羊水）
必要时：
必要时：
短效胰岛素6U、6U、
6U分别三餐前
短效胰岛素400UX1支
半小时皮下注射（自备）
中效胰岛素4U22时皮下注射（自备）
诺和灵中效胰岛素400UX1支
超声心动图（心脏彩超）
BUS（肝、胆、脾、胰+双肾、双侧输尿管、膀胱）
BUS（胎儿生物BPS评分）
大便常规
24小时尿蛋白定量
说明：
1、产前检查，》28周者，Qd,v28周者，Qw。
2、如为糖尿病合并妊娠建议查肝、胆、脾、胰、双肾、输尿管、膀胱B超及超声心动图。
3、糖化血红蛋白反映为1-2个月（8-10周）血糖控制情况，正常值应为6.5%以下（正常为4-6%），孕晚期只能反映过去2周的平均血糖水平了。
【监测】
1、血糖监测应每天进行，入院初期，血糖未达标准时，应行“大轮廓”血糖试验（三餐前30分钟、三餐后2小时及22时微机血糖，下同）。
血糖达标准后可改测“小轮廓”试验（即三餐
后2小时及22时血糖值，下同），如住院时间较长，且一直血糖稳定达标，可每天随机抽查一次餐后2小时血糖，但必须
每周至少测定一次“大轮廓”式样。
2、大于32周者，每周至少行2次电子胎心监护及每周1次的羊水指数和生物物理评分（BPS评分）试验。
大于28周，入
院后每周行至少一次胎心监护，如胎心监护有异常者酌情注意
复查，当天或第二天早上执行。
每周至少测三次尿酮（尿常规）
情况。
每周至沙复查一次B超，以了解胎儿及羊水等情况。
每
周复查一次血常规、凝血四项、肝功、生化、电解质情况，心
功和血脂酌情复查。
糖化血红蛋白应1-2个月（6周）复查一
次（正常值4-6%）。
【饮食、胰岛素使用原则】
1、饮食控制原则为：
少量、多餐。
每日分5-6餐，淀粉及碳水化合物相对减少，增加蛋白及脂肪类摄入，其中碳水化合物占50-5
5%，蛋白质25%，脂肪20-25%。
早餐占10%-20%，午餐占2
0%-30%，晚餐占30%，各种加餐占30%，特别应注意睡前加餐可减少夜间低血糖的发生。
控制3-5日后收住院测定24小时血糖
（血糖轮廓试验）和相应尿酮体（尿常规），严格饮食控制后出
现尿酮体阳性，应重新调整饮食。
2、胰岛素使用原则
（1）指征：
1经正规饮食控制后，空腹血糖〉5.1mmol/L，或餐后血糖》6.7
mmol/L，或经饮食控制后未能达到以下血糖控制标准。
血糖控制标准
时间
血糖（mmol/L）
血糖（mg/dl）
空腹
3.3-5.1
60-100
餐后2小时
4.4-6.7
80-120
夜间
4.4-6.7
80-120
2死胎、死产史或合并妊娠期高血压疾病。
3病情严重，严格控制饮食后出现尿酮体，只有应用胰岛素才能摄入足够食物者。
4出现内外科并发症（如感染）或因种种原因，使机体处于应激而使血糖升高者。
5糖尿病White分类A2-R级。
妊娠合并糖尿病White分类
White分类
起病年龄
（岁）
病程
血糖或系统合并症
妊娠期
糖尿病
（GDM）
A级
A1
经饮食控制后空腹v5.8mmol/L,
餐后v6.7mmol/L
A2
经饮食控制后空腹》5.8mmol/L,
餐后>6.7mmol/L
B级
20岁后
v10年
C级
10-19岁
10-19年
D级
10岁前
>20年
合并单纯视网膜病
F级
糖尿病肾病
R级
眼底有增生性视网膜病变或玻璃
体出血
H级
冠状动脉粥样硬化性心脏病
T级
有肾移植史
4、胰岛素使用治疗方案及选择
胰岛素制剂的特点
胰岛素种类
起效时间
（小时）
峰值（小时）
持续时间（小
时）
短效（RPH）普
通胰岛素
0.5-1
2-3
3-6
中效（NPH）低精蛋白胰岛素
2-4
7-8
10-12
大多数患者每日三餐前均需注射短效胰岛素以控制餐后血糖。
（1）基础胰岛素治疗：
指证为空腹血糖水平高，尤其是早餐前空
腹血糖水平高孕妇，方法为睡前皮下注射中效胰岛素（RPH）制
剂。
（2）餐前短效胰岛素治疗：
指证为空腹血糖水平正常，尤其是早餐前空腹血糖正常，而仅为餐后血糖升高的孕妇，方法为短效胰岛素三餐前30分钟注射，即R-R-R，分别控制三餐后血糖水平。
（3）四次胰岛素注射替代治疗方案：
即R-R-R-NPH，为胰岛素强化治疗方案中最普通的一中方案，方法为其三餐前皮下注射短
效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。
（4）五次胰岛素注射替代治疗方案：
即R-NPH-R-R-NPH，五次胰岛素注射是强化治疗模拟生理性胰岛素分泌模式的最理想方
案。
方法为两次NPH注射分别在8:
00左右及睡前22:
00左右。
其中早晨8:
00左右注射的NPH用以弥补前一日睡前注射的NPH
及当日午餐前注射的R都在当日晚餐前作用消失而导致的晚餐前基础胰岛素缺乏区。
适应症为妊娠期内胰岛素功能非常差，即血糖波动大的脆性糖尿病患者。
5、具体方法：
（1）一般两次NPH的量约占全日胰岛素替代治疗量的30%-50%
。
（2）余50%-70%的胰岛素用量由三餐前及合理分配，具体应根
据三餐用餐及餐后血糖适量调整。
①建议胰岛素用量及计算方法
孕周
胰岛素用量（U/kg）
6-18
0.6
18-26
0.7
26-36
0.8
36-40
0.9-1.0
2计算体内多余葡萄糖：
体内多余葡萄糖（mg）=（所得血
糖值mg-100）X10x标准体重（kg）X0.6，再按每2g葡萄糖需1U胰岛素计算，另：
1mmol/Lxi8=mg/dl，标准体重，若身高v165cm，标准体重（kg）=身高（cm）-105，身高>165cm,标准体重（kg）=身高（cm）-100。
3初始剂量为0.3-0.8U/kg.d,用总量的1/3作为试探量，宁
小勿大。
（3）预混胰岛素用法：
建议使用30%中效预混胰岛素（70R）,
用法：
2/3用量用于早餐前，1/3用于晚餐前，建议用于早中孕期，晚孕期不建议使用。
（4）每次调整后观察2-3天，判断疗效，每次调整剂量的幅度为
10-20%，即每次增减2-4U为宜。
（5）注射部位的选择：
1常用注射部位用：
上臂外侧、腹部（脐周与腰部）、大腿外侧、
臀部外上1/4（即肌注部位）。
2吸收速率，由快到慢：
腹部〉上臂〉大腿〉臀部。
3原则：
可按照选左右对称的部位轮流注射，多次同一部位注射
可造成皮下组织萎缩，药物吸收不良，注意轮换。
（6）药物影响：
升血糖的药物：
糖皮质激素（地塞米松类等）、沙丁胺醇（舒喘
灵）、利托君（羟苄羟麻黄碱，安宝），噻嗪类利尿剂如双氢克尿噻、袢利尿剂如呋塞米（速尿），以及硫酸普拉酮钠（普贝生）。
使用上述药物时，应密切监测血糖。
根据血糖升高的情况相应增
加胰岛素的使用剂量，停用上述药物后要相应减少胰岛素的剂量。
5、产程中及产后胰岛素的使用。
（1）控制血糖在4.4-6.7mmol/L（80-120mg/dL），每2小时
测定血糖。
小剂量短效胰岛素在产程中持续点滴应用
血糖（mmol/L）血糖（mg/d胰岛素量U/h点滴液体（125ml/h）
L）
V5.6
V100
0
5%葡糖糖盐水
>5.6
100-140
1.0
5%葡糖糖盐水
>7.8
140-180
1.5
牛理盐水
>10
180-220
2.0
牛理盐水
>12.2
>220
2.5
生理盐水
临嘱：
测血糖Q2hx次
必要时
0.9%氯化钠注射液
20ml
5%葡萄糖注射500mlivdrip
（4小时完）
或0.9%氯化钠注射液500ml
ivdrip（4小时完）
短效胰岛素20^/iv（1-5U/h）
（视血糖调速）
或（产后亦可使用）
5%葡糖糖注射液500ml
短效胰岛素针4U/ivdrip（4
小时完）
产后胰岛素用量减至原来的1/3-1/2或不用，产后常规应用
抗生素预防感染。
6、围手术期处理
基本与分娩相同，但因禁食，应在术前半小时测血糖1次，
手术时间超过2小时应加测血糖1次。
术前医嘱（临嘱）
拟时送手术室行剖宫产
术
术前备皮更衣备交叉配血停留尿管
Luminal0.1术前30分钟
肌注
抗生素带手术室出台后使用
林格氏注射液500ml静滴
术后医嘱（长嘱）
同其他常规医嘱
测三餐前半小时，三餐后2小时及22
时微机血糖
（临嘱）
5%葡糖糖注射液50少1
短效胰岛素针4U/
ivdrip（4小时完）
输葡糖糖液一半测微机血糖1次
输完葡糖糖液测微机血糖1次
术前30分钟测微机血糖1次
【糖尿病患者孕前咨询】
1、糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白（HbAIC），确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。
2、糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。
3、糖尿病肾病者，如果24h尿蛋白定量＜1g，肾功能正常者；或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。
4、准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。
HbAlc降至6.5%以下。
5、在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。
【分娩时机及方式】
1、分娩时机
（1）原则上最佳终止妊娠的时间为389-39周。
（2）无妊娠并发症的GDMA1级，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；
（3）应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDMA2级者，如果血糖控制良好，可孕37〜38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38-39周终止妊娠；
（4）有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；
（5）糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。
2、分娩方
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